Видя бесперспективность при оказании реанимационной помощи больному

К терминальному состоянию могут привести травмы, отравле­ния, инфекции, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыха­тельной, нервной и других систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких органов. В конечном итоге оно про­является критическими расстройствами дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.

Терминальное состояние — переходный период между жизнью и смертью. В этот период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

Данные об эффективности реанимационных мероприятий и вы­живаемости больных в терминальном состоянии весьма разняться. Например, выживаемость после внезапной остановки сердца варьи­рует в широких пределах в зависимости от многих факторов (связана с заболеванием сердца или нет, в присутствии свидетелей или нет, в медицинском учреждении или нет и т. д.). Исходы реанима­ции при остановке сердца представляют собой результат сложного взаимодействия так называемых «немодифицированных» (возраст, болезнь) и «программируемых» факторов (например, интервал вре­мени от начала реанимационных мероприятий). Первичные реани­мационные мероприятия должны быть достаточны для продления жизни в ожидании прибытия обученных специалистов, имеющих соответствующее оборудование.

Исходя из высокой летальности от травм и при различных не­отложных состояниях, на догоспитальном этапе необходимо обеспе­чить обучение не только медицинских работников, но и как можно большего количества активного населения единому современному протоколу сердечно-легочной реанимации.

4. Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следую­щими нормативными документами:

«Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных меро­приятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

«Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистри­рован Министерством юстиции Российской Федерации 17 янва­ря 2002 г. № 3170).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;

при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых за­болеваний или неизлечимых последствий острой травмы, не­совместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

— если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодатель­ства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направ­ленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после по­явления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдаю­щиеся никаким медицинским воздействиям;

если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяс­нилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была по­казана, ее прекращают).

Реаниматоры — «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

до появления признаков жизни;

до прибытия квалифицированного или специализированно­го медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);

истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (ЗильберА. П., 1995 г.).

Урок 13
Экстренная реанимационная помощь

Учебные вопросы

1. Понятие о клинической смерти и реанимации.

2. Определение признаков жизни и смерти.

3. Правила и техника проведения прекардиального удара, непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

4. Первая медицинская помощь при остановке сердца.

Цель.

По окончании изучения темы учащиеся должны овладеть навыками в приемах проведения непрямого массажа сердца, искусственной вентиляции легких и оказания первой медицинской помощи при остановке сердца.

1. Что понимается под реанимацией?

2. Что может быть использовано в качестве ровной твердой поверхности для размещения пострадавшего при проведении реанимационных мероприятий?

3. В чем заключается смысл прекардиального удара?

4. В какую точку наносится прекардиальный удар?

5. Что делать после нанесения прекардиального удара, если работа сердца не восстановилась?

6. В какой точке должны располагаться ладони оказывающего помощь при проведении непрямого массажа сердца?

7. С какой частотой необходимо надавливать на грудную клетку при проведении непрямого массажа сердца?

8. В каких случаях проводится искусственная вентиляция легких?

9. Каким образом обеспечить проходимость верхних дыхательных путей пострадавшего?

10. Как правильно сделать выдох в легкие пострадавшего?

11. Что необходимо сделать, если при совершении выдоха воздух в легкие пострадавшего не поступает?

12. Назовите причины остановки сердца.

13. Как правильно определяется пульс на сонной артерии?

14. Какие действия выполняются при проведении реанимационных мероприятий пострадавшему при остановке сердца?

Клиническая смерть

Клиническая смерть — своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, начинается с момента прекращения деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая (в контексте этой статьи я уравниваю понятия социальной и биологической смерти ввиду необратимости процессов, происшедших в организме). Таким образом, главной динамической характеристикой клинической смерти является возможная обратимость этого состояния.

Во время клинической смерти дыхание, кровообращение и рефлексы отсутствуют, однако клеточный обмен веществ продолжается анаэробным путем. Постепенно запасы энергетиков в мозге истощаются, и нервная ткань умирает.

2. Наступлению клинической смерти предшествует предагональное состояние (постепенное снижение кровяного давления, угнетение дыхания, сознания и электрической активности мозга, тахикардия, сменяемая брадикардией и др.). Наша задача — способствовать тому, чтобы клиническая смерть не перешла в биологическую, когда все жизненные процессы необратимо прекращаются.

Так жив или мертв пострадавший, больной? Этот вопрос весьма важен при тяжелых травмах, утоплениях, обморожениях, когда человек не подает никаких признаков жизни. Обнаружив хотя бы минимальные признаки жизни, необходимо немедленно приступить к оживлению пострадавшего.

Клиническая смерть наступает, например, при падении с дерева, обрыва, при транспортных авариях, обвалах, утоплениях, когда человек погружается в глубокое бессознательное состояние. Чаще это наблюдается при травмах черепа, при сдавлении грудной клетки или области живота, при выраженной сосудистой недостаточности (инфаркте миокарда, комах различного происхождения). Пострадавший лежит без движения, иногда не подавая никаких признаков жизни. Попробуем отличить жизнь от смерти.

Необходимо прежде всего определить, есть ли сердцебиение — рукой или ухом. Прикладываем ухо ниже соска, и если прослушиваются даже редкие и глухие тоны сердца, это первый признак того, что человек жив. Следует проверить и пульс, прежде всего на шее, где проходит самая крупная артерия — сонная, или же на внутренней части предплечья.

Необходимо убедиться, дышит ли пострадавший. На это указывают движения грудной клетки, увлажнение зеркала, приложенного к носу пострадавшего, или по движению ватки, поднесенной к ноздрям.

Обратите внимание на состояние глаз. Если осветить их фонариком, зрачки сузятся; то же произойдет, если открытый глаз пострадавшего заслонить рукой, а затем руку быстро отвести в сторону. Но помните: при глубокой потере сознания реакции на свет может и не быть.

Если хотя бы по одному из вышеуказанных признаков вы отметите положительный результат, это значит, что немедленно оказанная помощь еще может принести успех. В этом случае следует предпринять энергичные действия по оживлению, о чем мы подробно скажем при описании характера того или иного поражения или болезни.

Если наши усилия по оживлению человека окажутся тщетными и мы убедимся, что он умер, не следует тратить время — лучше быстро перейти к следующему пострадавшему.

Какие же признаки свидетельствуют о том, что человек мертв? Смерть наступает при прекращении работы сердца и остановке дыхания. Организму не хватает кислорода, недостаток которого и обусловливает отмирание мозговых клеток. Вот почему при проведении реанимационных мероприятий основное внимание необходимо сосредоточить на деятельности сердца и легких с тем, чтобы заставить их работать, то есть снабжать мозг кислородом. Только это может вывести человека из состояния клинической смерти.

Устанавливая, жив или мертв пострадавший, исходят из проявлений клинической и биологической смерти, из так называемых сомнительных и явных трупных признаков.

Сомнительные признаки смерти. Пострадавший не дышит, биения сердца не определяются, нет реакции на укол иглой, зрачки не реагируют на яркий свет. Пока нет полной уверенности, что пострадавший умер, мы обязаны предпринять все усилия по его оживлению.

Явные признаки смерти. Это признаки трупного окоченения. Один из первых и главных признаков — помутнение роговицы и ее высыхание. При сдавливании глаза с боков пальцами зрачок суживается и напоминает кошачий глаз.

Трупное окоченение начинается с головы через 2—4 часа после смерти. Охлаждение тела происходит постепенно: появляются трупные синеватые пятна, возникающие из-за стекания крови в расположенные ниже части тела. У трупа, лежащего на спине, трупные пятна наблюдаются на пояснице, ягодицах и на лопатке. При положении на животе пятна появляются на лице, груди и на соответствующих частях конечностей.

Если вы видите все это, вам уже незачем что-либо предпринимать; вы должны только поставить визвестность соответствующие органы власти.

Прекардиальный удар

Прекардиальный удар эффективен только в первые 1-2 минуты после остановки сердца.

Самых энергичных читателей предупреждаю: проводить тренировки по нанесению прекардиального удара, а также проведению непрямого массажа сердца на живых людях нельзя. Вы можете вызвать у них остановку сердца.

Как правильно нанести прекардиальный удар:

— Проверить пульс;
— Освободить грудную клетку от одежды. Чтобы не терять время, свитера, майки, блузки и бюстгальтеры у женщин не снимают, а сдвигают к шее. Галстук у мужчины следует снять. Ремни на брюках, юбках следует расстегнуть. Также надо убедиться, что в месте удара нет медальонов, крестиков или других подобных предметов.
— Грудная клетка и мечевидный отросток. Надо обязательно прикрыть двумя пальцами мечевидный отросток, чтобы уберечь его от удара. Он легко отламывается от грудной кости и может травмировать печень. Смотрите картинку.

— Нанести удар. Удар наносится ребром сжатой в кулак ладони немного выше прикрытого пальцами мечевидного отростка. Выглядит это так: двумя пальцами одной руки вы прикрываете мечевидный отросток, а кулаком другой руки наносите удар. При этом локоть руки, которой наносится удар, направлен вдоль тела пострадавшего. Если проводить аналогию, то удар по грудине похож на удар по столу, про который говорят: «Грохнул по столу кулаком». Не забывайте, что цель удара – не проломить грудную клетку, а сотрясти её. И ещё одна особенность – детям до семи лет такие удары наносить нельзя.
— После удара проверьте пульс на сонной артерии. Если пульс не появился, значит, оживление не произошло и надо начинать легочно-сердечную реанимацию, которая состоит из непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

Непрямой массаж сердца

Для чего нужен непрямой массаж сердца?

Его смысл заключается в том, что при каждом надавливании на грудную клетку из сердца в артерии выдавливается кровь. А когда давление прекращается, сердце снова заполняется кровью, но на этот раз из вен. То есть каждое надавливание заменяет сердечное сокращение. И при правильном проведении массажа (60 надавливаний в минуту) обеспечивается 30-40% нормального кровообращения, что может поддерживать в пострадавшем жизнь в течение нескольких часов. Для проведения непрямого массажа сердца следует соблюдать следующие правила:

— Непрямой массаж можно проводить только на твердой ровной поверхности
— Встать на колени рядом с пострадавшим.
— Надавливать на грудину можно только в точке прекардиального удара
— Правильное расположение ладоней при проведении непрямого массажа сердца. Ладони одна на другой расположить по средней линии грудины. При этом большой палец одной руки должен быть направлен на подбородок пострадавшего, а большой палец другой руки — на его живот. Детям непрямой массаж сердца делают одной рукой, а новорожденному двумя пальцами.

Давить на грудину надо только прямыми руками. Если пытаться делать это согнутыми руками, то надолго вас не хватит, ведь непрямой массаж согнутыми руками будет напоминать упражнение «отжимание от пола». Подумайте сами, сколько раз вы сможете отжаться, а ведь реанимация будет продолжаться не одну минуту и количество «отжиманий» превысит все мыслимые пределы. Поэтому только прямые руки!

Чтобы сохранить силы, надо перенести центр тяжести на руки и использовать не силу рук, а усилия всего плечевого пояса, спины и верхней половины туловища

Эффективность непрямого массажа может быть только в том случае, если при каждом надавливании грудная клетка прогибается на 3-4 сантиметра. Ладони того, кто проводит надавливания, не отрываются от грудной клетки пострадавшего. Каждое следующее движение делают только после того, как грудная клетка вернется в исходное положение. Если не соблюдать это условие, то в первые же минуты реанимации у пострадавшего будет сломано несколько ребер.

От упругости грудной клетки пострадавшего зависит частота надавливаний в каждом конкретном случае.

Выполнение непрямого массажа сердца.

Заметить эффективность реанимации можно уже через 1-2 минуты. У вашего пациента порозовеет кожа, а зрачки начнут реагировать на свет. Но если при этом пульс на сонной артерии не появился, то непрямой массаж сердца надо продолжать и делать его можно до бесконечности.

Если признаков эффективности непрямого массажа не видно, все равно его нужно продолжать не менее 20-30 минут.

Итак, если у пострадавшего нет своих дыхательных движений, то надо немедленно приступать к искусственному дыханию! Если есть сомнения, дышит пострадавший, или нет, то следует, не раздумывая, начинать "дышать за него" и не тратить драгоценные минуты на поиски зеркала, прикладывания его ко рту и т.д.

Прежде чем вдуть "воздух своего выдоха" в легкие пострадавшего, спасатель должен проверить проходимость воздушных дыхательных путей (ВДП) пострадавшего, и если есть мешающие дыханию вещества, удалить их.

Признаки полной непроходимости ВДП — не определяется ток воздуха, западание грудной клетки и мышц шеи.

Признаки неполной непроходимости ВДП — шумное дыхание, хрип, свист, межреберные промежутки и подключичные области западают.

Правило "Сафара": (достижение максимальной проходимости ВДП):

— запрокинуть голову пострадавшего назад,
— выдвинуть вперед нижнюю челюсть пострадавшего,
— открыть рот пострадавшего.

Приступить к показанному для данного случая ИВЛ.

Искусственное дыхание "изо рта в рот"

Спасатель стоит сбоку от головы пострадавшего (лучше слева). Если пострадавший лежит на полу, то приходится стать на колени. Быстро очищает рот и глотку пострадавшего от рвотных масс. Если челюсти пострадавшего плотно сжаты, то раздвигает их. Затем, положив одну руку на лоб пострадавшего, а другую на затылок, переразгибает (то есть откидывает назад) голову пострадавшего, при этом рот, как правило, открывается. Спасатель делает глубокий вдох, слегка задерживает свой выдох и, нагнувшись к пострадавшему, полностью герметизирует своими губами область его рта, создавая как бы непроницаемый для воздуха купол над ротовым отверстием пострадавшего. При этом ноздри пострадавшего нужно закрыть большим и указательным пальцами руки, лежащей на его лбу, или прикрыть своей щекой, что сделать гораздо труднее. Отсутствие герметичности — частая ошибка при искусственном дыхании. При этом утечка воздуха через нос или углы рта пострадавшего сводит на нет все усилия спасателя.

После герметизации спасатель делает быстрый, сильный выдох, вдувая воздух в дыхательные пути и легкие пострадавшего. Выдох должен длиться около 1 с и по объему достигать 1,0-1,5 л, чтобы вызвать достаточную стимуляцию дыхательного центра. При этом необходимо непрерывно следить за тем, хорошо ли поднимается грудная клетка пострадавшего при искусственном вдохе. Если амплитуда таких дыхательных движений недостаточна — значит, мал объем вдуваемого воздуха или западает язык.

После окончания выдоха спасатель разгибается и освобождает рот пострадавшего, ни в коем случае не прекращая переразгибания его головы, иначе язык западет и полноценного самостоятельного выдоха не будет. Bыдох пострадавшего должен длиться около 2 с, во всяком случае лучше, чтобы он был вдвое продолжительнее вдоха. В паузе перед следующим вдохом спасателю нужно сделать 1-2 небольших обычных вдоха-выдоха "для себя". Цикл повторяется с частотой 10-12 в минуту.

При попадании большого количества воздуха не в легкие, а в желудок, вздутие последнего затруднит спасение пострадавшего. Поэтому целесообразно периодически освобождать его желудок от воздуха, надавливая на эпигастральную (подложечную) область.

Искусственное дыхание "изо рта в нос" проводят, если у пострадавшего стиснуты зубы или имеется травма губ или челюстей. Спасатель, положив одну руку на лоб пострадавшего, а другую — на его подбородок, переразгибает голову и одновременно прижимает его нижнюю челюсть к верхней. Пальцами руки, поддерживающей подбородок, он должен прижать верхнюю губу, герметизируя тем самым рот пострадавшего. После глубокого вдоха спасатель своими губами накрывает нос пострадавшего, создавая все тот же непроницаемый для воздуха купол. Затем спасатель производит сильное вдувание воздуха через ноздри (1.0-1,5 л), следя при этом за движением грудной клетки пострадавшего.

После окончания искусственного вдоха нужно обязательно освободить не только нос, но и рот пострадавшего; мягкое нёбо может препятствовать выходу воздуха через нос и тогда при закрытом рте выдоха вообще не будет. Нужно при таком выдохе поддерживать голову переразогнутой (то есть откинутой назад), иначе запавший язык помешает выдоху. Длительность выдоха — около 2 с. В паузе спасатель делает 1-2 небольших вдоха-выдоха "для себя".

Искусственное дыхание нужно проводить, не прерываясь более чем на 3-4с., до тех пор, пока не восстановится полностью самостоятельное дыхание или пока не появится врач и не даст другие указания.

Надо непрерывно проверять эффективность искусственного дыхания:

— хорошее раздувание (экскурсия) грудной клетки пострадавшего
— постепенное порозовение кожи лица
— сужение зрачков

отсутствие вздутия живота
— самостоятельное дыхание

Следует постоянно следить за тем, чтобы во рту и носоглотке не появились рвотные массы, а если это произойдет, то надо перед очередным вдохом пальцем, обернутым тканью, очистить через рот дыхательные пути пострадавшего. По мере проведения искусственного дыхания у спасателя может закружиться голова из-за недостатка в его организме углекислого газа. Поэтому лучше, чтобы вдувание воздуха производили два спасателя, меняясь через 2-3 минуты. Если это невозможно, то следует через каждые 2-3 мин урежать вдохи до 4-5 в мин, чтобы за этот период у того, кто проводит искусственное дыхание, в крови и мозге поднялся уровень углекислого газа.

Проводя искусственное дыхание у пострадавшего с остановкой дыхания, надо ежеминутно проверять, не произошла ли у него и остановка сердца. Для этого следует двумя пальцами прощупывать пульс на шее в треугольнике между дыхательным горлом (гортанным хрящом, который называют иногда кадыком) и кивательной (грудино-ключично-сосцевидной) мышцей. Спасатель устанавливает два пальца на боковую поверхность гортанного хряща, после чего "соскальзывает" ими в ложбинку между хрящом и кивательной мышцей. Именно в глубине этого треугольника и должна пульсировать сонная артерия.

Если пульсации сонной артерии нет — надо немедленно начинать непрямой массаж сердца, сочетая его с искусственным дыханием. Если пропустить момент остановки сердца и 1-2 мин проводить пострадавшему только искусственное дыхание, то спасти его, как правило, не удастся.

Особенности искусственного дыхания у детей.

Для восстановления дыхания у детей до 1 года искусственную вентиляцию легких осуществляют по методу "рот в рот и нос", у детей старше 1 года — по методу "рот в рот". Оба метода проводятся в положении ребенка на спине, детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (сложенное одеяло) или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка запрокидывают. Спасатель делает вдох (неглубокий!), герметично охватывает ртом рот и нос ребенка или (у детей старше 1 года) только рот и вдувает в дыхательные пути ребенка воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем младше ребенок (например, у новорожденного от равен 30-40 мл). При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании его в легкие (а не желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, что грудная клетка опускается. Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям — разрыву альвеол легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость. Частота вдувания должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которая с возрастом уменьшается.

Чаще, чем нам всем хотелось, бывают случаи, когда помощь опаздывает. Через 4 минуты после остановки сердца оживить человека уже невозможно. Наступает биологическая смерть. Как понять, что помощь опоздала?

Допустим, вы во время загородной прогулки на пустынной дороге наткнулись на пешехода, которого сбила машина. Пульса у него нет, и никто не может сказать вам, когда это произошло. В этом случае надо посмотреть на роговицу глаза. Её внешний вид даст вам самую достоверную информацию об упущенном времени. По изменению внешнего вида роговицы судят о наступлении биологической смерти. У умершего человека роговица высыхает и приобретает «селёдочный блеск», а зрачок мутнеет. Кроме того, если большим и указательным пальцем осторожно сжать зрачок, то он изменит свою форму и приобретет форму кошачьего зрачка. Этот признак говорит о том, что смерть человека наступила 10-15 минут назад.

Цель работы: ознакомиться с методами оживления умирающих и получить практические навыки восстановления дыхания и кровообращения.

Приборы и материалы: тренажер сердечно-легочной и мозговой реанимации «Максим II», маска с клапаном для выполнения искусственной вентиляции легких методом рот в рот.

ПОЯСНЕНИЯ К РАБОТЕ

Самым важным и ответственным из всех периодов догоспитального этапа является первый — начальный, когда нет и не может быть медицинских работ­ников, и медицинскую помощь в форме первой медицинской и первой реанимационной помощи должны оказывать немедики — те, кто вы­жил или кто ранен легко или находится поблизости от места проис­шествия. Неоказание, неполное, некачественное, несвоевременное ока­зание медицинской помощи является фактором преступного воздействия внешней среды, социума — в особенности на пострадавших в тяжелых и крайне тяжелых состояниях.

Реанимация- это оживление умирающего, выведение его из состояния клинической смерти, когда жизненные функции орга­низма уже угасли, а также из агонии, когда эти функции еще угасают, или шока III—IV степеней, когда начинается и активно прогрессирует декомпенсация жизненных функций. Реанима­ция — это предупреждение биологической смерти.

Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние пострадавшего — окликнуть его, потрясти за плечо. Если он не реагирует: определить наличие или отсутствие дыхания; определить пульс на сонной артерии (рис. 4)

Рис. 4 Техника определения пульса на сонной артерии. Проверка состояния зрачков.

Проверка дыхания.Осуществляется визуально — смещается ли (то есть — поднимается ли при вдохе, опускается ли при выдо­хе), передняя стенка груди; если определить это не удалось, следует наклонить ухо ко рту пострадавшего и послушать — нет ли звука выходящего воздуха (может быть очень слабым!); или, приблизив свою щеку к лицу пострадавшего, ощутить ею нали­чие как бы слабого «дуновения» воздуха. К сожалению, все эти признаки достаточно ненадежны и нередко являются плодом воображения спасателя. При малейшем сомнении в действи­тельном наличии дыхания следует немедленно переходить к дру­гим диагностическим мероприятиям.

Время на проверку дыхания — до 10 секунд.

Проверка кровообращения.Для определения пульса на сонной артерии следует:

— сомкнутыми 2, 3, 4 пальцами определить на передней поверхности шеи выступающую часть трахеи — так называемый кадык или адамово яблоко;

— сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину, между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей (названа так по местам прикрепления трех «ножек»);

— нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию. Для этого: выпрямить, сомкнуть 2-5 пальцы; прощупывать артерию кончиками (подушечками) сомкнутых 2-4-го паль­цев, осторожно продвигая их в глубину тканей и постепенно прижимая по направлению к позвоночнику — до появления ощущения как бы «шнура», и толчков пульса. Определять состояние пострадавшего по пульсу на предплечье (на лу­чевой артерии) нельзя из-за значительно меньшей досто­верности;

— проверить состояние зрачков (см. рис. 4): положить кисть на лоб; пальцем поднять верхнее веко;

— определить реакцию зрачка на свет: закрыть глаз ладонью, затем быстро снять ее — в норме зрачок на свету сужается.

— общее время на проверку состояния кровообращения — до 10 секунд.

Если дыхание отсутствует или резко ослаблено, необходи­мо приступать к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Одновременно с этим необходимо просить помощи у окружающих, чтобы они вызвали врача, машину скорой меди­цинской помощи, сами приняли участие в реанимации.

Если дыхание сохранено, надо повернуть пострадавшего на бок, снова проверить дыхание, в последующем — сле­дить за ним.

Если дыхание в этом положении не определяется или исчез­ло — немедленно повернуть пострадавшего на спину, проводить ИВЛ.

При сохраненном кровообращении — продолжать ИВЛ (нали­чие кровообращения контролировать 1 раз в минуту); при отсут­ствии кровообращения — проводить наружный массаж сердца.

Если дыхание отсутствует, пульсации на сонных артериях нет, зрачки расширены, на свет не реагируют — то есть, кровооб­ращение отсутствует, — следует осуществлять полный цикл реа­нимации: ИВЛ и наружный массаж сердца.

При проведении ИВЛ воздух выдоха спасателя, используемый для вдоха пострадав­шего, содержит 16-17% кислорода; альвеолярное напряжение составляет 80 мм рт. ст. Этого вполне достаточно для поддержания жизни до восста­новления самостоятельного дыхания.

При наружном массаже сердца артериальное давление достигает максимума в момент второй, завершающей части каж­дого толчка — фиксации нажатия, составляющей по времени около 50% общего цикла «толчок — фиксация — прекращение фиксации».

Адаптационно-компенсаторные возможности организма весьма велики. Поэтому в условиях первого периода догоспиталь­ного этапа даже один наружный массаж сердца, правильно осу­ществляемый, может быть достаточным для поддержания жизни. Тем не менее, следует учитывать, что полный цикл реанимации (наружный массаж сердца + ИВЛ) позволяет в большей степени добиться улучшения мозгового и коронарного кровотока. Рассмотрим этапы выполнения реанимационной помощи пострадавшим.

ЭТАП ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ.

Разместить пострадавшего в горизонтальном положении на спине, на жестком основании — на полу помещения, на земле (грун­те). Руки вытянуть вдоль туловища.

Освободить грудь и живот от стесняющей одежды (рис. 2): ослабить пояс на брюках, ослабить галстук, воротник, у женщин освободить бюстгальтер (лиф).

Общие затраты времени до 10 секунд.

ЭТАП НАЧАЛЬНЫЙ.

В состав этапа входят четыре мероприятия:

— проверка проходимости верхних дыхательных путей;

— восстановление проходимости дыхательных путей при за­купорке их;

— удаление инородных тел из дыхательных путей.

Используется метод запрокидывания головы (рис. 5), но только при отсутствии противопоказаний — переломов шейных позвонков.

Поло­жить кисть на лоб. Подвести другую кисть под шею, охватить ее пальцами. Движением первой кисти книзу, второй кверху запроки­нуть голову назад (без насилия!).

Рис.5. Метод запрокидывания головы

Сделать 1-2 пробных вдоха пострадавшему.

Если воздух в легкие не проходит — приступить к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.

После открытия рта приступать к проведению ИВЛ методом рот в рот.

Если открыть рот не удалось, следует приступить к ИВЛ методом рот в нос. При редко отмечаемой невозможности осуществления ИВЛ мето­дом рот в нос (например, из-за деформаций, ранений и пр.), произ­водятся врачебные процедуры. Немедик в подобной тяже­лой ситуации осуществляет только наружный массаж сердца.

ЭТАП РЕАНИМАЦИИ.

1. Искусственная вентиляция легких.

Основной принцип искусственной вентиляции легких — актив­ный вдох, пассивный выдох. ИВЛ осуществляется одним из двух методов: рот в рот, рот в нос (у новорожденных и детей младшего возраста — рот в рот и нос). Метод рот в рот(рис. 6). Осуществляется непосредствен­но, или, в целях защиты от инфицирования спасателя и опре­деленной эстетики, — через примитивную маску (типа Амбу с кла­панным устройством).

Очевидно: использование носового платка, куска материи или марли, бинта (есть такие рекомендации) лишено смысла и явля­ется грубой ошибкой: во-первых, при этом ввести необходимый объем воздуха невозможно; а во-вторых, профилактика заражения спасателя совершенно нереальна.

Рис.6. Искусственная вентиляция легких методом рот в рот.

Расположить кисть на лбу, другую — под шеей; фалангами пальцев и ладонью плотно охватить шею. Разно­направленным движением первой кисти вниз, второй — вверх спокойно, без рывков, запро­кинуть голову. Следить, чтобы рот был при­открыт, нижняя челюсть располагалась несколько впереди.

Для проведения ИВЛ методом рот в рот следует запрокинуть голову (рис. 3), 1-2-ми пальцами руки, фиксирую­щей лоб, зажать нос.

Сделать достаточно глубокий вдох, прижать рот ко рту по­страдавшего, обеспечить полную герметичность; сильно, резко вы­дохнуть воздух в рот пострадавшему. Контролировать каждый вдох по подъему передней стенки грудной клетки. После раздувания легких — вдоха пострадавше­го — освободить его рот. Следить за самостоятельным пассивным выдохом по опусканию передней грудной стенки и звуку выходя­щего воздуха.

Периодически осуществлять беспаузную ИВЛ: не ожидая пас­сивного выдоха, проводить в быстром темпе 3-5 вдохов — один за другим.

С безпаузной ИВЛ следует начинать циклы реанимации.

Метод рот в носвесьма важен, так как позволя­ет проводить ИВЛ в более сложных условиях — при ранениях губ, травмах челюстей, органов полости рта, после рвоты и пр.

Считается, что в определенной степени этот метод обеспечи­вает защиту спасателя от заражения, — например, сифилисом, СПИДом и др. В связи с этим метод рот в нос приобретает осо­бо большое значение, и рекомендуется к широкому применению — особенно в тех случаях, когда пострадавший неизвестен спа­сателю.

Для осуществления ИВЛ методом рот в нос следует запроки­нуть голову пострадавшего, фиксировать ее рукой, расположен­ной на лбу. Ладонью другой руки охватить снизу подбо­родок и прилежащие части нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть несколько вперед, плотно сомкнуть и фиксировать че­люсти, зажать губы первым пальцем. Сделать достаточно глубокий вдох. Охватить нос пострадав­шего так, чтобы не зажать носовые отверстия. Плотно при­жать губы вокруг основания носа; обеспечить полную герметичность.

Сделать сильный, резкий выдох в нос пострадавшего. Следить за подъемам передней стенки груди(решаю­щий показатель достаточности объема вдуваемого воздуха). После этого освободить рот, следить за самостоятельным выдохом пострадавшего по опус­канию стенки груди и звуку выходящего воздуха. Сразу после окончания выдоха продолжать ИВЛ.

Частота ИВЛ (раздуваний легких) должна быть 8 раз в мин (Примерно 1 раз в 7 с).

Ошибки при ИВЛ, которые могут привести к гибели постра­давшего:

— отсутствие в момент вдувания воздуха герметичности меж­ду ртом спасателя и ртом (носом) пострадавшего — в результате этого воздух выходит наружу, не попадает в легкие;

— плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот, или рот при вдувании воздуха методом рот в нос — воздух выходит наружу.

— не запрокинута голова, — воздух идет не в легкие, а в желудок;

— не обеспечен контроль за подъемом передней стенки груд­ной клетки в момент осуществления вдоха.

Если ошибки исключены: следует осуществлять беспаузную ИВЛ: провести 3-5 искусственных вдохов в очень быстром темпе, не ожи­дая пассивных выдохов; вслед за этим быстро проверить пульс на сонной артерии. Если пульс появился — продолжать ИВЛ до устойчивого улучшения состояния пострадавшего.

Если пульса на сонной артерии нет — немедленно приступить к наружному массажу сердца.

Наружный массаж сердца.

Обеспечивает поступление порций оксигенированной крови в систему кровообращения во время реанимации, защиту мозга, восстановление спонтанной деятельности сердца, восстановление кровообращения, восстановление функций мозга. Массаж сердца осуществляется в комплексе с искусственной вентиляцией легких.

Рис. 7. Основание кисти — рабочая часть при проведении наружного массажа сердца.

Рис.8. Место расположения основания кисти на грудине (соответственно маркировке на рисунке).

Основание кисти (рис. 7) должно находиться выше мечевидного отростка грудины (рис. 8) на ширину 2-3 см (попереч­ника двух пальцев — 2-го и 3-го) — соответственно середине нижней половины грудины. Ось основания кисти должна совпадать с осью грудины. Основание второй кисти должно находиться на тыле первой (соответственно оси основания этой кисти) под углом 90° (рис. 9,10). Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены.

Рис.9. Положение кистей рук на грудине при наруж­ном массаже сердца (вид сверху).

Рис.10. Положение кистей рук на грудине при наружном массаже сердца (вид сбоку)

При прове­дении массажа грудину следует смещать вовнутрь на 4-5 см по направлению к позвоночнику. Это стимулирует восстановление деятельности сердца путем длительного, достаточно сильного, частого ритмичного коммоционного воздействия на проводящую систему сердца. При повышении давления в грудной полости систолическое давление в крупных сосудах возрастает почти на 1/3 от исходного; в сонных артериях кровоток повышается до 10-30% нормальных показателей.

Частота толчков (сжатий грудины) должна быть 100 раз в 1 мин, — то есть, несколько менее двух толчков в одну секунду. Глубина прогибания грудины — 4, до 5 см. Действовать надо предельно быстро, энергично!

Каждый элемент должен состоять из 2-х периодов — резкого тол­чка и непосредственно за ним следующего периода сжатия без сни­жения давления. Длительность периода сжатия должна составлять около 50% продолжительности цикла (фаза сжатия — 0,3-0,4 с). Силу толчка следует соразмерять с упругостью грудной клетки (очень важно!)

Во всех случаях ИВЛ должна проводиться в строгом соот­ветствии, очередности с массажем сердца.

ИВЛ и наруж­ный массаж необходимо продолжать в соотношении: при одном спасателе — 2:15 массажных толчков, при двух спасателях- 1:5. В обоих случаях необходимо периодически проводить беспауз­ную ИВЛ.

Реанимационные мероприятия следует осуществлять:

— до прибытия машины скорой медицинской помощи, мед­работника;

— до появления устойчивых признаков жизни — самостоятельного, ритмичного дыхания; самостоятельного крово­обращения — полноценного пульса на сонных артериях, сужения зрачков, восстановления реакции их на свет;

— до полного изнеможения спасателя (последнее можно избежать, призывая людей на помощь).