Тромбоэмболические осложнения фибрилляции предсердий

Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий

Чтобы определить риск развития инсульта и тромбоэмболий у больного с ФП, предложено рассчитывать специальный индекс. Первоначально использовался индекс CHADS2, включавший в себя застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт или ТИА (транзиторная ишемическая атака). В настоящее время используют модифицированную шкалу риска — это индекс CHA2DS2-VASc.

Индекс CHA2DS2-VASc (от английских congestive heart failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes, stroke (doubled), vascular disease, age 65–74, and sex category (female), включает в себя больше критериев. В нем учитываются: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол. При расчете индекса перенесенным инсульт или ТИА присваивают 2 балла, возрасту ≥75 лет – 2 балла (так называемые «большие факторы» риска), а остальным — по 1 баллу («клинически значимые не большие» факторы риска), табл 1, 2.

Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с фп без поражения клапанов сердца

«большие факторы» риска

«клинически значимые не большие» факторы риска

инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе;

возраст ≥ 75 лет

сердечная недостаточность или умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ≤40%)

возраст 56 – 74 года,

сосудистое заболевание (прежде всего митральный стеноз или протезы клапанов)

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространённое нарушение ритма сердца. Её частота в общей популяции составляет 1 – 2 % [1]. Тромбоэмболические осложнения нередко являются первым симптомом ФП. Относительный риск развития сосудистых нарушений при ФП в среднем составляет 1,5 % в возрасте 50 – 59 лет и увеличивается до 30 % в возрасте 80 – 89 лет [2]. В связи с этим крайне актуальной является проблема отсутствия адекватной антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий в реальной клинической практике.

Цель исследования: анализ частоты назначения и эффективности антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий клапанной и неклапанной этиологии.

Материал и методы исследования.

Проведен анализ 220 медицинских карт стационарных больных ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница», страдавших фибрилляцией предсердий различной этиологии. Показания к началу антикоагулянтной терапии определяли в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества по диагностике и лечению фибрилляции предсердий по шкале CHA2DS2–VASc [1, 3, 4].

Обследованная группа состояла из лиц в возрасте от 27 до 90 лет, средний возраст пациентов составил 65 лет. Большинство пациентов страдали пароксизмальной (52 %) и постоянной (42 %) формами ФП, доля больных с впервые выявленной ФП составила только 6 %. Нами были сформированы 2 группы пациентов в зависимости от этиологии фибрилляции предсердий: 1 группу составили больные с ФП неклапанной этиологии (82 %), 2 группу – больные с клапанной ФП (18 %).

Результаты и обсуждение.

Доля пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в кардиологическое отделение в течение 3 месяцев 2013 года, составила 34 %. Доля пациентов с фибрилляцией предсердий клапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в ревматологическое отделение за тот же период, составила 4,6 %.

Большинство больных обеих групп были госпитализированы в стационар в связи с необходимостью неотложного лечения аритмии – 67 % и 90 % соответственно. Кроме того, показаниями к госпитализации послужили ОКС и декомпенсация сердечной деятельности.

Внутри каждой группы проведена оценка риска развития тромбоэмболических осложнений ФП у каждого пациента с целью выявления показаний к антикоагулянтной терапии.

В нашем исследовании большинство пациентов 1-ой группы (93 %) имели высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (2 балла по шкале CHA2DS2 – VASc), еще у 6 % был обнаружен умеренный риск (1 балл по шкале CHA2DS2 – VASc). Таким образом, антикоагулянтная терапия была показана подавляющему большинству пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Читайте также:  Лечебные чулки от варикоза как правильно выбрать

У всех больных 2-ой группы ФП стала следствием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС),при этом 33 % (13 человек) имели митральный порок сердца (5 % (2 человека) изолированный митральный стеноз, 2 % (1 человек) митральную недостаточность, 26 % (10 человек) сочетанный митральный порок), 2 % (1 человек) аортальный порок (изолированный аортальный стеноз), 65 % (25 человек) комбинированный митрально- аортальный порок.

В обследованной группе оказалось 11 человек (28 %) с протезированными клапанами сердца: 9 человек (23%) с протезами в митральной позиции, 1 человек (2 %) – в аортальной и 1 (2 %) – с двумя клапанными протезами в левом сердце. Следовательно, все пациенты 2-ой группы отнесены к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждались в антикоагулянтной терапии.

На практике частота назначения антикоагулянтов оказалась значительно ниже. В группе пациентов с ФП неклапанной этиологии только 1 % пациентов получал антикоагулянтную терапию амбулаторно. В стационаре варварин был назначен 8 % пациентов и 6 % рекомендован при выписке. Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП, причем большинство из них уже имели тромбоэмболические эпизоды в анамнезе или эти эпизоды носили характер реальной угрозы. Так, варфарин назначался следующим больным: с внутрисердечным тромбозом – в 21% случаев, перенесшим ОНМК/ТИА – в 14 % случаев, с артериальными тромбозами другой локализации (тромбоэмболия подколенной артерии в анамнезе) – в 7 % случаев, перенесшим тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – в 14 % случаев.

Кроме того, обращает на себя внимание относительно молодой возраст больных (в среднем 58 лет), которым варфарин был назначался в стационаре.

Титрование доз варфарина проводилось, однако целевой уровень МНО (2 – 3) достигнут лишь у 43 %пациентов.

В группе пациентов с клапанной ФП антикоагулянты назначались гораздо чаще, хотя и не всем нуждающимся. Так, только в 20 % случаев необходимая антикоагулянтная терапия была назначена амбулаторно и в 36 % случаев – на стационарном этапе и затем рекомендована при выписке. Антикоагулянтная терапия проводилась варфарином и фенилином.

Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП. Только 7 из 11 пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца получали антикоагулянты амбулаторно. Кроме того, амбулаторно варфарин был назначен 1 пациенту с изолированным митральным стенозом. В стационаре антикоагулянтная терапия была назначена всем пациентам с искусственными клапанами (один из них ранее перенес тромбирование протеза) и трём пациентам с митральным стенозом. Этим же больным антикоагулянтная терапия была рекомендована при выписке. Средний возраст данных пациентов также оказался относительно молодым и составил 57 лет.

Целевой уровень МНО у пациентов с протезированными клапанами и митральным стенозом, в отличие от больных первой группы, достигнут в 100 % случаев.

Наши данные совпадают с официальными сведениями: адекватное применение варфарина отсутствует в

реальной клинической практике, несмотря на убедительные данные клинических исследований о возможности эффективного снижения частоты тромбоэмболических осложнений, в частности ишемического инсульта [5]. К причинам неадекватного применения антагонистов витамина К (варфарина) относятся в первую очередь страх возникновения серьезных кровотечений, необходимость постоянного лабораторного мониторирования, незнание врачами особенностей подбора и регулирования дозы препарата, взаимодействия с сопутствующей медикаментозной терапией и пищевыми продуктами. В клинической практике антагонисты витамина К (варфарин) ограниченно назначаются пациентам пожилого возраста с ФП, а ведь именно данный контингент населения и относится к группе высокого риска развития инсульта [5, 6].

Таким образом, наше исследование показало, что фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных форм нарушений ритма и частой причиной госпитализации больных. Подавляющее большинство больных с фибрилляцией предсердий относятся к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждаются в терапии антагонистами витамина К. Частота назначения антагонистов витамина К больным с фибрилляцией предсердий остается низкой: за 3 месяца 2013 года только 8 % пациентов с неклапанной этиологией и 36 % больных с клапанной этиологией фибрилляции предсердий была назначена антикоагулянтная терапия. При фибрилляции предсердий неклапанной этиологии факторами, побуждающими врача к назначению варфарина, являются наличие внутрисердечного тромбоза, ранее перенесенных тромбоэмболических осложнений (ОНМК/ТИА, тромбоэмболии другой локализации), тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и молодой возраст больных. Целевой уровень МНО достигнут в половине случаев. При фибрилляции предсердий клапанной этиологии основным стимулом к назначению варфарина является имплантация искусственного клапана сердца. Необходимая антикоагуляция достигается в этом случае в 100 % случаев.

Читайте также:  Сколько капель корвалола надо принимать взрослому человеку

1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. / Разработаны экспертами Российского кардиологического общества в сотрудничестве с Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. – М. – 2012. – С. 14-34.

2. Wolf, P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W. B. Kannel // Stroke.– 1991.– Vol. 22. – P. 983-988.2.

3. Шилов, А.М. Патофизиология и принципы лечения фибрилляции предсердий / А.М. Шилов, М. В.

Мельник, А.О. Осия, А.Ю. Свиридова, Н.В. Мельник // Русский медицинский журнал. – 2011. – №14. – С. 877.

4. Lip, G.Y. Refining clinical risk stratification for predict stroke thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation / G. Y. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters, et al. // Chest. – 2010. – №137. – Р. 263-272.

5. Рычков, А.Ю. Антитромботическая терапия при неклапанной фибрилляции предсердий: проблемы и перспективы / А.Ю. Рычков, Н.Ю. Хорькова, А.А. Близняков // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – №6 (4). – С.522-526.

6. Гиляров, М.Ю. Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии / М.Ю. Гиляров // Автореферат. – 2012. – С. 9.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма. Риск развития ишемического инсульта у пациентов с ФП в 6 раз превышает таковой у пациентов с синусовым ритмом, поэтому одним из основных направлений лечения пациентов с данным нарушением ритма является профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [1]. Для оценки риска ТЭО на сегодняшний день используется шкала CHA2DS2-VASc, которая включает только клинические факторы и не дает врачу точной рекомендации в отношении тактики антитромботической терапии при количестве баллов равном одному [2]. Становятся более доступными новые методы исследования и новые научные данные, указывающие на роль генетических факторов в возникновении ТЭО, что открывает перспективу индивидуализации прогноза у пациентов с ФП, что особенно актуально для групп низкого и умеренного риска по шкале CHA2DS2-VASc.

Цель исследования: оценить и сопоставить влияние ряда клинических, эхокардиографических, генетических и биохимических параметров на прогноз у пациентов с неклапанной ФП.

Материал и методы исследования

В когортное проспективное исследование вошло 102 пациента (средний возраст 55 (49–59) лет, 83,3 % мужчин) с неклапанной формой ФП, госпитализированных в Ставропольский краевой клинический кардиологический диспансер с целью купирования пароксизма или коррекции терапии неклапанной ФП. С целью ограничения влияния клинических факторов на прогноз в исследование включали больных с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc не более 3-х. Среди них 0 баллов было у 34 (33,3 %) больных, 1 балл – у 33 (32,4 %), 2 балла – у 24 (23,5 %) и 3 балла – у 11 (10,8 %) пациентов. Критериями исключения были сахарный диабет, онкологические заболевания, недавно перенесенные травмы и операции, а также воспалительные заболевания в фазе обострения.

Читайте также:  Корригированная транспозиция магистральных артерий

Включенные в исследование пациенты находились под динамическим наблюдением в течение 36 месяцев. Конечными точками (КТ) считали развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и/или системных эмболических осложнений. Исследование одобрено этическим комитетом Ставропольского государственного медицинского университета. Все пациенты заполнили добровольное согласие на участие в исследовании.

Участники исследования подверглись стандартному клинико-лабораторному и инструментальному кардиологическому обследованию. Специальные методы исследования включали типирование полиморфизма G(-455)A гена фибриногена B и полиморфизма C807T гена ITGA2 методом полимеразной цепной реакции c электрофоретической схемой детекции результата с использованием комплекса реагентов «SNP-ЭКСПРЕСС» (ООО НПФ «Литех»), согласно приложенным инструкциям. Забор венозной крови производили натощак после 12-часового голодания. ДНК выделяли из лейкоцитов цельной крови при помощи реагента «ДНК-экспресс-кровь». Определение уровня фибриногена в плазме крови проводили методом Клаусса на автоматическом коагулометре Sysmex CA-500, согласно принятым протоколам.

Статистическую обработку данных выполняли при помощи пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 20 for Windows. Нормальность распределения оценивали с помощью теста Шапиро – Уилка. При нормальном распределении признаки представляли в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±σ), межгрупповые различия оценивали при помощи t-критерия Стьюдента с учетом теста Ливиня на равенство дисперсий. При несоответствии критериям нормального распределения показатели представляли в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (Q1–Q3)), в этом случае различия между двумя группами анализировали при помощи U критерия Манна – Уитни, между тремя и более группами – при помощи критерия Краскала – Уоллиса. Категориальные переменные представляли в виде абсолютного значения и доли в процентах. Различия между долями оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона, а также критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность и точного критерия Фишера. Для оценки предсказательной роли признака вычисляли относительный риск (ОР) с определением 95 % доверительного интервала (ДИ). Построение модели прогнозирования наступления неблагоприятного исхода осуществляли с помощью метода логистического регрессионного анализа с использованием ряда количественных и качественных признаков. Статистически значимыми считали различия при р 2

Различий по полу между группами обнаружено не было, очевидно в связи со сравнительно небольшим количеством женщин (16,7 %) в исследуемой когорте. Группы не различались по распространенности факторов сердечно-сосудистого риска, средним значениям лабораторных показателей, а также типу и форме ФП. Однако длительность ФП оказалась достоверно больше в группе больных, достигших конечных точек.

По данным эхокардиографического исследования, у пациентов, достигших конечных точек, левое предсердие (ЛП) было статистически значимо больше, чем у пациентов без неблагоприятного исхода (4,66±0,58 см против 4,28±0,54 см, p=0,017). Как известно, увеличение размера ЛП ассоциировано с высоким риском формирования тромба в ушке ЛП и кардиоэмболическими осложнениями [3, 4]. Фракция выброса левого желудочка у пациентов первой группы была ниже (56,57±5,68 % против 59,20±4,63 %), но лишь на уровне тенденции (p=0,058).

В исследуемой когорте носителями генотипа GG полиморфизма G-455A гена фибриногена В (FGB) оказались 72 (70,6 %) пациента, генотипа GA – 24 (23,5%) и генотипа AA – 6 (5,9 %) больных. Распределение генотипов статистически не отличалось от ожидаемого, рассчитанного согласно равновесию Харди – Вайнберга.

Как видно из таблицы 2, пациенты с генотипом GA+AA статистически значимо чаще достигали конечных точек, чем пациенты с генотипом GG (p=0,006). Относительный риск возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП при условии наличия полиморфной аллели -455A составил 4,3 (95 % ДИ 1,6-11,8). В ряде работ также была показана ассоциация аллели —455A с риском возникновения ишемического инсульта у пациентов как с синусовым ритмом, так и с фибрилляцией предсердий [5, 6].

Частота достижения конечных точек в зависимости от генотипа FGB

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector