Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий

Чтобы определить риск развития инсульта и тромбоэмболий у больного с ФП, предложено рассчитывать специальный индекс. Первоначально использовался индекс CHADS2, включавший в себя застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт или ТИА (транзиторная ишемическая атака). В настоящее время используют модифицированную шкалу риска — это индекс CHA2DS2-VASc.

Индекс CHA2DS2-VASc (от английских congestive heart failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes, stroke (doubled), vascular disease, age 65–74, and sex category (female), включает в себя больше критериев. В нем учитываются: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол. При расчете индекса перенесенным инсульт или ТИА присваивают 2 балла, возрасту ≥75 лет – 2 балла (так называемые «большие факторы» риска), а остальным — по 1 баллу («клинически значимые не большие» факторы риска), табл 1, 2.

Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с фп без поражения клапанов сердца

«большие факторы» риска

«клинически значимые не большие» факторы риска

инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе;

возраст ≥ 75 лет

сердечная недостаточность или умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ≤40%)

возраст 56 – 74 года,

сосудистое заболевание (прежде всего митральный стеноз или протезы клапанов)

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространённое нарушение ритма сердца. Её частота в общей популяции составляет 1 – 2 % [1]. Тромбоэмболические осложнения нередко являются первым симптомом ФП. Относительный риск развития сосудистых нарушений при ФП в среднем составляет 1,5 % в возрасте 50 – 59 лет и увеличивается до 30 % в возрасте 80 – 89 лет [2]. В связи с этим крайне актуальной является проблема отсутствия адекватной антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий в реальной клинической практике.

Цель исследования: анализ частоты назначения и эффективности антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий клапанной и неклапанной этиологии.

Материал и методы исследования.

Проведен анализ 220 медицинских карт стационарных больных ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница», страдавших фибрилляцией предсердий различной этиологии. Показания к началу антикоагулянтной терапии определяли в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества по диагностике и лечению фибрилляции предсердий по шкале CHA2DS2–VASc [1, 3, 4].

Обследованная группа состояла из лиц в возрасте от 27 до 90 лет, средний возраст пациентов составил 65 лет. Большинство пациентов страдали пароксизмальной (52 %) и постоянной (42 %) формами ФП, доля больных с впервые выявленной ФП составила только 6 %. Нами были сформированы 2 группы пациентов в зависимости от этиологии фибрилляции предсердий: 1 группу составили больные с ФП неклапанной этиологии (82 %), 2 группу – больные с клапанной ФП (18 %).

Результаты и обсуждение.

Доля пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в кардиологическое отделение в течение 3 месяцев 2013 года, составила 34 %. Доля пациентов с фибрилляцией предсердий клапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в ревматологическое отделение за тот же период, составила 4,6 %.

Большинство больных обеих групп были госпитализированы в стационар в связи с необходимостью неотложного лечения аритмии – 67 % и 90 % соответственно. Кроме того, показаниями к госпитализации послужили ОКС и декомпенсация сердечной деятельности.

Внутри каждой группы проведена оценка риска развития тромбоэмболических осложнений ФП у каждого пациента с целью выявления показаний к антикоагулянтной терапии.

В нашем исследовании большинство пациентов 1-ой группы (93 %) имели высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (2 балла по шкале CHA2DS2 – VASc), еще у 6 % был обнаружен умеренный риск (1 балл по шкале CHA2DS2 – VASc). Таким образом, антикоагулянтная терапия была показана подавляющему большинству пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Читайте также:  Экзогенно конституциональное ожирение 2 степени что это

У всех больных 2-ой группы ФП стала следствием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС),при этом 33 % (13 человек) имели митральный порок сердца (5 % (2 человека) изолированный митральный стеноз, 2 % (1 человек) митральную недостаточность, 26 % (10 человек) сочетанный митральный порок), 2 % (1 человек) аортальный порок (изолированный аортальный стеноз), 65 % (25 человек) комбинированный митрально- аортальный порок.

В обследованной группе оказалось 11 человек (28 %) с протезированными клапанами сердца: 9 человек (23%) с протезами в митральной позиции, 1 человек (2 %) – в аортальной и 1 (2 %) – с двумя клапанными протезами в левом сердце. Следовательно, все пациенты 2-ой группы отнесены к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждались в антикоагулянтной терапии.

На практике частота назначения антикоагулянтов оказалась значительно ниже. В группе пациентов с ФП неклапанной этиологии только 1 % пациентов получал антикоагулянтную терапию амбулаторно. В стационаре варварин был назначен 8 % пациентов и 6 % рекомендован при выписке. Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП, причем большинство из них уже имели тромбоэмболические эпизоды в анамнезе или эти эпизоды носили характер реальной угрозы. Так, варфарин назначался следующим больным: с внутрисердечным тромбозом – в 21% случаев, перенесшим ОНМК/ТИА – в 14 % случаев, с артериальными тромбозами другой локализации (тромбоэмболия подколенной артерии в анамнезе) – в 7 % случаев, перенесшим тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – в 14 % случаев.

Кроме того, обращает на себя внимание относительно молодой возраст больных (в среднем 58 лет), которым варфарин был назначался в стационаре.

Титрование доз варфарина проводилось, однако целевой уровень МНО (2 – 3) достигнут лишь у 43 %пациентов.

В группе пациентов с клапанной ФП антикоагулянты назначались гораздо чаще, хотя и не всем нуждающимся. Так, только в 20 % случаев необходимая антикоагулянтная терапия была назначена амбулаторно и в 36 % случаев – на стационарном этапе и затем рекомендована при выписке. Антикоагулянтная терапия проводилась варфарином и фенилином.

Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП. Только 7 из 11 пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца получали антикоагулянты амбулаторно. Кроме того, амбулаторно варфарин был назначен 1 пациенту с изолированным митральным стенозом. В стационаре антикоагулянтная терапия была назначена всем пациентам с искусственными клапанами (один из них ранее перенес тромбирование протеза) и трём пациентам с митральным стенозом. Этим же больным антикоагулянтная терапия была рекомендована при выписке. Средний возраст данных пациентов также оказался относительно молодым и составил 57 лет.

Целевой уровень МНО у пациентов с протезированными клапанами и митральным стенозом, в отличие от больных первой группы, достигнут в 100 % случаев.

Наши данные совпадают с официальными сведениями: адекватное применение варфарина отсутствует в

реальной клинической практике, несмотря на убедительные данные клинических исследований о возможности эффективного снижения частоты тромбоэмболических осложнений, в частности ишемического инсульта [5]. К причинам неадекватного применения антагонистов витамина К (варфарина) относятся в первую очередь страх возникновения серьезных кровотечений, необходимость постоянного лабораторного мониторирования, незнание врачами особенностей подбора и регулирования дозы препарата, взаимодействия с сопутствующей медикаментозной терапией и пищевыми продуктами. В клинической практике антагонисты витамина К (варфарин) ограниченно назначаются пациентам пожилого возраста с ФП, а ведь именно данный контингент населения и относится к группе высокого риска развития инсульта [5, 6].

Таким образом, наше исследование показало, что фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных форм нарушений ритма и частой причиной госпитализации больных. Подавляющее большинство больных с фибрилляцией предсердий относятся к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждаются в терапии антагонистами витамина К. Частота назначения антагонистов витамина К больным с фибрилляцией предсердий остается низкой: за 3 месяца 2013 года только 8 % пациентов с неклапанной этиологией и 36 % больных с клапанной этиологией фибрилляции предсердий была назначена антикоагулянтная терапия. При фибрилляции предсердий неклапанной этиологии факторами, побуждающими врача к назначению варфарина, являются наличие внутрисердечного тромбоза, ранее перенесенных тромбоэмболических осложнений (ОНМК/ТИА, тромбоэмболии другой локализации), тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и молодой возраст больных. Целевой уровень МНО достигнут в половине случаев. При фибрилляции предсердий клапанной этиологии основным стимулом к назначению варфарина является имплантация искусственного клапана сердца. Необходимая антикоагуляция достигается в этом случае в 100 % случаев.

Читайте также:  Кружится голова когда ложишься и встаешь причины

1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. / Разработаны экспертами Российского кардиологического общества в сотрудничестве с Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. – М. – 2012. – С. 14-34.

2. Wolf, P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W. B. Kannel // Stroke.– 1991.– Vol. 22. – P. 983-988.2.

3. Шилов, А.М. Патофизиология и принципы лечения фибрилляции предсердий / А.М. Шилов, М. В.

Мельник, А.О. Осия, А.Ю. Свиридова, Н.В. Мельник // Русский медицинский журнал. – 2011. – №14. – С. 877.

4. Lip, G.Y. Refining clinical risk stratification for predict stroke thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation / G. Y. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters, et al. // Chest. – 2010. – №137. – Р. 263-272.

5. Рычков, А.Ю. Антитромботическая терапия при неклапанной фибрилляции предсердий: проблемы и перспективы / А.Ю. Рычков, Н.Ю. Хорькова, А.А. Близняков // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – №6 (4). – С.522-526.

6. Гиляров, М.Ю. Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии / М.Ю. Гиляров // Автореферат. – 2012. – С. 9.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма. Риск развития ишемического инсульта у пациентов с ФП в 6 раз превышает таковой у пациентов с синусовым ритмом, поэтому одним из основных направлений лечения пациентов с данным нарушением ритма является профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [1]. Для оценки риска ТЭО на сегодняшний день используется шкала CHA2DS2-VASc, которая включает только клинические факторы и не дает врачу точной рекомендации в отношении тактики антитромботической терапии при количестве баллов равном одному [2]. Становятся более доступными новые методы исследования и новые научные данные, указывающие на роль генетических факторов в возникновении ТЭО, что открывает перспективу индивидуализации прогноза у пациентов с ФП, что особенно актуально для групп низкого и умеренного риска по шкале CHA2DS2-VASc.

Цель исследования: оценить и сопоставить влияние ряда клинических, эхокардиографических, генетических и биохимических параметров на прогноз у пациентов с неклапанной ФП.

Материал и методы исследования

В когортное проспективное исследование вошло 102 пациента (средний возраст 55 (49–59) лет, 83,3 % мужчин) с неклапанной формой ФП, госпитализированных в Ставропольский краевой клинический кардиологический диспансер с целью купирования пароксизма или коррекции терапии неклапанной ФП. С целью ограничения влияния клинических факторов на прогноз в исследование включали больных с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc не более 3-х. Среди них 0 баллов было у 34 (33,3 %) больных, 1 балл – у 33 (32,4 %), 2 балла – у 24 (23,5 %) и 3 балла – у 11 (10,8 %) пациентов. Критериями исключения были сахарный диабет, онкологические заболевания, недавно перенесенные травмы и операции, а также воспалительные заболевания в фазе обострения.

Читайте также:  Легкое головокружение и подташнивание причины у мужчин

Включенные в исследование пациенты находились под динамическим наблюдением в течение 36 месяцев. Конечными точками (КТ) считали развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и/или системных эмболических осложнений. Исследование одобрено этическим комитетом Ставропольского государственного медицинского университета. Все пациенты заполнили добровольное согласие на участие в исследовании.

Участники исследования подверглись стандартному клинико-лабораторному и инструментальному кардиологическому обследованию. Специальные методы исследования включали типирование полиморфизма G(-455)A гена фибриногена B и полиморфизма C807T гена ITGA2 методом полимеразной цепной реакции c электрофоретической схемой детекции результата с использованием комплекса реагентов «SNP-ЭКСПРЕСС» (ООО НПФ «Литех»), согласно приложенным инструкциям. Забор венозной крови производили натощак после 12-часового голодания. ДНК выделяли из лейкоцитов цельной крови при помощи реагента «ДНК-экспресс-кровь». Определение уровня фибриногена в плазме крови проводили методом Клаусса на автоматическом коагулометре Sysmex CA-500, согласно принятым протоколам.

Статистическую обработку данных выполняли при помощи пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 20 for Windows. Нормальность распределения оценивали с помощью теста Шапиро – Уилка. При нормальном распределении признаки представляли в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±σ), межгрупповые различия оценивали при помощи t-критерия Стьюдента с учетом теста Ливиня на равенство дисперсий. При несоответствии критериям нормального распределения показатели представляли в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (Q1–Q3)), в этом случае различия между двумя группами анализировали при помощи U критерия Манна – Уитни, между тремя и более группами – при помощи критерия Краскала – Уоллиса. Категориальные переменные представляли в виде абсолютного значения и доли в процентах. Различия между долями оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона, а также критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность и точного критерия Фишера. Для оценки предсказательной роли признака вычисляли относительный риск (ОР) с определением 95 % доверительного интервала (ДИ). Построение модели прогнозирования наступления неблагоприятного исхода осуществляли с помощью метода логистического регрессионного анализа с использованием ряда количественных и качественных признаков. Статистически значимыми считали различия при р 2

Различий по полу между группами обнаружено не было, очевидно в связи со сравнительно небольшим количеством женщин (16,7 %) в исследуемой когорте. Группы не различались по распространенности факторов сердечно-сосудистого риска, средним значениям лабораторных показателей, а также типу и форме ФП. Однако длительность ФП оказалась достоверно больше в группе больных, достигших конечных точек.

По данным эхокардиографического исследования, у пациентов, достигших конечных точек, левое предсердие (ЛП) было статистически значимо больше, чем у пациентов без неблагоприятного исхода (4,66±0,58 см против 4,28±0,54 см, p=0,017). Как известно, увеличение размера ЛП ассоциировано с высоким риском формирования тромба в ушке ЛП и кардиоэмболическими осложнениями [3, 4]. Фракция выброса левого желудочка у пациентов первой группы была ниже (56,57±5,68 % против 59,20±4,63 %), но лишь на уровне тенденции (p=0,058).

В исследуемой когорте носителями генотипа GG полиморфизма G-455A гена фибриногена В (FGB) оказались 72 (70,6 %) пациента, генотипа GA – 24 (23,5%) и генотипа AA – 6 (5,9 %) больных. Распределение генотипов статистически не отличалось от ожидаемого, рассчитанного согласно равновесию Харди – Вайнберга.

Как видно из таблицы 2, пациенты с генотипом GA+AA статистически значимо чаще достигали конечных точек, чем пациенты с генотипом GG (p=0,006). Относительный риск возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП при условии наличия полиморфной аллели -455A составил 4,3 (95 % ДИ 1,6-11,8). В ряде работ также была показана ассоциация аллели —455A с риском возникновения ишемического инсульта у пациентов как с синусовым ритмом, так и с фибрилляцией предсердий [5, 6].

Частота достижения конечных точек в зависимости от генотипа FGB

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.