Тромболитическая терапия показания и противопоказания

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

  • адекватное обезболивание;
  • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
  • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
  • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

  • Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
  • ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
  • Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

  • Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
  • Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

  • Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
  • ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
  • Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
  • Нарушения свертывающей системы крови;
  • Расслаивающая аневризма аорты;
  • Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
  • ТИА менее 6 месяцев назад;
  • Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
  • Беременность, первые 28 дней после родов;
  • Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
  • Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
  • Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
  • Печеночная недостаточность;
  • Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
  • Инфекционный эндокардит;
  • Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.
Читайте также:  Что принимать от тахикардии при нормальном давлении

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

  • Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
  • Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
  • Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

  • Быстрая регрессия болевого синдрома;
  • Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
  • Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
  • Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Тромбообразование — одно из самых распространенных патологических явлений в организме человека, борьба с которым должна быть своевременной. Данный процесс приводит к многим неблагоприятным последствиям вплоть до смерти человека. Для избавления от него доктора могут назначить тромболизис.

Общие сведения о тромболизисе

В организме каждого человека происходит естественный процесс тромболизиса. Он осуществляется с помощью особых ферментов, находящихся в крови. Но данные вещества не способны в полной мере справиться с крупными кровяными сгустками. Они эффективны только при наличии небольших тромбов.

В результате образующиеся крупные сгустки блокируют просвет сосуда полностью или частично. Из-за этого происходит сбой кровообращения, что приводит к голоданию клеток организма и даже их отмиранию. Такое явление нарушает функционирование внутренних органов.

Поэтому встает вопрос, как растворить тромб? Для решения этой задачи применяют артифициальный тромболизис. Сущность методики заключается в том, что врач вводит в вены медикаменты, которые предназначены для рассасывания кровяных сгустков.

Тромболитическое лечение осуществляется двумя способами:

  1. Системный. Особенность его состоит в том, что совершенно неважно, где именно располагается кровяной сгусток. Лекарство распространяется по всему организму вместе с кровью и в итоге сталкивается с тромбом, рассасывая его. Но у такого способа тромболизиса имеется один минус — необходимость использования большой дозировки медикамента, что негативно отражается на кровеносной системе.
  2. Локальный. Этот метод отличается тем, что лекарство вводят непосредственно в тот участок, где находится кровяной сгусток. Препарат поставляется к сосуду с помощью катетера. Данный способ достаточно сложен, выполнение контролируется рентгеновским аппаратом.

Какому методу отдать предпочтение при осуществлении тромболитического лечения, решает лечащий врач для каждого пациента индивидуально.

Где проводится тромболитическая терапия? Лечение может осуществляться как на дому, так и после госпитализации. Неотложное тромболитическое лечение является самым действенным, так как обладает преимуществом относительно времени проведения. Ведь чем раньше выполнить процедуру, тем больше шансов спасти человека.

В этом отношении госпитальный тромболизис обладает существенным минусом. Его назначают только после того, как полностью обследуют пациента. Поэтому скорость проведения терапии ниже, но зато удается проверить наличие противопоказаний к применению тромболитиков, что позволяет избежать многих неблагоприятных осложнений.

Применение тромболизиса при инсульте и инфаркте

Инсульт головного мозга — опасная патология, которая нередко приводит к летальному исходу. Даже если человек выживает, ему очень трудно дается восстановление. Ведь при заболевании перекрывается кровоснабжение клеток мозга, что приводит к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) и отмиранию тканей.

Тромболизис при инсульте помогает предотвратить неблагоприятные последствия. Он быстро рассасывает тромб и предупреждает некроз мозговых клеток. При этом нужно успеть ввести препарат в течение 6 часов с момента возникновения признаков патологии.

Читайте также:  Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево пример анализа

То же самое происходит и при инфаркте сердечной мышцы. Заболевание также возникает вследствие закупорки просвета артерии тромбом. Нередко это сопровождается тромбофлебитом. Чтобы ткани миокарда не погибли, следует провести тромболитическое лечение. Оно позволяет устранить острый коронарный синдром (ОКС), уменьшить площадь поражения мышцы, сохранить функцию левого желудочка, который качает кровь, а также снизить риск развития осложнений и обеспечить стабильную работу сердца.

Когда необходимо тромболитическое лечение?

Показаниями к проведению тромболизиса являются различные заболевания сердца и сосудов, которые объединяет такое явление, как тромбообразование. К подобным болезням относятся:

  1. Инсульт.
  2. Инфаркт миокарда.
  3. ТЭЛ — тромбоэмболия легкого.
  4. Блокировка сгустком глубоких вен, периферических артерий или искусственных протезов, расположенных в сосудистых просветах.

Необходимость тромболитического лечения определяется лечащим доктором после проведения обследования пациента.

Кому нельзя назначать терапию?

Доктора выделяют несколько факторов, при наличии которых проведение тромболитической терапии невозможно. Если назначить лечение, не обратив внимание на противопоказания, есть высокий риск развития осложнений.

Запрещается делать тромболизис при таких патологиях:

  1. Повышенное артериальное давление.
  2. Сахарный диабет.
  3. Аллергия на лекарства, применяемые в процессе лечения.
  4. Повреждения сосудов.
  5. Злокачественные опухоли.
  6. Плохая свертываемости крови.
  7. Почечная или печеночная недостаточность.
  8. Заболевания пищеварительных органов.
  9. Болезни, которые способны спровоцировать кровотечение, например, аневризма.

Кроме патологических состояний не разрешается проводить тромболитическую терапию женщинам, которые вынашивают ребенка, а также людям, принимающим антикоагулянты, перенесшим недавно операцию или получившим в последние 2 недели травму черепа. Также противопоказан тромболизис пациентам, чей возраст более 75 лет.

Чем растворяют тромбы?

В медицине есть огромное количество тромболитических препаратов. Они постоянно совершенствуются. На текущий момент существуют следующие разновидности медикаментов, отличающиеся характером воздействия:

  1. Натуральные ферменты. Их применяют только при системном проведении ТЛТ. Помогают восстановить фибринолиз, оказывают рассасывающее действие на тромбы. Но препараты влияют и на весь организм, что чревато возникновением кровотечений, развитием аллергии. Поэтому используют их ограниченно.
  2. Средства генной инженерии. Восстанавливают фибриноген в крови. Воздействуют только на кровяной сгусток. Они отличаются моментальным растворением в крови, поэтому применяют их с осторожностью.
  3. Препараты усовершенствованной группы. Характеризуются тем, что действуют избирательно и долгий период.
  4. Комбинированные лекарства. В их состав входят сразу несколько медицинских средств.

Из всех групп можно выделить несколько тромболитиков, которые чаще всего используются для проведения тромболизиса. К ним относятся:

  • «Стрептокиназа». Обладает самой низкой стоимостью среди всех тромболитических препаратов. Минус ее применения заключается в том, что у человека часто бывает ее непереносимость, развивается аллергия и прочие неприятные осложнения.
  • «Урокиназа». Несмотря на то, что цена этого препарата выше предыдущего, преимущества его невелики. При использовании медикамента требуется дополнительное применение «Гепарина».
  • «Тенектеплаза». В продаже имеет другое название — «Метализе». Вводится инъекционно, требуется применение «Гепарина» и «Аспирина». Препарат способен вызвать кровотечение.
  • «Анистреплаза». Также имеет высокую стоимость. Введение данного средства может осуществляться струйно. При использовании не нужно вводить в вену «Гепарин».
  • «Алтеплаза». Дорогостоящий медикамент, который оказывает высокоэффективное действие. После его использования выживаемость больных значительно выше, чем при применении остальных средств. Однако препарат обладает серьезными побочными явлениями.
  • «Актилаза». Медикамент действует непосредственно на тромб, не вызывает сильного разжижения крови, что предотвращает возникновение кровоизлияния.

Кроме тромболитиков при тромбообразовании применяют другие средства, к примеру, диуретики («Фитолизин»), антикоагулянты («Гепарин»), антиагреганты («Аспирин»). Также для устранения симптомов, улучшения кровообращения разрешают дополнительно использовать народные средства. В крайних случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Назначением оперативного или медикаментозного лечения занимается доктор, с учетом состояния пациента, степени развития патологии, наличия сопутствующих заболеваний и прочих факторов.

Возможные осложнения

Тромболизис способен не только спасти пациента, но и вызвать неблагоприятные последствия. К ним относятся:

  1. Кровотечение. Возникает из-за ухудшения свертываемости крови.
  2. Аллергическая реакция. Проявляется в виде кожных высыпаний, сопровождающихся зудом и отечностью.
  3. Аритмия. Появляется после восстановления коронарного кровотока.
  4. Повторное проявление болевого синдрома. При таком осложнении назначается введение в вену наркотического анальгетика.
  5. Понижение артериального давления. Для устранения этого побочного эффекта достаточно прекратить использование тромболитиков.
Читайте также:  Как восстановить пульс в домашних условиях понизить

Эффективность терапии

Действенность тромболитических таблеток и инъекций зависит в первую очередь от того, насколько своевременно была проведена терапия. Наибольший эффект достигается, если введение препарата осуществлялось не позже 5 часов после возникновения симптомов патологии.

К сожалению, далеко не всегда удается провести тромболизис в течение этого времени. Проблема кроется в том, что не во всех медицинских учреждениях имеется возможность использовать рассматриваемую методику.

Насколько эффективно прошла терапия, можно узнать с помощью обследования. Для этого проводят магнитно-резонансную или компьютерную томографию в случае инсульта или коронарографию при инфаркте сердечной мышцы. Диагностика после тромболизиса показывает расширение просвета сосуда и разрушение кровяного сгустка.

Таким образом, тромболитическая терапия — действенный способ устранения тромбов. Эта методика дает нам ответ на вопрос, как рассосать тромб в ноге и других частях тела. Она помогает быстро добиться рассасывания сгустка крови и избежать последствий, опасных для жизни и здоровья человека.

Главная цель лечения инфаркта миокарда – восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Это достигается применением тромболитических средств: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа,тканевой активатор плазминогена (ТАП).

Применение тромболитиков — стандарт лечения острого инфаркта миокарда.

Показания для тромболитической терапии:

Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

подьем сегмента ST, как минимум в 2-х отведениях и/или

появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса.

Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа — 26%, в течение

3-х часов — только 13%.

Противопоказания к тромболитической терапии:

Кровотечение, геморрагический синдром.

Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

Аллергия к тромболитикам.

Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.

Возраст 75 и старше.

Свежие тяжелые травмы,операции или "брюшные" биопсии.

Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

Беременность или состояния после родов.

Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

Хроническая или острая почеченая недостаточность.

Экстракция зуба не ранее 14 дней.

Длительная сердечно-легочная реанимация.

Применение тромболитиков при мелкоочаговом инфаркте и нестабильной стенокардии н е о п р а в д а н о, так как не доказана их эффективность при этих состояниях.

Тромболитические препараты.

1,0 млн.-1.5 млн. в/в капельно на 100,0 мл физиологического р-ра в теч.30 мин.

1,5 млн.в виде болюса.

1 млн. в/в инфузия –1 час.

30 мг за 2-3 мин

ТАП (тканевой активатор плазми-ногена

Болюс 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг/мин – в течение 1 часа

Перед введением стрептокиназывводится преднизолон 60 — 90 мг.

За три года было проведен 21 системный тромболизис(СТ) Стрептокиназой в дозе 1.5 млн. . К сожалению количество препарата недостаточно, но и пациентов с противопо-казаниями для проведения СТ более 70%.

Осложнения тромболитической терапии.

Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

При введении стрептокиназы риск их cоставляет 1%, при ТАП (тканевой активатор плазминогена) — 1,3%.

Профилактика кровотечений: правильный выбор показаний, не проводить внутримышечных иньекций, не проводить катетеризацию центральных вен.

Лечение кровотечений: криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIII фактор). Введение криопреципитата показано лишь в первые несколько часов после применения тромболитиков. Введение свежезамороженной плазмы.

Лечение эпсилонаминокапроновой кислотой (АМК)применяют лишь тогда, когда все другие меры не дали результата, так как это может выз­вать рефрактерный тромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе 5 г., затем проводят инфузию 0,5 — 1 г/ч до прекращения кровотечения. Гемотрансфузия эритоцитарной массой при гематокрите 25% и ниже.

3. Реперфузионный синдром – синдром восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки: Купирование болевого синдрома. ЭКГ –приз-наки: переход к подострой стадии. Нарушения ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков.

Лечение: применение антиаритмических препаратов в зависимости от вида аритмий, электроимпульсная терапия. Профилактика: строгий монитрный контроль, изучается действие антиоксидантов, предуктала.

Среди проведенных тромболизисов в нашем отделении, кроме реперфузионного с-ма у 2-х пациентов ( 1.9%) других осложнений не было.

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector