Хроническая фибрилляция предсердий (ФП) – это предсердная фибрилляция, продолжающаяся более 48 часов. Такой временной показатель выбран на основании мнения, что через 48 ч вероятность формирования предсердных тромбов значительно возрастает, что требует терапии антикоагулянтами в течение 4 недель. Кроме того, следует учитывать быстрое нарастание декомпенсации сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцательной аритмии.

Острая форма ФП – впервые возникшая ФП длительностью до суток.

Хроническая ФП – рецидивирующие и/или затяжные эпизоды аритмии. К хроническим формам относятся:

Пароксизмальная (самокупирующаяся) ФП — отмечают повторные пароксизмы длительностью не более 7 дней (обычно 4,5 см, аневризма левого желудочка).

Хроническая сердечная недостаточность III стадии.

Возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 75 лет у больных ИБС.

Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции.

Малый срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца (менее 6 мес.).

Активность ревматического процесса II-IIIстепени.

Артериальная гипертония III степени.

Сопутствующий тиреотоксикоз (неустранённый).

10.Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы ФП перед её настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсии.

11. Ожирение 3 степени.

12. Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого предсердия. Волны ff при этом едва различимы. Сохранить синусовый ритм крайне трудно.

13. Предшествующий появлению данного эпизода ФП синдром слабости синусового узла (ССУ) с выраженными клиническими проявлениями.

14. Брадикардитическая форма ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых больных, не принимавших дигиталис, верапамил или β-адреноблокаторы. У многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия, как проявление синдрома ССУ. ФП здесь предпочтительно сохранить, так как она в этом случае является как бы «самоизлечением» больного.

Без антиаритмической терапии более чем у 80% больных аритмия рецидивирует в течение 1 года после кардиоверсии. Даже при использовании антиаритмических средств рецидивы аритмии отмечаются примерно в 50% случаев.

Восстановление синусового ритма при хронической форме ФП осуществляется с помощью следующих методов:

С помощью медикаментозных средств: основные препараты — амиодарон, хинидин (часто в сочетании с верапамилом), новокаинамид, флекаинид, соталол. Эффективность реально не превышает 40-50%.

Электрическая кардиоверсия (нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ, гарантирующее непопадание электрического стимула на уязвимый период). Эффективность до 90% при длительности ФП до двух лет и 50% — более 5 лет.

Большую проблему при восстановлении синусового ритма (спонтанного, фармакологического или в результате электрической кардиоверсии) представляют «нормализационные» тромбоэмболии (чаще из левого предсердия в большой круг кровообращения), которые встречаются в 1-5% случаев сразу же или в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма (обычно на 2-4 день).

Подготовка к ЭИТ (или медикаментозной терапии) с целью восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии:

1. Непрямые антикоагулянты (варфарин) 3 недели до и 4 недели после медикаментозной или электрической кардиоверсии под контролем МНО (международное нормализованное отношение) – 2,0-3,0 (у лиц >60 лет –2,0).

Антитромботическую терапию следует проводить под контролем чреспищеводной эхокардиографии до восстановления предсердной сократимости.

Фармакологический контроль частоты сердечных сокращений.

При наличии противопоказаний для восстановления синусового ритма перед врачом стоит задача контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), то есть перевод тахисистолической формы в нормосистолическую форму ФП. Обычно рекомендуется поддерживать ЧСС в диапазоне от 60 до 80 в минуту в покое и от 90 до 115 в минуту при умеренной физической нагрузке. Фармакологический контроль ЧСС при тахисистолической форме ФП достигается главным образом посредством замедления атриовентрикулярного (АВ) проведения с помощью препаратов β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).

Читайте также:  Как проверить наличие раковых клеток в организме

Назначение β-адреноблокаторов (пропранолола, атенолола, надолола, метопролола) особенно эффективно при высоком симпатическом тонусе. Наиболее высокий эффект выявлен у надолола и атенолола. Атенолол при ФП обеспечивает лучший контроль за ЧСС при физической нагрузке, чем дигоксин. Однако отмечено у 30% больных снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН). Для избежания снижения ТФН у больных с ФП методика назначения β-адреноблокаторов должна быть как и при сердечной недостаточности – с низких доз с последующим титрованием доз (атенолол, метопролол – после стабилизации состояния больного при сердечной недостаточности с дозы 12,5 мг/сут., с увеличением на 12,5 мг 1 раз в 2 (4) недели до дозы 100-200 мг/сут.).

Препарат давно показал свою эффективность в качестве средства контроля за ЧСС, особенно при наличии сердечной недостаточности. Однако при физической нагрузке адекватного урежения ЧСС не происходит.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция

Верапамил и дилтиазем наиболее часто применяют для контроля ЧСС (в покое и при нагрузке) при хронической ФП. Однако их нельзя использовать при систолической дисфункции левого желудочка.

Другие антиаритмические препараты

Высоко эффективен амиодарон, который рассматривается как препарат резерва при неэффективности предыдущей терапии, ввиду высокой частоты побочных действий при длительной терапии.

Эффект пропафенона недостаточно предсказуем – при замедлении предсердного ритма возможно ускорение АВ проведения, поэтому рекомендуют комбинацию пропафенона с другими препаратами.

Комбинированная терапия антиаритмиками

Комбинация дигоксина с пиндололом (или атенололом) лучше контролирует ЧСС при физической нагрузке, чем с верапамилом или дилтиаземом.

Нефармакологический контроль ЧСС

1. Аблация АВ узла и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) показана при отсутствии эффекта при фармакологическом контроле за ЧСС с нарастанием систолической дисфункции левого желудочка. Применяют либо двухкамерную стимуляцию (DDD) с возможностью частотной адаптации сердечного ритма к условиям физической нагрузки (DDDR), либо однокамерную желудочковую стимуляцию с частотной адаптацией (VVIR). Возможные осложнения – сердечная недостаточность, тромбоэмболии.

2. Модификация АВ соединения радиочастотным током с разрушением заднего предсердного входа в АВ узел и уменьшением ЧСС. Недостатки: возможность индукции полной АВ блокады, нарастание ЧСС в течение 6 месяцев. Метод показан небольшой группе больных ФП с очень высокой ЧСС.

При хронической ФП для непрерывной профилактики тромбоэмболий применяют монотерапию варфарином (непрямой антикоагулянт), аспирином, или их комбинацией. В 5 контролируемых исследованиях показано относительное снижение риска развития инсультов при приёме варфарина на 68%-66%, а при приёме аспирина – на 14% (EAFT). Терапию варфарином проводят под контролем МНО с уровнем не менее 2,0 (2,5-3,0; у пожилых >60 лет – 2,0).

Показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе:

• Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики.

• Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48 ч и устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония

• Для устранения мерцательной аритмии можно использовать антиарит­мик III класса амиодарон. Однако, учитывая особенности его фармакодинамики, амиодарон не может быть рекомендован для быстрого восстановления синусового ритма, потому что начало антиаритмичес­кого действия (даже при использовании внутривенных «нагрузочных» доз) развивается через 8—12 ч. При решении проводить медикаментоз­ную кардиоверсию амиодароном следует иметь в виду последующую госпитализацию пациента с продолжением инфузии препарата в стаци­онаре. Амиодарон (более чем в 50% однократное введение без эффек­та) — внутривенная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин. Амиодарон несовместим в растворе с другими ЛС. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикар­дии. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотокси­коз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

Читайте также:  Дикротическая выемка маточной артерии при беременности

• Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести в/в гепарин натрия 5000 ME. Основные противопоказания: гиперчувс­твительность к гепарину, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, заболевания с повышенной кровоточивостью (гемофи­лия, тромбоцитопения и др.), тяжёлая артериальная гипертензия, ге­моррагический инсульт, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, беременность.

Дата добавления: 2015-09-28 ; просмотров: 574 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – это нарушение ритма сердца, проявляющееся частым хаотичным сокращением отдельных участков сердечной мышцы, образующей стенки предсердий, и нерегулярным сердечным ритмом.

В предыдущей статье мы рассказывали о причинах и симптомах заболевания, а теперь поговорим о методах лечения мерцательной аритмии.

Направления лечения

Лечение мерцательной аритмии (МА) включает два направления:

  • терапия непосредственно нарушения ритма;
  • профилактика осложнений, вызванных тромбоэмболиями.

Лечение аритмии может осуществляться двумя способами:

  • восстановление и сохранение синусового ритма;
  • контроль за желудочковым ритмом при сохранении нерегулярного ритма.

Восстановление синусового ритма

Восстановление регулярного синусового ритма, или кардиоверсия, обычно проводится в плановом порядке при персистирующей (то есть почти постоянной) МА. В некоторых случаях кардиоверсию необходимо выполнить срочно. Необходимость в этом возникает при острой сердечной недостаточности или артериальной гипотензии у больных с ишемической болезнью сердца. При восстановлении синусового ритма требуется обратить особое внимание на профилактику тромбоэмболических осложнений. Восстановить синусовый ритм можно двумя способами: с помощью лекарств (фармакологическая кардиоверсия) и с применением электрического разряда.

Фармакологическая кардиоверсия

Восстановление ритма с помощью лекарств проще технически, но менее эффективно. В некоторых случаях оно проводится даже в домашних условиях. Главным недостатком такого способа считается потенциальная токсичность антиаритмических препаратов.

Восстановление синусового ритма наиболее эффективно при его проведении в первую неделю после начала приступа аритмии, особенно первого в жизни. При персистирующей аритмии эффективность лекарственного восстановления ритма существенно снижается.

С целью медикаментозного восстановления синусового ритма при МА в России чаще всего назначаются амиодарон, пропафенон, новокаинамид. Также могут использоваться дофетилид, флекаинид, ибутилид, хинидин. Менее эффективными считаются прокаинамид, дигоксин, соталол.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия – это нанесение электрического импульса (разряда), совпадающее по времени (синхронизированное) с электрической активностью сердца. Она выполняется под кратковременной общей анестезией.

Обычно через электроды, наложенные на поверхность грудной клетки, наносят несколько разрядов с повышающейся мощностью и интервалом между ними не менее 1 минуты.

Существует метод, при котором разряд наносится через катетер, введенный через вену в правое предсердие. При этом пациент не нуждается в наркозе. Особенно такой метод показан при наличии искусственного водителя ритма сердца.

Опасными осложнениями электрической кардиоверсии являются тромбоэмболические осложнения и нарушения ритма сердца.

Читайте также:  Измерение холестерина в домашних условиях приборы купить

Поддержание синусового ритма

Сохранение восстановленного синусового ритма значимо для прогноза заболевания. С этой целью применяют антиаритмические лекарственные препараты: амиодарон, дизопирамид, дофетилид, флекаинид, новокаинамид, пропафенон, хинидин, соталол. В России иногда применяются аллапинин и этацизин. При лекарственном лечении необходимо учитывать вероятность развития тяжелых осложнений, в том числе желудочковой тахикардии, диспепсии, поражения кожи и других.

Поддерживающая терапия помогает уменьшить выраженность симптомов тахикардии, а также предотвращает развитие дистрофии миокарда, вызванной аритмией.
У большинства больных даже на фоне постоянного приема лекарств рано или поздно МА рецидивирует. Особенно это характерно для женщин с органическим заболеванием сердца.

Одновременно необходимо лечить болезнь сердца, вызвавшую МА. При лечении антиаритмическими препаратами необходимо периодически контролировать уровень калия и магния в крови, а также функцию почек.

Выбор препарата для длительной терапии, направленной на профилактику приступов МА, основан на длительности аритмии, характере основного заболевания сердца, ожидаемом аритмогенном эффекте. Назначить лечение должен кардиолог.

Нефармакологические методы лечения

Частым методом нелекарственного лечения этой аритмии является катетерная аблация, представляющая собой разрушение электрически активной ткани в предсердиях. Она проводится с помощью специального катетера, который вводится через вену в полости сердца. После такой операции риск рецидива аритмии в течение года составляет до 50%.

Широко распространено выполнение другой операции: разрушение атриовентрикулярного соединения, через которое импульсы от предсердий хаотически возбуждают желудочки. Одновременно производится установка двухкамерного электрокардиостимулятора, что позволяет имитировать физиологическую работу сердца и контролировать частоту желудочковых сокращений у больных с МА.

Контроль частоты сокращений желудочков

При МА необходимо контролировать частоту сокращений желудочков (ЧСЖ) таким образом, чтобы в покое она не превышала 60 – 80 ударов в минуту, а при нагрузке – не более 115 ударов в минуту.
С этой целью назначают дигоксин, дилтиазем, метопролол, верапамил или амиодарон. При их неэффективности рассматриваются показания для установки искусственного водителя ритма.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Инсульт – довольно частое осложнение МА. Для его профилактики необходимо прежде всего провести эхокардиографическое исследование с определением функции левого желудочка, состояния клапанов, наличия тромбов в левом предсердии и его ушке.
В зависимости от риска развития тромбозов пациентам назначается аспирин или пероральные антикоагулянты (варфарин). Аспирин применяется при более низком риске у больных младше 60 лет, без органического поражения сердца и без факторов риска, к которым относятся сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка и артериальная гипертензия. Во всех остальных случаях назначаются антикоагулянты.
Постоянное лечение антикоагулянтами должно проводиться под контролем особого показателя, определяющего риск тромбозов и кровоточивости, так называемого международного нормализованного отношения (МНО). Его целевой уровень не должен быть ниже 2,0. В начале терапии МНО определяют еженедельно, при стабилизации состояния пациента – ежемесячно.

Лечение народными средствами

Вылечить мерцательную аритмию только средствами народной медицины невозможно. Однако их разумное применение позволит улучшить состояние сердечной мышцы, нормализовать содержание электролитов в крови.

Помогает при этой болезни водный настой семян укропа и спиртовая настойка травы тысячелистника.
Очень популярен при болезнях сердца, в том числе и при фибрилляции предсердий следующий рецепт: взять поровну меда, кураги, изюма, очищенных грецких орехов и лимонов с кожурой, измельчить, смешать, принимать по одной столовой ложке натощак.

Врач из клиники Израиля рассказывает о новых методах лечения мерцательной аритмии:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Adblock
detector