Опубликовано в журнале:
Журнал неврологии и психиатрии №1, 2018.

Л.С. Чутко 1 *, Т.Л. Корнишина 1 , С.Ю. Сурушкина 1 , Е.А. Яковенко 1 , Т.И. Анисимова 1 , 2 , М.Б. Волов 1
1 ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН», Санкт-Петербург, Россия;
2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Изучение клинических и психофизиологических проявлений синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков и оценка эффективности его лечения препаратом нооклерин.
Материал и методы. Обследовали 53 пациентов в возрасте от 10 до 15 лет с синдромом вегетативной дисфункции. Всем пациентам были проведены неврологический осмотр, оценка вегетативных нарушений с помощью «Опросника для выявления признаков вегетативных нарушений» А.М. Вейна и визуальной аналоговой шкалы (10-балльный вариант) для оценки интенсивности головной боли и утомления, определение уровня тревожности с помощью шкалы Спилбергера—Ханина, вычисление индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, электрокардиограмма с клиноортостатической пробой, электроэнцефалограмма, психофизиологический тест TOVA.
Результаты и заключение. Клиническая картина заболевания характеризовалась проявлениями астеновегетативного синдрома. Данные электроэнцефалографического исследования свидетельствовали о дефиците активирующих влияний и преобладании синхронизирующих влияний таламических структур, следствием чего был недостаточный уровень активации корковых структур. Получены доказательства высокой клинической эффективности препарата нооклерин.

Ключевые слова: синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, нооклерин.

Syndrome of autonomic dysfunction in children and adolescents

L.S. Chutko, T.L. Kornishina, S.YU. Surushkina, E.A. Yakovenko, T.I. Anisimova, M.B. Volov
Bekhtereva Institute of Human Brain Russian Academy of Sciences, St. Petersburg, Russia;
St. Peterburg State Pediatric Medical University, St. Peterburg, Russia

Objective. To study clinical and pathophysiological symptoms of autonomic dysfunction syndrome in children and adolescents and assess the efficacy of its treatment with nooclerin.
Material and methods. Fifty-three patients, aged from 10 to 15 years, with autonomic dysfunction syndrome were examined. All patients underwent neurological examination, assessment with the A.M. Vein’s questionnaire of autonomic disorders, the 10 point Visual Analogous scale for headache and fatigue, the Spielberger— Khanin scale for anxiety, Kerdo index, Hildebrandt’s coefficient, electrocardiography with clinoorthostatic test, electroencephalography, and TOVA psychophysiological test.
Results and conclusion. The signs of the asthenic-autonomic syndrome were characteristic of the clinical picture of disease. EEG results demonstrated the deficit of activation effects, predominance of synchronized effects of thalamic structures which led to the insufficient activation of cortical structures. These data support the high efficacy of nooclerin.

Keywords: autonomic dysfunction syndrome, children, adolescents, somatoform dysfunction of autonomic nervous system, nooclerin.

Под синдромом вегетативной дисфункции (СВД) понимают полисистемные расстройства, возникающие в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур. Клинические проявления СВД (рубрика G.90 по МКБ-10) характеризуются полиморфизмом, при котором в патологический процесс вовлекаются многие системы организма, при этом ведущее место отводится расстройствам сердечно-сосудистой системы. Симптоматика СВД зависит от возраста ребенка, вегетативного тонуса, эмоциональных нарушений.

В клинической практике используют разные синонимы СВД: вегетососудистая дистония, вегетативный невроз, вегетоз, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения. В нашей стране это заболевание традиционно рассматривается как психовегетативный синдром, или СВД. А.М. Вейн [1] рассматривал СВД как полисистемные расстройства, возникшие в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур [1]. Данный термин подчеркивает облигантность и приоритет психических нарушений и не ограничивает вегетативные расстройства рамками одной системы [2]. При этом необходимо учитывать механизм соматизации, который, согласно J. Lipowsky [3], определяется как склонность переживать психологический стресс на физиологическом уровне. Одним из важнейших отличительных признаков рассматриваемого расстройства считается соматосенсорное усиление (англ.: somatosensory amplification), под которым понимают стабильное свойство личности усиленно фокусировать внимание на соматических симптомах, из-за чего усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что эти неприятные физические ощущения будут ошибочно расценены как болезненные [4].

В современной психиатрии СВД чаще всего рассматривается как «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (по МКБ-10 рубрика F45.3). Данное понятие объединяет группу психогенных заболеваний, характеризующихся патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при которых по результатам обследования не обнаруживается никаких морфологических проявлений, хотя при этом часто имеются неспецифические функциональные нарушения. По данным R. Lieb и соавт. [5], данная патология встречается у 9—12,6% детей. Жалобы, которые предъявляются больными, представлены так, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной систем и др.

В генезе данной патологии принято выделять генетические, конституциональные, социальные, психогенные и соматогенные факторы. В психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, предусматривающий оценку этого расстройства как составляющую психопатологических нарушений, исторически основанный на работах психоаналитической направленности. Клинические проявления СВД разнообразны: головные боли, боли в области сердца, боли в животе, а также многие другие симптомы, с которыми пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к неврологам и терапевтам (кардиологам, гастроэнтерологам). Однако за всеми этими жалобами могут стоять нарушения психической сферы, которые выявляются при тщательном расспросе (сниженное настроение, упадок сил и др.), кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности. Обострение заболевания провоцируется, как правило, не физической нагрузкой, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.

Читайте также:  Очаговая сосудистая энцефалопатия головного мозга

По мнению В.Н. Мясищева [6], причина патологии — результат взаимодействия психогенных факторов с аномалиями (врожденными или приобретенными) вегетативной иннервации. Причинами расстройств вегетативной регуляции являются наследственная предрасположенность, патология перинатального периода, последствия черепно-мозговых травм и нейроинфекций, очаги хронического воспаления и соматические заболевания, чрезмерные физические нагрузки, неблагоприятные условия внешней среды и др.

Говоря о развитии СВД у подростков, необходимо помнить о нейроэндокринных перестройках, активно протекающих в пубертатном периоде. Согласно Л.С. Выготскому [7], существует пятый возрастной кризис — кризис подросткового возраста (около 13 лет). Кроме этого, следует помнить о роли семейной и школьной дезадаптации в генезе СВД. Под школьной дезадаптацией понимают нарушения приспособления личности школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации в связи с какими-либо патологическими факторами [8].

Симптоматика СВД характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом. При клинической диагностике СВД следует учитывать общую направленность вегетативных изменений (симпатикотоническая, ваготоническая, смешанная). Оценивая динамику клинических синдромов в зависимости от типа вегетативного гомеостаза и возраста ребенка, О.Е. Талицкая и С.Б. Шварков [9] отметили, что у детей с ваготонией клинические проявления возникали в более раннем возрасте и отличались большим разнообразием, чем при смешанном и симпатикотоническом типах вегетативного гомеостаза.

Цель работы — исследование клинико-психофизиологических проявлений СВД и оценка эффективности лечения данного расстройства у детей и подростков препаратом нооклерин.

Материал и методы
Исследуемую группу составили 53 пациента в возрасте от 10 до 15 лет, страдающих cоматоформными дисфункциями. Критериями отбора служили диагностические признаки соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (по МКБ-10). В исследование включены только пациенты с перманентным течением заболевания и исходным парасимпатическим вегетативным тонусом. Пациенты с кризовым течением и исходным симпатическим вегетативным тонусом в исследуемую группу не включались.

Средний возраст больных составил 13,2±2,1 года. В группе преобладали девочки — 34 (64,2%).

У всех пациентов проводились сбор клинического анамнеза, неврологическое обследование, оценка вегетативных нарушений с помощью «Опросника для выявления признаков вегетативных нарушений» А.М. Вейна. Интенсивность головной боли и утомления оценивались с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Психологическое обследование включало в себя определение уровня тревожности с помощью шкалы самооценки Спилбергера—Ханина.

Для оценки функционального состояния сердечнососудистой и вегетативной нервной систем применяли методики: вычисление индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, электрокардиограмму с клиноортостатической пробой (КОП).

Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводилась с помощью 24-канального цифрового электроэнцефалографа Мицар-ЭЭГ-202 с 19 мостиковых хлорсеребряных электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой 10—20.

Количественная оценка нарушений внимания и импульсивности проводились с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention) — теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить количество пропусков значимых стимулов (ошибки невнимательности) и количество ложных нажатий (ошибки импульсивности) по отношению к нормативным данным. Тест основан на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур.

Нооклерин назначали в дозе 1—2 г в сутки: детям 10— 12 лет — по 1 /2 чайной ложке утром и днем, подросткам 13—15 лет — по 1 чайной ложке утром и днем в течение 6 нед. Другой терапии в этот период не проводилось (кроме симптоматического приема анальгетических средств во время приступов головной боли). Эффективность лечения оценивали через 60 сут после начала терапии.

Безопасность препарата определялась на основании данных о случаях нежелательных явлений или побочных реакций.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей и подростков возрасте от 10 до 15 лет.

Обработку полученных результатов проводили с использованием статистического пакета программы Statistica 6,0. Статистический анализ данных ЭЭГ осуществляли с помощью двухфакторного дисперсионного анализа для повторных измерений с факторами: номер пробы (до и после курса лечения; число уровней — 2) и локализации электродов (число уровней — 19). Поскольку данные до и после лечения были получены на одних и тех же индивидах, для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинико-психологических показателей применялся парный критерий Вилкоксона.

Результаты
Основными жалобами в исследуемой группе были головные боли — у 39 (73,5%) больных, гипотимии — у 36 (67,9%), головокружение несистемного характера — у 24 (45,3%), чувство нехватки воздуха — у 22 (41,5%), обмороки — у 10 (18,9%).

Читайте также:  Может ли подниматься давление при шейном остеохондрозе

Показатель вегетативных нарушений (по опроснику А.М. Вейна) оказался значительно выше, чем в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1.

Клинико-психологические показатели у пациентов с СВД в ходе лечения нооклерином


Примечание. Здесь и в табл. 2: *р # р # # р

Учебно-методическое пособие

Для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Синдром вегетативной дистонии у детей.

Синдром вегетативной дистонии (СВД) — это состояние, которое характеризуется нарушениями вегетативной регуляции работы внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, желез внутренней секреции и т.д.). В основе его развития лежат первичные (наследственно обусловленные) или вторичные (на фоне соматической патологии) отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы (ВНС). Изменения всех этих систем носят функциональный, т.е. обратимый характер, а значит, данное состояние не представляет угрозы для жизни ребенка. Этим дистония принципиально отличается от многих других заболеваний. Однако это не дает повода для полного успокоения, так как установлена возможность перехода СВД в такие психосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др.

Одним из самых запутанных вопросов, касающихся СВД, является вопрос терминологии. В нашей стране наиболее признанным среди кардиологов термином, обозначающим дизрегуляторные расстройства сердечно-сосудистой системы, является «нейроциркуляторная дистония» (НЦД). Он впервые предложен Г.Ф. Лангом (1953 г.), который рассматривал НЦД как синдром, создающий опасность для развития гипертонической болезни, но все же принципиально отличающийся от нее.

На протяжении многих лет велась дискуссионная борьба против термина «НЦД». Основанием для неё явился тот факт, что при постановке диагноза «НЦД» учитываются функциональные нарушения только в кардиоваскулярной системе, при этом недостаточно обращается внимание на изменения в дыхательной сфере (практически облигатные), желудочно-кишечном тракте, терморегуляции. В невропатологии традиционно использовался термин вегетативно-сосудистая дистония (ВСД), который после уточнения был заменен на термин СВД, что является вполне оправданным, так как это дает возможность говорить не только о сосудистых дистониях, но и о синдроме вегетативно-висцеральной патологии.

В педиатрической практике принято пользоваться термином «СВД». Это связано с тем, что вегетативные нарушения у детей носят чаще генерализованный или системный характер, реже встречаются локальные изменения. В клинической картине у детей с СВД чаще наблюдаются множественные и разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс, практически всех органов и систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, иммунной и др. В тех случаях, когда дизрегуляторные изменения отмечаются преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, можно использовать диагноз «НЦД». Для детей с лабильным повышением или понижением артериального давления, обусловленными нейрогенной сосудистой дизрегуляцией, правомочным может быть диагноз: «НЦД по гипертоническому типу» или «НЦД по гипотоническому типу».

Вегетативные нарушения у детей могут проявиться практически в любом возрасте, начиная с периода новорожденности, но в разные возрастные периоды, меняется степень их выраженности. Известно, что на приеме у педиатра, на долю СВД приходится 50-75% от числа обратившихся детей с неинфекционной патологией.

У каждого ребенка с СВД, как правило, имеется несколько факторов, способных играть роль причинных, предрасполагающих, провоцирующих. Среди них необходимо учитывать: наследственные и врожденные, перинатальные, психоэмоциональные факторы, гормональный дисбаланс, наличие хронической очаговой инфекции, синдрома внутричерепной гипертензии, а также неблагоприятные экологические факторы и др.

Наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы. В наследственной программе индивидуального развития организма (генотипе) предусмотрено формирование типа реагирования на изменяющиеся условия внешней среды. Так передается ребенку от родителей (чаще по линии матери) тип реагирования ВНС на неспецифический стресс. У детей с СВД имеются фенотипические особенности с преобладанием либо симпатических, либо парасимпатических (ваготонических) влияний. Обычные внешние раздражители не вызывают нарушения функционального равновесия между основными звеньями вегетативной и анимальной [В физиологии термин «анимальный» употребляется как противоположность «вегетативный»] нервных систем. СВД возникает при накоплении большого количества провоцирующих факторов или при длительном их воздействии. Например, у детей с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, хронические стрессы могут провоцировать вегетативные нарушения со стороны сердца и сосудов. В семьях с наследственной ваготонией встречаются такие психосоматические заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, аллергические заболевания, артериальная гипотония, а среди родственников детей с симпатикотонией выявляются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, глаукома.

Важное значение в возникновении СВД имеет неблагоприятное течение беременности и родов. Эти факторы способствует нарушению созревания клеточных структур центральной нервной системы. Почти 80-90% детей с СВД рождаются в результате быстрых, стремительных, реже затяжных родов, с применением различных видов родовспоможения. Развитие вегетативных нарушений у этих детей связано с тем, с что внутриутробная или родовая гипоксия плода могут воздействовать на гипоталамус непосредственно или способствовать развитию ликворной гипертензии в области третьего желудочка, где расположены многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса. В зависимости от степени и глубины гипоксии на тканевом уровне вегетативные нарушения могут отмечаться либо сразу после рождения, либо могут появиться значительно позднее. В последнем случае это, в определенной степени, объясняется наличием у детей мощной системы компенсаторно-приспособительных реакций, обеспечивающих длительное сохранение вегетативного равновесия.

Читайте также:  Варикозное расширение вен матки при беременности

Повреждения центральной нервной системы — закрытые и открытые травмы черепа, опухоли, инфекции и другие в резидуальном периоде очень часто сопровождаются вегетативными нарушениями.

Психоэмоциональное напряжение, связанное с воздействием на ребенка психотравмирующих ситуаций. Особую, а в ряде случаев основную роль играет психоэмоциональная обстановка, в которой живет ребенок. Психологическая несовместимость членов семьи, злоупотребление алкоголем, конфликты в доме являются частыми причинами, провоцирующими такие состояния. Вредна для ребенка и неправильная воспитательная тактика (жестокость или наоборот гиперопека). Как правило, дети, подверженные чрезмерной опеке со стороны родителей, в раннем возрасте перенесли угрожавшее жизни заболевание или несчастный случай. В подобных случаях родители стараются оградить своих любимцев от всяких сложностей, стремясь выполнить малейшее их желание, удовлетворить любой каприз. Это приводит к нарушению умения такого ребенка адаптироваться к трудным жизненным ситуациям. С другой стороны полное отсутствие контроля за ребенком со стороны родителей толкает его в среду «неустроенных подростков», где он может встретиться с еще бóльшим количеством факторов риска (наркотики, токсикомания, инфекция, травма и т.д.). Нередко СВД может провоцироваться конфликтными ситуациями в школе, ссорами с товарищами, отсутствием взаимопонимания с преподавателями.

Психоэмоциональные особенности личности ребенка. Особенности вегетативного реагирования человека на стресс зависят, прежде всего, от психологических особенностей личности. Известно, что не каждая психотравмирующая ситуация играет роль стрессора. Благодаря адаптационному барьеру личность создает защиту от вредоносного воздействия психотравмирующего фактора. СВД возникает, как правило, у тревожных, чувствительных детей с ранимой нервной системой. Для них характерны беспокойный сон, страхи и опасения за свою жизнь и здоровье, и своих близких, затруднение в социальных контактах, неуверенность в собственных возможностях, склонность к депрессии.

Умственное и физическое переутомление — занятия в нескольких школах или кружках, продолжительная работа с компьютером, подготовка к спортивным соревнованиям и др.

Гормональный дисбаланс может быть связан с пре- и пубертатным периодом, врожденными и приобретенными заболеваниями желез внутренней секреции. Это вызывает или усиливает вегетативную дисфункцию.

Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит) могут играть роль провоцирующих и причинных факторов в возникновении СВД. Необходимо отметить, что вегетативная дисфункция при хронических очагах инфекции более выражена в случаях сочетания с другими предрасполагающими факторами.

Неблагоприятные экологические условия в последние годы стали часто рассматриваться как этиологические факторы развития СВД. В многочисленных исследованиях убедительно доказано увеличение числа детей с различными проявлениями вегетативной дисфункции в экологически неблагоприятных регионах. Однако в подавляющем большинстве случаев (особенно при комбинированном воздействии повреждающих факторов) вегетативные изменения могут быть отнесены к проявлениям неспецифической реакции дизадаптации. Развивающие при этом в организме функциональные и метаболические изменения, по мнению Е.В. Неудахина и С.О. Ключникова, соответствуют хронической стрессовой реакции. Относительная целесообразность хронической стрессовой реакции заключается в эрготропной реакции обмена веществ, направленной на энергетическое обеспечение адаптационно-компенсаторных механизмов за счет усиления катаболических процессов. Безусловно, это снижает резервные возможности организма и повышает риск развития «срыва» адаптации под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды.

Определенное значение в развитии СВД могут иметь климатические условия или резко меняющиеся метеорологические условия.

Другие причины СВД: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, вредные привычки (курение, прием наркотических и токсических веществ), избыточная масса тела, недостаточный уровень физической активности, увлечение телевизором, компьютером и др.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Расстройства вегетативной нервной системы очень широкое и разнообразное клиническое понятие, объединяющее, с одной стороны, яркие вегетативные кризы, длительные субфебрилитеты, нейрогенные обмороки, с другой стороны сосудисто-трофические локальные синдромы, ортостатическую гипотензию, ангидроз, нейрогенный мочевой пузырь (Вейн A.M., «Вегетативные расстройства», 2001 г.)

Категория пациентов: взрослые с расстройством вегетативной нервной системы

Классификация

Диагностика

Ангиотрофалгический синдром. Клиническая картина синдрома складывается из характерных сочетаний вазомоторных, трофических и болевых проявлений (акроэритрозы, эритромелалгия, синдром Рейно, комплексный регионарный болевой синдром). В основе синдрома лежит поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервирующих руки и ноги. Но он может быть частью и психо-вегетативного синдрома (болезнь Рейно).

Анализируя СВД, необходимо учитывать ряд факторов:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.