Читайте также:

  1. IV. Примеры расчетов потребностей в сырье по индивидуальным и среднегодовым нормам.
  2. LZ-алгоритмы распаковки данных. Примеры
  3. Алгоритм формулировки проблемы исследования
  4. Билет№5:Методологические основы менеджмента. Ситуационный, системный и процессный подход к принятию управленческих решений (привести примеры).
  5. Вопрос 68. Филогенез опорно-двигательной системы. Онтофилогенетические пороки костной и мышечной систем. Примеры.
  6. Вопрос 70. Филогенез кровеносной системы хордовых животных. Онтофилогенетические пороки развития сердца и кровеносных сосудов. Примеры.
  7. Вопрос 71. Филогенез мочеполовой системы позвоночных. Эволюция нефрона и мочеполовых протоков. Примеры.
  8. Вопрос 72. Филогенез эндокринной и нервной систем хордовых животных. Онтофилогенетические пороки. Примеры.
  9. Генные болезни, механизмы их возникновения. Примеры.
  10. Генные мутации, их виды. Примеры.
  11. Для уточнения диагноза
  12. Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК IV.

3. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН

Дифференциальная диагностикапри стенокардии проводится со всеми состояниями,

которые могут вызвать появление болей в области сердца. Этот синдром получил название кардиалгии.

Прежде всего, необходимо дифференцировать стенокардию с острым инфарктом миокарда. Кроме того,

боли в области сердца могут быть обусловлены перикардитом, патологией позвоночника (остеохондроз),

пневмонией с сухим плевритом. Не следует забывать о возможности появления стенокардитических болей

у пациентов с аортальным пороком сердца.

Основной целью лечения ишемической болезни сердца можно считать увеличение

продолжительности жизни пациентов и повышение ее качества.

Этого можно добиться снижением темпов прогрессирования атеросклеротического поражения

коронарных артерии, предупреждением развития острых форм ИБС (инфаркт миокарда), переводом

больного в более низкий функциональный класс.

Для решения первой из задач, прежде всего, следует в максимальной степени снизить влияние

модифицируемых факторов риска. Необходимо отказаться от курения, нормализовать вес пациента.

Следует провести мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления. При наличии

сахарного диабета обязательным условием является полная компенсация нарушений углеводного обмена.

Поскольку стенокардия обусловлена атеросклеротическим_ поражением, гиполипидемическую

терапию следует считать единственным методом этиологического воздействия. К сожалению в

многоцентровых исследованиях не удалось доказать существенного влияния изолированной диетотерапии

при наличии клинически выраженного коронарного атеросклероза. Это объясняется тем, что даже самые

жесткие ограничение в характере питания позволяют снизить исходный уровень холестерина не более чем

на 10%. Поэтому, несмотря на всю важность диетических мероприятий, изолированно их можно

рекомендовать лишь лицам с факторами риска и незначительной гиперхолестеринемией. Основанное

требование диете это ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов. Большинству же

пациентов приходится прибегать к медикаментозным воздействиям.

В настоящее время доказана эффективность статинов в снижении уровня атерогенных

фракций липидов в крови и профилактике прогрессирования ИБС. Эти средства являются ингибиторами

ГМГ-КоА-редуктазы — ключевого фермента синтеза холестерина. В качестве примера можно при вести

такие препараты, как симвастатин (Вазилип, «KRKA»), который назначается в дозах 10-45 мг в сутки

однократно перед сном, правастатин 10-40 мг 1 раз в сутки. При наличии повышенного уровня

триглицеридов целесообразно назначение аторвастатина (Аторис, «KRKA») в дозе 10-20 мг 1 раз в сутки.

Прием статинов должен производиться пожизненно, так как примерно через месяц после отмены препарата

уровень холестерина возвращается к исходному.

Показанием для назначения статинов служат атерогенные изменения липидного состава

плазмы, о которых уже говорилось выше. Кроме того, их применение является обязательным для всех

больных с ишемической болезнью сердца, независимо от исходного содержания липопротеидов. До каких

же значений следует снижать уровень холестерина в крови? У здоровых лиц и пациентов с факторами

риска целевое значение общего ХС крови составляет

1,0 ммоль/л, а триглицеридов

тромбоза, им необходим постоянный прием антиагрегантов, основным из которых является

ацетилсалициловая кислота (аспирин). Его назначают в суточной дозе 160-325 мг на один прием.

Оптимальным следует считать использование специальных кардиологических форм, не оказывающих

выраженного раздражающего действия на желудок.

Непосредственное патогенетическое лечение стенокардии направлено на:

а) снижение потребности миокарда в кислороде;

б) увеличение кровотока в сердечной мышце.

Нитраты вызывают венозную вазодилатацию, что приводит к уменьшению венозного

возврата и соответственно к уменьшению преднагрузки. В основном их применяют для купирования

приступа — нитроглицерин сублингвально в виде таблеток (0,0005) или аэрозоля.

Для долговременного лечения стабильной стенокардии исполь-зуют_пролонгированные формы

нитратов. От постоянного применения препаратов нитроглицерина длительного действия сейчас

отказались из-за появления более эффективных медикаментов. К ним относят изосорбида динитрат.

назначаемый по 10-20 мг на прием в суточной дозе до 120 мг. Изосорбида мононитрат назначают в дозах

40-120 мг однократно. К сожалению проведенные в последнее время многоцентровые исследования

показали полное отсутствие влияния длительной терапии нитратами на основную конечную точку —

продолжительность жизни пациентов. Поэтому в настоящее время их используют только при болевой

форме стенокардии, когда с помощью других медикаментозных средств не удается добиться полного

β-Адреноблокатары, снижая частоту и силу сердечных сокращений, уменьшают потребность

миокарда в кислороде. Кроме того, они снижают активацию тромбоцитов в зоне поражения, что

предупреждает тромбообразование и снижает риск инфаркта миокарда. Наконец они реально увеличивают

продолжительность жизни больных при длительном применении. В основном используют селективные Pi-

блокаторы бетаксолол (Локрен, «Sanofi») 10-20 мг 1 раз в сутки, метопролол (Эгилок, «Egis») 50-100 мг 2-3

раза в сутки, метопролол-ретард (Эгилок-ретард, «Egis») 50-100 мг 1 раз в сутки, бисопролол 5-10 мг 1 раз в

сутки; а также неселективный Р-блока-тор карведилол (Кориол, «KRKA») в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки.

Лечение начинают с минимальных доз, а при хорошей переносимости ее постепенно повышают.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция), вызывая артериолярную

вазодилатацию, уменьшают постнагрузку. Кроме того, они предотвращают формирование атеросклероза.

Для длительного лечения показаны пролонгированные формы нифедипина (30-90 мг в сутки), амлодипин

(Кардилопин, «Egis», Тенокс, «KRKA») 5-10 мг 1 раз в сутки, фелодипин (5-10 мг 1 раз в сутки.

Ингибиторы АПФ получили свою доказательную базу в качестве средств лечения

стенокардии в конце XX века. Было показано, что прием периндоприла в суточной дозе 8 мг и рамиприла в

суточной дозе 10 мг снижает риск летальных осложнений у больных со стенокардией и нормальным

артериальным давлением на 24%. Хотя для других препаратов этой группы эффективность применения их

при стенокардии не доказана, ингибиторы АПФ служат препаратами выбора при сочетании стенокардии с

артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью.

В настоящее время предпринимаются попытки снизить потребление кислорода миокардом за

счет снижения частоты сердечных сокращений препаратами, не относящимися к классу β — блокаторов.

Успешные клинические испытания прошел препарат ивабрадин (Кораксан, «Servier»),

относящийся к ингибиторам If каналов синусового узла. Он показан пациентам со стабильной

стенокардией и синусовым ритмом при невозможности или противопоказаниях к применению Р-

блокаторов. Стандартная дозировка 7,5 мг дважды в день.

В последнее время определенную доказательную базу в терапии стенокардии получил

триметазидин (Предуктал MB, «Servier»). Он является селективный ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы

— ключевого фермента окисления жирных кислот. Действуя на уровне метаболических процессов в клетке

миокарда при ишемии, он переключает энергетический метаболизм клетки с р-окисления жирных кислот

на более рентабельный путь образования АТФ — окисление глюкозы, оказывая в конечном итоге

Читайте также:  Комбинированные препараты от гипертонии нового поколения список

цитопротективное действие. Триметазидин не относится к самостоятельным препаратам, применяемым для

лечения ИБС, однако может включаться в комплекс терапии. Особенно целесообразно его применение при

сопутствующем сахарном диабете. Обычная дозировка препарата 35 мг 2 раза в день.

Попытки оказать влияние на метаболизм миокарда у пациентов с ишемической болезнью

сердца в большинстве случаев оказались неэффективными. В многоцентровых исследованиях не показали

свою результативность витамины, антиоксиданты и ряд других препаратов. Поэтому в настоящее время

вопросы метаболической терапии не имеют однозначного толкования. Учитывая тот факт что, как правило,

лица с ИБС нуждаются в комбинированной терапии, назначение препаратов, не имеющих доказательной

базы, представляется нецелесообразным.

Итак, суммируя сказанное о фармакотерапии стенокардии, можно отметить, что каждому

больному необходимых подбор для постоянного приема препаратов следующих групп:

1. Гиполипидемическая терапия — статины.

2. Антиагреганты — аспирин.

3. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде.

3.2. Пролонгированные формы антагонистов кальция.

По индивидуальным показаниям следует назначать ингибиторы АПФ (особенно при сочетании

с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью), нитраты, предуктал.

Критериями эффективности фармакотерапии стенокардии в клинической практике следует

считать полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной

активности (стенокардия I ФК) и минимальные побочные явления. К сожалению, медикаментозными

методами этого удается добиться не у всех больных, поэтому встает вопрос о восстановлении

проходимости по стенозированным коронарным артериям иивазивными методами.

Аортокоронарное шунтирование целесообразно выполнять больным со стенозами основного

ствола левой венечной артерии и больным с дистальными стенозами трех основных венечных артерий.

Желательно, чтобы возраст больных был не более 70 лет, была выражена клиника ИБС, но без серьезных

сопутствующих заболеваний. Вместе с тем возраст и нарушение сократительной функции левого

желудочка не является абсолютным противопоказанием для оперативного лечения. Шунт накладывается

между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения. В качестве трансплантата используется

подкожная вена бедра, а также внутренняя грудная артерия.

Прогноз оперативного лечения достаточно благоприятный. В сосудистых центрах летальность

среди специально отобранных больных с нормальной функцией левого желудочка менее 1%, при

левожелудочковой дисфункции несколько больше. Возникновение окклюзии в течение года после

операции наблюдается у 10-20% больных с венозными шунтами, частота реокклюзий меньше, если в

качестве шунта используют внутреннюю грудную артерию. Исчезновение или существенное урежение

приступов стенокардии наблюдается у 85% больных. Это значительно улучшает качество жизни больного.

К сожалению не доказано влияние АКШ на продолжительность жизни и риск развития инфаркта миокарда.

Вместе с тем у большинства оперированных больных эти инфаркты не обширны и протекают более

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная ангиопластика)

один из методов механического восстановления коронарного кровообращения. ЧТКА целесообразно

проводить больным с клиникой ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и

коронарографически выявленными проксимальными стенозами одной, двух и даже трех основных

венечных артерий. Проведение ЧТК двух или трех коронарных артерий лишь незначительно увеличивает

риск процедуры по сравнению с ЧТКА одной артерии.

Однако эффективность изолированной баллонной ангиопластики невелика. У большинства

больных в течение года после операции развиваются рестенозы. Поэтому в настоящее время ЧТКА

совмещают с введением специального устройства — стента. Он представляет собой полый цилиндр из

металлической сетки, которую вставляют в коронарную артерию после ее баллонной ангиопластики. Стент

препятствует упругой отдаче артерии и прижимает отслоившуюся в месте бляшки интиму. В настоящее

время преимущество отдается стентам с антипролиферативным покрытием, которое препятствует развитию

Всем больным после проведения вмешательств на коронарных артериях показано назначение

антиагрегантов. Преимущество отдается селективному блокатору АДФ-рецепторов клопидогрелю, который

назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Одновременно больной получает аспирин в стандартной дозировке.

Срок лечения пациента составляет около двух месяцев, затем больной остается на одном аспирине.

Обязательным условием является назначение больным пожизненной гиполипидемической терапии

статинами. В ряде случаев остается необходимость применения β — блокаторов и антагонистов кальция.

Профилактикаишемической болезни сердца требует участия, как медицинской

общественности, так и активной социальной политики. Борьбу с факторами риска следует начинать еще до

появления клинических проявлений заболевания. Каждый человек, находящихся в возрастных границах

риска ИБС должен в обязательном порядке проходить обследование, направленное на выявление

нарушений липидного обмена, артериальной гипертонии и нарушений углеводного обмена. Необходима

активная профилактика здорового образа жизни, отказа от курения, рекомендации рационального питания.

Следует уделять достаточное внимание борьбе с ожирением. Существенное значение играет также

понимание пациентами с уже имеющимися факторами риска необходимости медикаментозных методов

устранения модифицируемых факторов, в частности повышенного уровня холестерина.

Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 2011 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

1. ИБС, стенокардия напряжения III ФК.

2. ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения.

3. ИБС, спонтанная стенокардия.

Клинические проявления стенокардии

Основа диагноза стенокардии – квалифицированный расспрос больного. Необходимо обратить внимание на:

Характер болевого синдрома. Приступ стенокардии характеризуется болью давящего, режущего, сжимающего характера. Часто ангинозный приступ воспринимают как тяжесть, сжатие, стеснение, тупая боль в груди.

Локализация и иррадиация боли. Наиболее типична загрудинная локализация. Реже боль может начинаться слева от грудины, в эпигастральной области, в области левой лопатки, левого плеча.

Интенсивность ангинозной боли заметно варьирует у разных больных.

Факторы, вызывающие приступ стенокардии. Физическая нагрузка является наиболее частым и очевидным фактором, вызывающим стенокардию напряжения. Психоэмоциональное напряжение. Воздействие холода. Приём пищи (особенно обильной).

Обстоятельства, облегчающие боль. Прекращение нагрузки очень часто ведёт к прекращению ангинозного приступа. Приступ стенокардии обычно облегчается приёмом нитроглицерина. Эффект нитроглицерина проявляется не ранее, чем через 1-3 мин.

Программа диагностического обследования

Несмотря на то, что для установления диагноза стенокардии часто бывает достаточно анамнестических данных, для подтверждения диагноза, оценки прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего лечения обычно необходимо проведение дополнительных исследований.

Функциональная диагностика стенокардии:

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ишемической болезни сердца, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, или патологический характер реполяризации миокарда. Кроме того, ЭКГ может продемонстрировать наличие других нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости;

амбулаторное электрокардиографическое (Холтеровское) мониторирование ЭКГ;

чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий;

стресс-эхокардиография (добутаминовый стресс-тест).

Обязательные параклинические исследования:

общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

показатели, отражающие активность воспалительного процесса: С-реактивный белок (СРБ), фибриноген;

ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды.

Вспомогательные методы обследования:

рентгенография органов грудной клетки: дилатация сердца;

радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке;

компьютерная томография – аневризма сердца, тромбы;

коронарная ангиография (занимает центральное место в ведении больных хронической стабильной стенокардией и является самым достоверным методом определения анатомической тяжести ишемической болезни сердца);

вентрикулография (контрастирование левого желудочка);

радионуклеидные методы исследования: определение перфузии миокарда (чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы).

Лечение больных стенокардией

Читайте также:  Электрическую систолу желудочков на экг отражают

Улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти для достижения этой цели должны быть предприняты попытки вызвать обратное развитие или остановить прогрессирование коронарного атеросклероза, а также предупредить возникновение осложнений, особенно тромбоза. При этом существенную роль играют изменения образа жизни и прием лекарственных препаратов, но можно также защитить миокард, если увеличить его перфузию с помощью инвазивных методов.

Сведение до минимума или устранение симптомов стенокардии в этом плане играют роль изменение образа жизни, прием лекарств и инвазивные вмешательства.

Общее ведение больных

Больных и их ближайшее окружение следует проинформировать о природе стенокардии, значении диагноза и видов лечения, которые могут быть рекомендованы. Больного можно успокоить тем, что в большинстве случаев течение стенокардии улучшается при помощи надлежащего лечения. Во всех случаях следует оценивать наличие факторов риска, особенно курения и уровней липидов в крови. Особое внимание необходимо уделять тем аспектам образа жизни, которые могут способствовать развитию данного состояния и влиять на прогноз заболевания. Отказ от курения.

Диета. Больных следует поощрять придерживаться "Средиземноморской" диеты, основой которой являются овощи, фрукты, рыба и домашняя птица. Степень выраженности необходимых изменений питания зависит от содержания общего холестерина (ЛПНП) в плазме крови и от других липидных нарушений. Тучным лицам следует соблюдать диету, снижающую массу тела. Употребление алкоголя в умеренных количествах может быть полезным, но злоупотребление им опасно, особенно для больных с гипертонией или сердечной недостаточностью.

Следует соответствующим образом лечить сопутствующие заболевания. Особое внимание следует уделять контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета. Оба состояния увеличивают риск прогрессирования коронарной болезни сердца, особенно если их плохо контролируют.

Физическая активность. Следует поощрять больных к физической активности в пределах своих возможностей, поскольку это может повысить толерантность к физической нагрузке, ослабить симптомы заболевания и оказать положительное влияние на массу тела, липиды крови, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Рекомендуя физическую нагрузку необходимо учитывать индивидуальную общую физическую подготовленность и тяжесть симптомов.

Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе поражения коронарных артерий спорна, нет сомнений, что психологические факторы важны в провоцировании приступов стенокардии.

Фармакологическое лечение стенокардии подразумевает как профилактику осложнений коронарного атеросклероза, так и уменьшение ее симптомов. В последние годы стало очевидным, что лекарства, видоизменяющие содержание липидов или снижающие риск тромбоза, существенно улучшают прогноз заболевания, сокращая частоту возникновения как инфаркта миокарда, так и смерти. В этом отношении эффективности нитратов и антагонистов кальция не продемонстрировано, но в крупных исследованиях было установлено, что по крайней мере у больных, перенесших инфаркт миокарда, β-блокаторы уменьшают смертность и частоту реинфарктов.

Антиангинальные препараты: выраженное ослабление симптомов стенокардии является результатом:

расширение коронарных артерий;

предотвращение спазма коронарных артерий;

расширение периферических вен;

уменьшения постнагрузки и коронарной дилатации

основным побочным действием нитратов является головная боль, которая может быть мучительной, но имеет тенденцию к уменьшению по мере продолжения приема препаратов. Другие побочные явления включают внезапное покраснение лица и шеи и обморок.

Существует три вида органических нитратов: 1) нитроглицерин; 2) изосорбида динитрат; 3) изосорбида 5-мононитрат.

нитроглицерин, применяется для купирования приступа стенокардии, эффект проявляется через 1-3 минуты;

ингаляционная форма нитроглицерина — нитроминт;

нитроглицерин для в/в введения (перлинганит – ампулы по 10 мл, содержащие 10 мг нитроглицерина;

Препараты нитроглицерина длительного действия:

сустак – таблетки по 2,6, 6,4 мг, нитро-мак – таблетки 2,5, 5 мг, нитрогранулонг – таблетки 6,4, 5,2, 6,5, 8 мг.

таблетки и капсулы изосорбида динитрата короткого действия: нитросорбид (10 мг), изокет, кардикет, изомак в таблетках или капсулах по 20 мг;

таблетки и капсулы изосорбида динитрата пролонгированного действия: кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), изокет-ретард (20, 40, 60 мг).

мономак — таблетки по 20, 40 мг, оликард-ретард – капсулы по 40,50,60 мг, эфокс – таблетки по 60мг.

уменьшают частоту сердечных сокращений;

снижают сократимость миокарда;

уменьшают потребность миокарда в кислороде и таким образом тяжесть ишемии;

-блокаторы, назначаемые в соответствующих дозах, помогают предотвратить ангинозные приступы;

блокаторы показаны при отсутствии противопоказаний большинству больных, имеющих стенокардию;

особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция вызывают:

расширение коронарных и периферических сосудов;

расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение постнагрузки;

снижают потребность миокарда в кислороде;

бензотиазепиноподобные антагонисты кальция: верапамил замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и оказывает значительное отрицательное инотропное действие, а также вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению коронарного кровотока и к снижению постнагрузки.

дигидропиридины: нифедипин, амлодипин, также вызывают расслабление гладких мышц, но не оказывают влияния на ткань водителя ритма сердца, что может привести к рефлекторному повышению частоты сердечных сокращений. Назначение антагонистов кальция следует обсуждать, когда -блокаторы противопоказаны или не эффективны. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

Молсидомин (сиднофарм, корватон) относится к классу сиднониминов, которые сходны по своему действию с нитроглицерином. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает сходной с нитратами активностью. Он расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и, по-видимому, не вызывает толерантности при хроническом применении.

Гиполипидемические препараты – симвастатин, аторвастатин, ловастатин cущественно снижают риск возникновения инфаркта миокарда, наступления смерти и уменьшает потребность в операции.

Ацетилсалициловая кислота (75 – 125 мг ежедневно) оказывает антитромботическое действие за счет ингибирования циклооксигеназы и синтеза тромбоксана А2 тромбоцитов. У больных нестабильной стенокардией на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой улучшается как краткосрочный, так и отдаленный прогноз за счет снижения частоты развития фатального и нефатального ИМ. Благоприятное действие у больных после перенесенного ИМ.

Метаболические (цитопротективные) препараты повышают эффективность утилизации кислорода миокардом. Триметазидин. Применяется как при монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств, уменьшая количество приступов стенокардии.

Инфаркт миокарда – очаг некроза миокарда, формирующийся вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока и сопровождающийся развитием характерной клинической картины, ЭКГ-измнений и динамикой концентрации маркёров некроза миокарда в крови.

Эпидемиология: ИМ значительно чаще встречается в индустриально развитых странах. Отмечается увеличение заболеваемости с возрастом. Мужчины болею чаще, чем женщины, особенно в молодом и среднем возрасте. Что связано с более поздним развитием атеросклероза у женщин. Мужчины и женщины старше 70 лет заболевают одинаково часто.

Наиболее частая причина развития инфаркта миокарда — тромбоз венечных артерий, развившийся на фоне атеросклеротических изменений. Реже причиной ИМ могут быть:

спазм венечной артерии;

эмболизация (вегетации, тромбы пристеночные, части опухоли);

тромбоз (артерииты, травма сердца, амилоидоз);

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

  • Расспроса и сбора анамнеза;
  • Физикального исследования;
  • Инструментальных исследований;
  • Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

  • Поставить диагноз и определить форму ИБС;
  • Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;
  • Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

  • Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
  • Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
  • Систолическая функция левого желудочка;
  • Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.
Читайте также:  Алкогольная кардиомиопатия клинические рекомендации

2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)

1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

Примечания:

Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».

2.4. Примеры формулировки диагноза

  1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
  2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
  3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
  4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00—I99) КЛАСС IX.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25)
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I25
Хроническая
ишемическая
болезнь сердца
I25.0 Атеросклеротическая сердечно-
сосудистая болезнь, так описанная
I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт
миокарда
I25.3 Аневризма сердца
I25.4 Аневризма коронарной артерии
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8 Другие формы ишемической
болезни сердца
I25.9 Хроническая ишемическая болезнь
сердца, неуточненная
(I00—I99) КЛАСС IX.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25)
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I20 Стенокардия
[грудная жаба]
I20.0 Нестабильная стенокардия
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8 Другие формы стенокардии
I20.9 Стенокардия неуточненная

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.

2.5. Формы хронической ИБС

2.5.1. Стенокардия напряжения;

Симптомы

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

  1. боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
  2. Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
  3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

  1. Боли локализуются справа и слева от грудины;
  2. Боли носят локальный, «точечный» характер;
  3. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
  4. Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
  5. Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
  6. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»

ФК I ФК II ФК III ФК IV
«Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1—2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов Приступы стенкардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на КАГ и последующую реваскуляризацию миокарда, — поскольку говорит о тяжелом поражении коронарных артерий.

2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий

Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.

2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).

2.6.6. Эхокардиографическое исследование

Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.

2.6.7. Лабораторные исследования

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Липидный спектр крови

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, — ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия — также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Adblock
detector