Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из основных причин смертности работоспособного населения во всем мире. Главное предусловие летального исхода этой болезни связано с поздней диагностикой и отсутствием профилактических мероприятий у пациентов из группы риска. Своевременное установление диагноза подразумевает комплексную оценку общего состояния больного, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Опрос больного

Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.

Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:

  • наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
  • факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
  • провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
  • жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».

Кроме того, ряд пациентов отмечают за 2-3 дня до катастрофы «ауру» (подробнее о ней в статье «Предынфарктное состояние»):

  • общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение ;
  • усиленное потоотделение;
  • приступы сердцебиения.

Осмотр

Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью фонендоскопа).

Инфаркт миокарда — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.

Частые клинические признаки инфаркта и его осложнений:

  • бледность и высокая влажность кожных покровов;
  • цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности;
  • расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
  • прекардиальная пульсация характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке;
  • аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
  • тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.

Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.

Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.

Изменение формулы крови и температура тела

Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.

В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.

Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:

  • лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*10 9 /л (норма — 4—9*10 9 /л);
  • палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
  • анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).

Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*10 9 /л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.

Коронарография

Согласно современным стандартам, пациент с подозрением на инфаркт миокарда подлежит экстренному выполнению коронарографии (введение контраста в сосудистое русло и с последующим рентгеновским исследованием проходимости сосудов сердца). Подробнее об этом обследовании и особенностях его выполнения можно прочесть тут.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда.

Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.

Международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии инфаркта миокарда на пленке:

  1. Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
    • Повышение (подъем) сегмента ST выше изолинии: >1 мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для V2-V3 критерии >2 мм (0,2 мВ) у мужчин и >1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
    • Депрессия сегмента ST >0,05 мВ в двух и более отведениях.
    • Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
    • Выпуклый R и соотношение R:S>1.
    1. Ранее перенесенный ИМ:
      • Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
      • Комплекс QS в V2-V
      • R >0,04 c в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.
      Читайте также:  Лечение гипертонической болезни 3 степени препараты

      Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице ниже.

      Пораженный участок Отвечающие отведения
      Передняя стенка левого желудочка I, II, aVL
      Задняя стенка («нижний», «диафрагмальный инфаркт») II, III, aVF
      Межжелудочковая перегородка V1-V2
      Верхушка сердца V3
      Боковая стенка левого желудочка V4-V6

      Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.

      Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы

      «Золотым стандартом» подтверждения диагноза ИМ в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров.

      Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:

      • тропонины (фракции І, Т и С) — белки, которые находятся внутри волокон кардиомиоцитов и попадают в кровь при разрушении миокарда (о том, как выполнить тест, читайте здесь;
      • креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
      • белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

      Также лаборанты определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, является также маркером поражения печени) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ1-2).

      Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в таблице ниже.

      10 — в моче

      Фермент Появление в крови диагностически значимых концентраций Максимальное значение (часы от приступа) Снижение уровня
      Тропонины 4 часа 48 В течение 10—14 суток
      КФК-МВ 6—8 часов 24 До 48 часов
      БСЖК Через 2 часа 10—12 часов
      АСТ 24 часа 48 4—5 дней
      ЛДГ 24—36 часов 72 До 2 недель

      Согласно приведенным выше данным, для диагностики рецидива инфаркта (в первые 28 дней) целесообразно определять КФК-МВ или БСЖК, концентрация которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.

      Забор крови на сердечные маркеры проводится в зависимости от времени начала приступа и специфики изменения концентраций ферментов: не стоит ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.

      Неотложная помощь пациентам оказывается вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, на основании клинических и электрокардиографических данных.

      Рентгенография органов грудной клетки

      Рентгенологические методы нечасто используются в практике кардиологов для диагностики инфаркта миокарда.

      Согласно протоколам, рентгенография органов грудной клетки показана при:

      • подозрении на отек легких (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
      • острой аневризме сердца (расширение границ сердечной тупости, перикардиальная пульсация).

      УЗИ сердца (эхокардиография)

      Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) информативен уже в первые сутки, когда определяются:

      • снижение сократительной способности миокарда (зоны гипокинезии), что позволяет установить топический (по локализации) диагноз;
      • падение фракции выброса (ФВ) — относительный объем, который попадает в систему кровообращения при одном сокращении;
      • острая аневризма сердца — расширение полости с формированием кровяного сгустка в нефункционирующих участках.

      Кроме того, метод используется для выявления осложнений ИМ: клапанной регургитрации (недостаточности), перикардита, наличия тромбов в камерах.

      Радиоизотопные методы

      Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.

      Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.

      Изображение сцинтиграфии миокарда

      МРТ и мультиспиральная компьютерная томография

      КТ и МРТ в диагностике инфаркта используются сравнительно редко из-за технической сложности исследования и невысокой информативности.

      Компьютерная томография наиболее показательна для дифференциальной диагностики ИМ с тромбоэмболией легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других патологий сердца и магистральных сосудов.

      Магнитно-резонансная томография сердца отличается высокой безопасностью и информативностью в определении этиологии поражения миокарда: ишемическое (при инфаркте), воспалительное или травматическое. Однако длительность процедуры и особенности проведения (необходимо неподвижное состояние пациента) не позволяют проводить МРТ в острый период ИМ.

      Читайте также:  Инфаркт миокарда симптомы и последствия у мужчин после 50

      Дифференциальная диагностика

      Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.

      Заболевание Симптомы Лабораторные показатели Инструментальные методы
      Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
      • внезапная боль за грудиной;
      • одышка;
      • цианоз шеи, лица и верхней половины туловища;
      • кровохарканье;
      • тахикардия (учащенное сердцебиение)
      • коагулограмма (повышение свертываемости крови);
      • увеличение концентрации D-димера (более 0,5 нм/л)
      • рентгенография органов грудной клетки (дискообразные ателектазы, расширение корня легкого и конуса верхней полой вены);
      • ЭКГ: глубокие Q в V3 и S в V1, высокий Т в V3;
      • КТ органов грудной полости: ателектаз пораженного сегмента;
      • ЭхоКГ: визуализация тромба в просвете легочного ствола;
      • ангиопульмонография (рентгенологический метод с внутрисосудистым введением контраста) — «блок» участка
      Расслаивающая аневризма аорты
      • сильная боль в груди с иррадиацией в спину, шею и плечо;
      • головная боль, отек лица (из-за сдавливания верхней полой вены);
      • одышка;
      • охриплость голоса;
      • синдром Бернара-Горнера: птоз, миоз, энофтальм (опущенные веки, суженные зрачки, глубоко посаженные глаза)
      Малоинформативны
      • рентгенография органов грудной клетки: расширение тени средостения;
      • на УЗИ и КТ: два контура и два просвета аорты;
      • ангиография — двойной контур расслаивающей аневризмы;
      • ЭхоКГ — недостаточность аортального клапана, расширение устья сосуда
      Плевропневмония
      • кашель;
      • одышка;
      • высокая температура тела;
      • боли в груди, которые усиливаются на вдохе
      Развернутый анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ
      • рентгенография органов грудной клетки: участки затемнения с вовлечением в процесс плевры;
      • КТ-симптомы «матового стекла» и «дерева в почках»

      Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

      Характерные для инфаркта миокарда изменения ЭКГ отмечаются в тех отведениях, которые "представляют" соответствующую стенку сердца. Разумеется, само разграничение стенок условно, что очевидно для каждого, кто держал в руках сердце или его модель. Однако при всей условности "демаркации" границ стенок сердца мы привыкли говорить о его передней, боковой и задней стенках.

      Диафрагмальные отделы последней на Западе называют нижней, а базальные — задней стенками левого желудочка, что анатомически ("стереометрически") точнее. Но почему в таком случае не называть переднюю стенку верхней?

      Из стандартных и усиленных отведений от конечностей в топической диагностике инфаркта миокарда используют те, положительный полюс которых ориентирован в сторону эпикарда данной стенки сердца. В этих отведениях определяют характерные для инфаркта электрокардиографические изменения. Реципрокные изменения (отсутствие зубца Q и, возможно, некоторый рост зубца R, депрессия сегмента ST, высокий зубец Т) отмечаются в противоположных в пространственном отношении отведениях ЭКГ. Например, для диагностики поражения диаф-рагмальных отделов задней (по нашей терминологии) или нижней стенки левого желудочка (по американской терминологии) используют отведения II, III и aVF, положительные полюса которых направлены вниз.

      (Напомним, что зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении не имеют диагностического значения, так как встречаются и в норме.) Реципрокные изменения могут возникать в данном случае в отведениях I, aVL и в ряде грудных отведений.

      При инфаркте передней стенки левого желудочка характерные изменения ЭКГ обнаруживают в отведениях I и aVL (положительные полюса которых находятся вверху шестиосевой системы координат стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей), а также в грудных отведениях, отражающих те или иные участки передней стенки. Реципрокные сдвиги возникают при этом в отведениях II, III и aVF.

      У нас принято считать, например, что отведение V3 "представляет" на ЭКГ переднюю стенку, a V4 — верхушку, в то время как в США оба эти отведения относят к передней стенке без упоминания о верхушке.

      Так как на базальные отделы задней стенки не "смотрит" положительный полюс ни одного из общепринятых 12 отведений ЭКГ, то в постановке диагноза инфаркта миокарда этой локализации могут помочь реципрокные сдвиги в отведениях V1, V2: высокий зубец R (при том, что R > S) и депрессия сегмента ST (так называемая перевёрнутая инфарктная ЭКГ).

      Кроме того, для диагностики инфаркта миокарда в области заднебазальньк отделов задней стенки левого желудочка используют дополнительные отведения V7 (задняя подмышечная линия), V8 (лопаточная линия), V9 (паравертебральная линия); отведения, по Л. Слопаку и Л. Партилла (S1— S4 b динамике), электрокардиотопографию. Поражение базальных отделов обычно сочетается с инфарктом диафрагмальных отделов задней стенки левого желудочка.Инфаркт правого желудочка диагностируют по отведениям V3R и У4R.

      Читайте также:  Фармакологические эффекты бета адреноблокаторов

      Лекция.

      Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА

      ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) — ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

      ПО ВЕЛИЧИНЕ: 1. Крупночаговый.

      ПРИЧИНЫ ИМ: 1. Тромбоз коронарных артерии.

      2. Сужение сосудов атеросклеротической бляшкой.

      3.Длительный спазм коронарных артерий на фоне
      психического или физического перенапряжения.

      ПЕРИОДЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА.

      1.ПРОДРОМАЛЬНЫЙ (ПРЕДИНФАРКТНЫЙ) — от нескольких минут до месяца — клиника соответствует прогрессирующей стенокардии.

      2.ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД (от 30 минут до 2 часов) — от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза — чрезвычайно интенсивная боль за грудиной, с иррадиацией в левую половину туловища; боли 30 минут, не купируется нитроглицерином.

      3.ОСТРЫЙ (от 2 до 14 дней) — образование некроза — боль исчезает. Появляются изменения лабораторных данных. У 90% больных — аритмии, с 1-2 суток повышение температуры тела (3-5 дней).

      4.ПОДОСТРЫЙ (от 4 до 8 недель от начала заболевания) — завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной — болевой синдром отсутствует. У 35-40% больных сохраняется аритмия. Постепенно нормализуются лабораторные показатели.

      5.ПОСТИНФАРКТНЫЙ (ДО 3-6 месяцев от начала ИМ) — увеличение плотности рубца и максимальная адаптация миокарда к новым условиям — при благоприятном течении особых клинических проявлений нет. Лабораторные данные в норме.

      КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ТИПИЧНОЙ ФОРМЫ КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.

      ЖАЛОБЫ: 1.Интенсивная боль за грудиной (давящая, сжимающая), с иррадиацией в левое плечо, предплечье, руку, лопатку. Длится более 30 минут, несколько часов, даже суток.

      2.Возбуждение, беспокойство, чувство страха.

      5.Боли не снимаются, приемом нитроглицерина.

      1. Кожа бледная, акроцианоз.

      2.Холодные, влажные конечности.

      3.Пульс — брадикардия, сменяющаяся тахикардией, аритмии.

      4. АД сначала повышается, затем снижается.

      5.Перкуссия — границы сердца расширены влево.

      6.Аускультацня — ослабление I или обоих тонов. Может быть ритм талона, систолический шум на верхушке сердца, аритмии.

      7.На 2-3 день повышается температуратела до субфебрильной и удерживается 3-5 суток

      1. OAK: Лейкоцитоз (появляется через несколько часов после начала ИМ, продолжается 3-7 дней), повышение СОЭ (со 2-3 дня, продолжительность 3- 4 недели).

      2. БАК: повышение миоглобина (в первые 3 — 4 часа); КФК; ЛДГ; Ac AT; тропонина, глобулины, фибриноген.

      Сывороточные маркеры инфаркта

      Патогномоничной для инфаркта миокарда является динамика маркеров сыворотки крови, характеризующаяся превышением верхней границы нормы не менее чем на 50% и последующим снижением.

      Содержание мышечного белка миоглобина (MГ) в крови повышается через 1,5—3 часа после начала ангинозного приступа с превышением верхней границы нормы в 5—10 раз и более к 6-7 часу и возвращается к исходному уровню в среднем через сутки

      Активность креатинфосфокиназы (КФК) увеличивается через 3— 6 часов от начала болезни, превышает верхнюю границу нормы в 6— 12 раз и более к 18—24 часу и возвращается к норме в среднем на 3-й сутки.

      Более специфичной для ИМ является динамика активности изофермента КФК-МВ. Пиковые значения обшей КФК и КФК-МВ свидетельствуют о размерах инфаркта.

      Активность аспартатаминотрансферазы (ACT) повышается через 8—12 часов от начала болевого приступа, достигает максимума через 18—36 часов, превышая норму в 4—8 раз и более, и возвращается к исходному уровню на 3—4-е сутки.

      ЭКГ: Различают стадии ИШЕМИЧЕСКУЮ, ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОСТРУЮ (стадию некроза), ПОДОСТРУЮ, РУБЦОВУЮ.

      1.ИШЕМИЦЕСКАЯ СТАДИЯ. 15-30 минут — увеличивается амплитуда

      зубца Т — высокий, заостренный (над очагом

      2.СТАДИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ: от нескольких часов до 3-х суток — интервал
      SТ смещается куполом кверху, зубец Т

      снижается и сливается с интервалом S — Т.

      З.ОСТРАЯ СТАДИЯ (стадия некроза) -2-3 недели. Появляется патологический

      зубец Q; куполообразное смещение интервала ST

      кверху от изолинии, отрица­тельный Т; зубец R

      уменьшается или полностью исчезает.

      4.ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ — интервал ST на изолинии; зубец Т отрицатель­ный.

      5.РУБЦОВАЯ СТАДИЯ- (продолжается в течении всей жизни).

      Наличие патологического зубца Q. Зубец Т положительный, сглаженный или отрицатель-ный, динамики его изменений нет.

      Топическая диагностика

      Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ

      Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 359 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован.