NYHA New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

1. 2016 Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество кардиологов)

Определение

Порок сердца, сопровождающийся деформацией створок и /или сужением клапанного отверстия.

Синоним: стеноз устья аорты.

Терминология

Клапанные пороки сердца — нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания.

Что происходит при регургитации аортального клапана 1 степени?

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

При аортальной регургитации 1 степени для жизни больного нет никакой опасности. Подвержены этому заболеванию, как взрослые, так и дети независимо от половой принадлежности. Однако даже при всей безопасности следует учитывать, что все сердечно-сосудистые патологии связаны с определенными рисками. Что представляет это заболевание и требует ли оно лечения?

Регургитация аортального клапана: особенности

Многие люди в привычной жизни не сталкиваются с самим понятием «регургитация», так что же это такое? Объясняя этот термин, можно сказать, что регургитация – это физиологическое явление, при котором происходит возврат потока жидкости. Присоединяя к термину слова «аортального клапана», делаем вывод, что это ничто иное как обратное движение крови в левый желудочек из-за неполного закрытия клапана.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Как все происходит? Из предсердия кровь попадает в левый желудочек, которая толчком выгоняется в аорту. Именно с этого крупного сосуда начинается обогащение необходимыми питательными веществами и кислородом других органов. Движение крови происходит в одну сторону, этот механизм действия контролируют клапаны. Роль аортального в данном случае служит для пропускания тока крови при сжимании желудочка и не допущение его обратного выброса. При выявленном нарушении недостаточности аортального клапана кровь идет обратным ходом при расслаблении желудочка.

В зависимости от площади неполного закрытия створок, а также увеличения желудочка выделяются следующие степени поражения:

  • 1 степень – обратное движение крови происходит на 0,5 см и менее (легкая).
  • 2 степень – обратное движение крови от 0,5 до 1 см (средняя).
  • 3 степень – обратное движение крови более чем на 1 см (тяжелая).

Именно от этих степеней зависят методы медицинского контроля, необходимого хирургического вмешательства, а также риски присоединения других сердечно-сосудистых осложнений.

Что происходит при аортальной регургитации 1 степени?

Регургитация аортального клапана 1 степени – это сравнительно легкое протекание данного нарушения, которое в большинстве случаев не вызывает каких-либо внешних признаков. Очень часто заболевание удается выявить на диагностическом приеме у кардиолога с проведением плановой ежегодной диагностикой сердца – ЭКГ.

Как мы уже поняли, при первой степени говорить о серьезном заболевании еще рано, скорее это просто дисфункция клапанного механизма сердца, которая не сказывается на сердечной деятельности. Согласно статистике выявление регургитации аортального клапана с разными степенями и признаками проявления в хронической форме диагностируется почти у каждого десятого пациента, посетившего кабинет функциональной диагностики.

Причины такого состояния

Причин выделяется достаточное количество. Этиологию можно разделить на две основополагающие группы – это:

  • влияющие на нарушение работы клапана;
  • причины, поражающие аорту.

Клапанные нарушения имеют такие предрасполагающие факторы:

  1. Появление ревматического воспалительного поражения с преимущественной локализацией по линии клапана. В этом случае на начальном этапе происходит сморщивание створок и образование отверстия для прохождения крови в систолическую фазу в полость левого желудочка.
  2. Перенесенный инфаркт миокарда;
  3. Развивающаяся кардиомиопатия.
  4. Воспаление легких.
  5. Врожденный порок сердца у ребенка, при котором вместо трех створок образуется две, также сюда относится и межжелудочковый дефект перегородки.
  6. Ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева и сифилис, которые запускают специфические аутоиммунные процессы в восходящем отделе аорты.
  7. Развитие бактериального сепсиса, при котором происходит поражение дуг аорты и эндокарда.
  8. Наличие атеросклеротических бляшек и уплотнение створок на фоне атеросклероза.
  9. Гипертоническая болезнь сердца.
  10. Перенесенные тяжелые инфекционные заболевания с развитием острых стадий интоксикации.
  11. Злокачественные новообразования в организме человека.
  12. Механические травмы, влекущие за собой разрыв мышечного слоя, который сокращает створки.

При поражении аорты выделяется следующая этиология:

  • пожилой возраст и необратимые изменения, которые вызывают дилатацию;
  • расслаивающаяся стенка аневризмы;
  • гипертоническая болезнь сердца в злокачественном протекании;
  • воспаление аорты при некоторых видах заболеваний;
  • некроз среднего слоя аорты, вызванный кистозным новообразованием;
  • артериит гигантоклеточный.

Также среди всех причин можно выделить еще одну, весьма специфическую. На риск появления регургитации аортального клапана 1 степени может повлиять прием лекарственных препаратов, снижающих аппетит для похудения.

Читайте также:  Изменения процессов реполяризации миокарда левого желудочка

Клиническая выраженность

Прежде чем говорить о возможных симптомах, необходимо выделить формы протекания. Регургитация встречается в таких стадиях проявления:

При острой форме симптомы могут напоминать признаки сердечной недостаточности, а именно:

  • появление резкой слабости;
  • бледность кожных покровов;
  • снижение артериального давления;
  • нарастающая одышка.

Хроническое протекание этого патологического нарушения может годами не беспокоить человека и не давать «знать о себе». При прогрессировании и переходе на другую степень тяжести можно отметить такую клиническую выраженность:

  • появление одышки даже при незначительных физических упражнениях и нагрузке, также характерной особенностью является внезапная одышка в ночное время;
  • учащение сердцебиения;
  • появление болевых ощущений в грудной клетке в области сердца;
  • систематически появляющаяся мигрень;
  • внезапное снижение веса;
  • в некоторых случаях повышение температуры тела;
  • дисфункциональные явления левого желудочка;
  • головные боли и головокружения.

Какая необходима диагностика и лечение?

Заприметив настораживающие симптомы, человек обращается к терапевту или сразу к врачу-кардиологу. На первичном приеме специалист собирает анамнез, проводит осмотр пациента и назначает необходимые методы исследования. В данном случае применима такая диагностика:

  1. ЭхоКГ двухкамерное. В данном случае производится оценка состояния аорты, строение клапана и функциональные особенности левого желудочка.
  2. Доплеровское исследование. При помощи данного мониторинга врач может оценить работу сердца на протяжении всего дня.
  3. Рентген груди. В случае наличия нарушения на рентгеновском снимке будет проецироваться увеличение сердца, а также и корня аорты.
  4. ЭхоКГ. Позволяет выявить степень тяжести заболевания, чтобы составить определенную картину о его протекании.
  5. Коронография. Используется крайне редко, т. к. подобный вид исследования необходим перед непосредственным проведением операции.

При выявлении регургитации аортального клапана 1 степени врач дает рекомендации по ведению здорового образа жизни.

Регургитация аортального клапана 1 степени в хронической форме специфического лечения не требует. Здесь необходимо обязательно посещать врача для прохождения своевременной диагностики и оценке состояния работы сердца. Также при исследовании выясняется, не ухудшилось ли протекание нарушения, и нет ли на ее фоне каких-либо осложнений.

При острой форме может потребоваться замена клапана, а также назначение антибактериальной терапии, чтобы предотвратить риск развития бактериемии. В хронической форме врач дает следующие рекомендации:

  • пешие прогулки на свежем воздухе;
  • ежедневные физические упражнения и занятие спортом, рекомендованным для улучшения сердечной деятельности;
  • исключение стрессовых раздражителей и повышение стрессоустойчивости;
  • поддержка правильного сбалансированного питания;
  • соблюдение режима дня им отдыха.

Регургитация при первой степени хоть и не серьезное нарушение, однако, если не придерживаться рекомендаций врача, можно значительно усугубить свое состояние. При присоединении сердечного заболевания возможны осложнения в виде кардиогенного шока, сердечной недостаточности и т. д.

  • недостаточный мозговой кровоток во время нагрузки;
  • дисфункция барорецепторов и вазодепрессорный ответ на резкое увеличение систолического давления в ЛЖ во время нагрузок;
  • нарушения ритма сердца (преходящие фибрилляции желудочков (ФЖ) и предсердий(ФП)).

Рис. 1: Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из парастернального доступа по длинной оси сердца у больного с аортальным стенозом (б). Заметны утолщения створок АК, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП (по В.К. Khandherio, A.J. Tajik, G.J. Taylor et al., 1989).

Рис.: Расчет площади аортального клапана в соответствии уравнения непрерывности потока

  • Профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС), дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности.
  • Облегчение симптомов заболевания и улучшение качества жизни.
  • Клинические проявления аортального стеноза.
  • Гемодинамически значимые нарушения ритма сердца.
  • Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности даже при отсутствии жалоб.
  • Наличие показаний для оперативного лечения.
  • b-блокаторы (при площади отверстия аортального клапана >0,8 см 2 ) и нитраты (с осторожностью) – при стенокардии. Наиболее предпочтительными препаратами являются бисопролол, карведилол и метопролол;
  • дигоксин (при мерцательной тахиаритмии и/или фракции выброса 25–30% и ниже);
  • диуретики (с осторожностью при ХСН);
  • ингибиторы АПФ (тщательное титрование дозы).
  • Появление клинических симптомов при тяжелом аортальном стенозе (стенокардия, обмороки, одышка).
  • Запланированное коронарное шунтирование при тяжелом аортальном стенозе.
  • Запланированное вмешательство на аорте или других клапанах при тяжелом аортальном стенозе.
  • Тяжелый аортальный стеноз в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 50%).
  • Умеренный аортальный стеноз, если запланировано коронарное шунтирование, вмешательство на аорте или других клапанах сердца.

АД артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

АН аортальная недостаточность

АР аортальная регургитация

АС аортальный стеноз

Читайте также:  Оформление инвалидности после инсульта лежачего больного

ДАК двустворчатый аортальный клапан

ДЛА давление в легочной артерии

ИКС искусственный клапан сердца

ИЭ инфекционный эндокардит

КБАВ катетерная баллонная аортальная вальвулопластика

КДР конечный диастолический размер

КПС клапанные пороки сердца

КСО конечный систолический объем

КСР конечно-систолический размер

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МК митральный клапан

ПМК протезирование митрального клапана

МН митральная недостаточность

МНО международное нормализованное отношение

МР митральная регургитация

НМК недостаточность митрального клапана

ПАК протезирование аортального клапана

ПЖ правый желудочек

ПМК пролапс митрального клапана

ПМК протезирование митрального клапана

РГ рентгенография грудной клетки

СИ сердечный индекс

ТИАК транскатетерная имплантация аортального клапана

ТН трискупидальная недостаточность

ТТЭхоКГ трансторакальная эхокардиография

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ФУ фракция укорочения

ЧПЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография

NYHA New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

1. 2016 Клинические рекомендации "Аортальный стеноз" (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество кардиологов)

Медикаментозная терапия

Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим АС.

Комментарии

  • Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пожизненная профилактика показана пациентам с АС высокого риска.
  • Рекомендуется лечение артериальной гипертензии у бессимптомных пациентов с АС, или с умеренным пороком в соответствии с текущими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии. Дозы препаратов, влияющих на пред и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД.
  • Применение статинов не рекомендуется для замедления прогрессирования АС.

Комментарий

Пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением аортального клапана для профилактики сопутствующей ИБС.

  • Рекомендуется применении вазодилататоров в комплексном лечении сердечной недостаточности у пациента с декомпенсированным АС.

Комментарии

Медикаментозное лечение рекомендуется как этап подготовки к оперативному лечению или для уменьшения симптомов сердечной недостаточности и облегчения состояния больных, имеющих противопоказания к операции (сопутствующие заболевания, злокачественные заболевания и т.д.). Осторожное уменьшение объема циркулирующей крови и преднагрузки ЛЖ могут быть эффективны у некоторых пациентов с симптомами сердечной недостаточности.Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или ингибиторы ангиотензина II.

  • Рекомендуется применение сердечных гликозидов, диуретиков для уменьшения симптомов сердечной недостаточности.

Комментарии

Дозы препаратов, влияющих на пред и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД, так как чрезмерное уменьшение преднагрузки может понизить сердечный выброс, снизить системное артериальное давление, особенно у пациентов с тяжелым АС из-за небольшого объема гипертрофированного ЛЖ. Если стенокардия является основным симптомом, то показано осторожное назначение нитратов и бета-блокаторов. При обмороке, если он не вызван бради- или тахиаритмией, какой-либо специфической терапии нет.

Немедикаментозная терапия

  • ПАК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым АС.
  • ПАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС, подлежащим аортокоронарному шунтированию (АКШ), операции на восходящей аорте или на других клапанах сердца.
  • ПАК рекомендуется асимптомным пациентам с тяжелым АС и патологическим нагрузочным тестом.
  • ПАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 50%).
  • ПАК рекомендуется пациентам с умеренным АС, подлежащим АКШ или операции на аорте либо на других клапанах сердца.
  • ПАК рекомендуется бессимптомным пациентам с тяжелым АС и патологическим нагрузочным тестом проявляющимся снижением АД
  • ПАК рекомендуется симптомным пациентам с низкой скоростью кровотока, низким градиентом (менее 40mm.Hg) и сохраненной ФВ ЛЖ только после получения данных о выраженности аортального стеноза.
  • ПАК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым АС, низкой скоростью кровотока, низким градиентом (менее 40mm.Hg), сниженной ФВ ЛЖ и признаками сохраненного сократительного резерва миокарда.
  • ПАК рекомендуется бессимптомным пациентов с критически тяжелым АС (площадь аортального клапана менее 0,6 см2, средний градиент более 60 мм рт. ст. и максимальная скорость кровотока больше 5,5 м/с), когда ожидаемая (рассчитанная на основе прогностических моделей) послеоперационная летальность не более 1,0%.
  • ПАК рекомендуется взрослым пациентам с бессимптомным тяжелым АС, если операционный риск низкий и имеется один или более из нижеуказанных признаков: значительное повышение мозгового натрий-уретического пептида (более 100пг.мл); увеличение среднего градиента при проведении нагрузочного теста на 20мм рт.ст и более; выраженная гипертрофия ЛЖ (межжелудочковая перегородка 15мм и/или задняя стенка ≥ 15 мм) при отсутствии артериальной гипертензии.

Комментарии

У Взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным АС ПАК является единственным эффективным лечением. Юные пациенты с врожденным или ревматическим АС могут быть кандидатами на вальвулотомию.

Читайте также:  Что такое сегментоядерные нейтрофилы в анализе крови

Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика и транскатетерная имплантация аортального клапана

Показания к катетерной баллонной аортальной вальвулопластике (КБАВ)

  • Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных взрослых пациентов с АС и высоким риском для ПАК;
  • Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как паллиативная операция у взрослых пациентов с АС, у которых ПАК не может быть выполнено из-за выраженной сопутствующей патологии, а проведение эндоваскулярного протезирования аортального клапана невозможно.

Комментарии

КБАВ играет важную роль в лечении пациентов подросткового и юношеского возраста, но имеет ограниченное применение у взрослых. Ближайшие гемодинамические результаты включают умеренное снижение трансклапанного градиента давления, но площадь клапана после вальвулотомии редко превышает 1,0 см 2 . Раннее симптоматическое улучшение обычно наступает, несмотря на небольшие изменения площади клапана. Однако серьезные острые осложнения встречаются с частотой более чем 10%, и у большинства пациентов рестеноз и клиническое ухудшение встречаются в течение 6–12 месяцев после вмешательства. Показания к паллиативной вальвулотомии у пациентов, которым не рекомендовано ПАК из-за тяжелой сопутствующей патологии, недостаточно установлены, и нет данных по увеличению у них продолжительности жизни.

  • Транскатетерную имлантацию аортального клапана рекомендуется проводить мультидисциплинарной командой, включающую врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и при необходимости других специалистов.
  • Транскатетерную имплантацию аортального клапана рекомендуется выполнять только в кардиохирургических центрах.
  • Транскатетерная имплантация аортального клапана рекомендуется пациентам с тяжелым АС и прогнозируемой продолжительностью жизни более 1 года (с учетом сопутствующих заболеваний), которым по оценке мультидисциплинарной команды, противопоказано протезирование аортального клапана и у которых можно ожидать улучшения качества жизни.
  • Транскатетерная имплантация аортального клапана рекомендуется пациентам высокого риска с тяжелым симптомным АС, у которых нет абсолютных противопоказаний к ПАК, но у которых ТИАК признана методом выбора с учетом индивидульного профиля риска

Комментарии

Процедура показана пациентам с тяжелым АС, которым по заключению мультидисциплинарной команды специалистов противопоказана операция на «открытом сердце» из-за сопутствующей патологии. Логистический Euroscore ≥ 20% или уровень оперативного риска ≥ 10% по данным шкалы STS предложены как критерии отбора для ТИАК. В то же время при выборе тактики лечения мультидисциплинарная команда должна учитывать не только критерии STS и Euroscore, но и такие факторы риска оперативного вмешательства как кальциноз восходящей аорты, ослабленность пациента, лучевая терапия, аортокоронарное шунтирование в анамнезе, которые не учитываются в оценочных шкалах

  • ТИАК не рекомендуется при несоответствие размеров фиброзного кольца АК типу применяемого протеза, при наличии тромба в ЛЖ, активном инфекционном эндокардите, повышенном риске обструкции коронарных артерий (короткая дистанция между фиброзным кольцом и устьями коронарных артерий, ассиметричный кальциноз),выраженном атероматозе восходящей аорты с подвижными тромбами, повышенным риском эмболии, патологической извитости или тяжелом стенозе бедренных, подвздошных артерий, брюшной аорты ( для трасфеморального доступа).

  • недостаточный мозговой кровоток во время нагрузки;
  • дисфункция барорецепторов и вазодепрессорный ответ на резкое увеличение систолического давления в ЛЖ во время нагрузок;
  • нарушения ритма сердца (преходящие фибрилляции желудочков (ФЖ) и предсердий(ФП)).

Рис. 1: Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из парастернального доступа по длинной оси сердца у больного с аортальным стенозом (б). Заметны утолщения створок АК, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП (по В.К. Khandherio, A.J. Tajik, G.J. Taylor et al., 1989).

Рис.: Расчет площади аортального клапана в соответствии уравнения непрерывности потока

  • Профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС), дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности.
  • Облегчение симптомов заболевания и улучшение качества жизни.
  • Клинические проявления аортального стеноза.
  • Гемодинамически значимые нарушения ритма сердца.
  • Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности даже при отсутствии жалоб.
  • Наличие показаний для оперативного лечения.
  • b-блокаторы (при площади отверстия аортального клапана >0,8 см 2 ) и нитраты (с осторожностью) – при стенокардии. Наиболее предпочтительными препаратами являются бисопролол, карведилол и метопролол;
  • дигоксин (при мерцательной тахиаритмии и/или фракции выброса 25–30% и ниже);
  • диуретики (с осторожностью при ХСН);
  • ингибиторы АПФ (тщательное титрование дозы).
  • Появление клинических симптомов при тяжелом аортальном стенозе (стенокардия, обмороки, одышка).
  • Запланированное коронарное шунтирование при тяжелом аортальном стенозе.
  • Запланированное вмешательство на аорте или других клапанах при тяжелом аортальном стенозе.
  • Тяжелый аортальный стеноз в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 50%).
  • Умеренный аортальный стеноз, если запланировано коронарное шунтирование, вмешательство на аорте или других клапанах сердца.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.