I. Синдромы митрального стеноза:

а) Синдромлегочной гипертензии: признаки артериальной и венозной

гипертензии на рентгенограмме. Усиленный, разлитой

правожелудочковый толчок, гипертрофия правого желудочка на ЭКГ,

рентгенограмме (митральная конфигурация сердца), акцент II тона в зоне

б)Аускультативные: хлопающий I тон, щелчок открытия митрального

клапана (ЩО), акцент II тона в зоне легочной артерии,

протомезопресистолический шум или протопресистолический; при

мерцательной аритмии – прото- или протомезодиастолический шум. ДШ

усиливается на выдохе, после пробы Вальсальвы достигает прежней

интенсивности через 6-8 сокращений сердца.

в) Фонокардиографический – удлинение (> 0,06") интервала Q-1 тон,

укорочение интервала II тон-ЩО (

Клинические синдромы аортального порока

I. Синдромы недостаточности аортального клапана

а) Дилатация и гипертрофия ЛЖ: разлитой, усиленный ЛЖ толчок, признаки

дилатации и гипертрофии ЛЖ по данным инструментальных методов

исследования – ЭКГ, рентгенограмме (аортальная конфигурация сердца),

б) Аускультативные: тихий (или обычной громкости) I тон, тихий II тон,

ранний диастолический шум (прото- или протомезодиастолический) на

основании сердца (зона аорты) и в зоне Боткина-Эрба. Шум усиливается

на выдохе при изометрическом мышечном напряжении и после

натуживания при пробе Вальсальвы достигает прежней интенсивности

через 6-8 сокращений сердца. Шум Остина Флинта в зоне верхушки.

Фонокардиограмма отражает графическую характеристику аускультативных данных: низкоамплитудные I и II тоны; диастолический шум, начинающийся со II тона, постепенно затухающий в диастоле. Шум Остина Флинта характеризуется некоторым увеличением амплитуды остилляций диастолического шума, примерно, в середине диастолы или пресистоле.

II. Синдром клапанного стеноза устья аорты

а) Гипертрофия ЛЖ. Гипертрофия и дилатация ЛЖ – при возникновении

левожелудочковой недостаточности: усиленный локализованный ЛЖ

толчок, признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ по данным

инструментальных методов исследования – ЭКГ, ЭхоКГ,

рентгенография. Аортальная конфигурация сердца при перкуссии и на

б) Аускультативные – тихий или обычной громкости I тон, тихий или

обычной громкости II тон, IV тон (при выраженном стенозе).

Систолический шум в зоне аорты, постепенно усиливающийся, а затем

ослабевающий, иррадиирующий под правую ключицу и на сонные

артерии. Систолический шум зависит от длительности сердечного цикла

при мерцательной аритмии — тише после короткой диастолы и громче

после удлиненной, в экстрасистолическом (желудочковая экстрасистола)

Фонокардиограмма отражает характеристику звуков при аортальном стенозе: низкоамплитудные I и II тоны (или обычной амплитуды), IV тон, ромбовидный систолический шум.

Программа дифференциально-диагностического поиска при митральном пороке (митральный стеноз, недостаточность митрального клапана) по ведущим симптомам:

Митральный стеноз

I. Гипертрофия ПЖ

а) клапанный стеноз устья легочной артерии

б) правожелудочковая гипертрофическая КМП

в) первичная легочная гипертензия

г) ТЭЛА (рецидивирующая форма)

д) хроническое легочное сердце

е) митральный стеноз

II. Диастолический шум (ДШ) в зоне верхушки сердца

а) трикуспидальный стеноз

б) митральный стеноз

в) шум Остина Флинта

г) шум недостаточности аортального клапана, выслушиваемый лишь

в зоне Боткина-Эрба

Недостаточность митрального клапана

III. Гипертрофия ЛЖ (и СШ в зоне верхушки)

а) недостаточность митрального клапана

б) пролапс митрального клапана с недостаточностью

в) стеноз устья аорты (при наличии симптома Галлавердина – СШ с зоны

основания аорты проводится в зону верхушки сердца)

IV. Систолический шум в зоне верхушки сердца

а) недостаточность митрального клапана

б) пролапс митрального клапана

в) недостаточность трикуспидального клапана

г) дефект межжелудочковой перегородки

д) акцидентальный СШ при его локализации в зоне верхушки сердца

Программа дифференциально-диагностического поиска при аортальном пороке (недостаточность клапана и клапанный стеноз) по ведущим симптомам:

Недостаточность аортального клапана

I. Гипертрофия ЛЖ (и ДШ на основании сердца)

а) недостаточность аортального клапана

б) незаращенный артериальный проток

II. Диастолический шум на основании сердца

а) недостаточность клапана аорты

б) недостаточность клапана легочной артерии (органическая или функциональный шум Грехема Стилла)

в) незаращенный артериальный проток

г) венозный «шум волчка»

Клапанный аортальный стеноз

III. Гипертрофия ЛЖ (и СШ на основании сердца)

а) клапанный (над- и подклапанный) стеноз устья аорты

б) незаращенный артериальный проток

IV. Систолический шум на основании сердца

а) клапанный (над- и подклапанный) стеноз устья аорты

б) клапанный стеноз устья легочной артерии

в) акцидентальный систолический шум

г) дефект межжелудочковой перегородки

д) гипертрофическая асимметрическая КМП

Тесты по теме

для контроля исходного уровня знаний:

1. Перечислите фазы сердечного цикла. Покажите по синхроннозаписанным кривым ЭКГ, ФКГ, пульса сонной артерии, левожелудочковой кардиограмме начало и конец каждой фазы

2. Механизм образования 1 тона сердца.

а) закрытие и вибрация М клапана

б) закрытие и вибрация Т клапана

в) мышечный компонент

г) сосудистый компонент

3. Механизм образования II тона сердца в норме:

а) закрытие и вибрация А клапана

б) закрытие и вибрация Л клапана

в) сосудистый компонент

4. Механизм образования III и IУ тонов сердца:

а) вибрация мышцы желудочков

б) вибрация мышцы предсердий

5. Чем образован правый контур сердца на рентгенограмме

Читайте также:  Чистка лимфы солодкой и активированным углем отзывы

а) верхняя полая вена

б) правое предсердие

6. Перечислите дуги левого контура сердца,чем они образованы.

б) 11-легочная артерия

в) 111-ушко левого предсердия

г) 1У –левый желудочек

7. Где находится зона Боткина- Эрба

а) 11 межреберье слева

б) 111 и 1У межреберье слева у грудины

в) 111 и 1У межреберье справа от грудины

8. Локализация левожелудочкового толчка в норме:

а) по срединно-ключичной линии

б) на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии

в) на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ответы на тесты (*) по теме

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Стеноз митрального клапана (на лат. Stenosis ostii atrioventricularis sinistri), (митральный стеноз или сужение левого атриовентрикулярного отверстия) — это часто встречающийся приобретённый порок сердца. Характеризуется сужением предсердно-желудочкового отверстия, приводящие к нарушению диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. Стеноз митрального клапана может быть изолированным или сочетаться с поражением других клапанов, и с недостаточностью митрального клапана.

Содержание

Эпидемиология [ править | править код ]

На 100 000 населения 50-80 больных стенозом митрального клапана, чаще встречается у женщин. Заболевание характеризуется медленным течением. Появление симптомов чаще всего происходит в 40-50 лет. Врождённый митральный стеноз встречается очень редко.

Этиология [ править | править код ]

Причиной стеноза митрального клапана в 80 % случаев является раннее перенесённый ревматизм, а остальные 20 % приходится на перенесённые инфекционные заболевания (инфекционный эндокардит, травма сердца и т. д.). Формируется в молодом возрасте, чаще встречается у женщин. Митральный стеноз заболевание, сопровождающееся нарушением функции клапана расположенным между левыми предсердием и желудочком. Клапан открывается в диастолу, и через него артериальная кровь левого предсердия поступает в левый желудочек. Митральный клапан состоит из двух створок. При митральном стенозе створки клапана утолщаются, в результате происходит уменьшение размера предсердно-желудочкового отверстия. Вследствие, кровь во время диастолы из левого предсердия не успевает откачиваться, и в результате давление в левом предсердии увеличивается. Поэтому, чтобы обеспечить нормальное кровенаполнение левого желудочка, включается ряд вспомогательных компенсаторных механизмов. В полости левого предсердия повышается давление (с нормального в 5 мм до 20-25 мм рт. ст.). Вследствие роста давления, увеличивается градиент давления между левыми предсердие — желудочек, в результате этого облегчается прохождение крови через отверстие митрального клапана.

Патогенез и изменение гемодинамики [ править | править код ]

В результате увеличения давления в левом предсердии, увеличивается давление в правом желудочке далее в лёгочных артериях и в целом в малом круге кровообращения. Из-за высокого давления в левом предсердии миокард левого предсердия гипертрофируется. Происходит повышенная работа предсердия, при прогрессировании гипертрофируются и стенки правого желудочка. В результате увеличивается давление в лёгочных артериях и в легких.

Клиническая картина [ править | править код ]

Из-за высокого давления в лёгочных артериях, появляется жалоба на одышку при физической нагрузке. При увеличенной физической нагрузке приток крови в сердце увеличивается и вызывает перенапряжение капилляров, стенок сердца (из-за стеноза атриовентрикулярного клапана)и затрудняется нормальный газообмен. Вследствие этого больные жалуются на одышку при физической нагрузке. При прогрессировании заболевания одышка может появиться и в покое. Очевидная бледность кожи, с выраженным румянцем на щеке с цианозом. Появление акроцианоза (цианоз кончика носа, ушей, подбородка). У больных с высокой лёгочной гипертензией при физической нагрузке цианоз увеличивается и появляется бледность кожи (пепельный цвет кожи)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Комбинированный митральный порок ("митральная болезнь") — это недостаточность митрального клапана и сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Всегда имеет ревматическую этиологию. При этом могут присутствовать выраженный стенoз с умеренной недостаточностью, или, наоборот, умеренный стенoз с выраженной недостаточ­ностью, или примерно равное сочетание обоих пороков.

Распознавание комбинированных пороков сердца часто затруднено из-за меньшей выраженности признаков каждого из них; еще большие трудности связаны с определением степени сужения отверстия или недостаточности клапанов, необходимым для оценки тяжести поражения и показаний для оперативного лечения.

При выраженном митральном стенозе с умеренной митральной недостаточностью площадь митрального отверстия равна примерно 0,5-1 см. При умеренном митральном стенозе и выраженной недостаточности площадь митрального отверстия равна 1,5-2 см. Такая площадь достаточна для выраженного возврата крови в левое предсердие во время систолы Систола — фаза сердечного цикла, состоящая из последовательно протекающих сокращений миокарда предсердий и желудочков
желудочка.

Классификация

Классификация (Сметнев А.С., Кукес В.Г., 1981):
— с преобладанием недостаточности;
— с преобладанием стеноза;
— без явного преобладания.

Классификация (Петровский Б.В., 1958):
— чистый митральный стеноз;
— выраженный митральный стеноз с небольшой недостаточностью митрального клапана;
— умеренный митральный стеноз со значительной митральной недостаточностью;
— резко преобладающая или чистая недостаточность митрального клапана;
— выраженный митральный стеноз в сочетании с грубыми поражениями других клапанов.

Читайте также:  Как нормализовать повышенное давление в домашних условиях

Этиология и патогенез

В анамнезе детей при комбинированном митральном пороке чаще отмечается несколько перенесенных ревматических атак. В их результате вначале, как правило, наблюдается формирование митральной недостаточности, а затем присоединяется митральный стеноз. Комбинированный митральный порок чаще формируется в подростковом периоде жизни. В этом возрасте отмечается возрастание частоты комбинированных пороков и уменьшение частоты "чистой" митральной недостаточности.

При комбинации митрального стеноза с митральной недостаточностью возможны следующие сочетания митрального порока:

— умеренный стеноз со значительной недостаточностью (преобладание недостаточности);
— значительный или резкий стеноз с умеренной недостаточностью (преобладание стеноза);
— значительный стеноз со значительной недостаточностью.

Морфологические изменения клапана более выражены, чем при изолированных пороках. Створки утолщены и их края вывернуты так, что кла­панное отверстие сужено и не может увеличиваться в размерах. Хорды часто укорочены и утолщены, выражен кальциноз Кальциноз (син. кальцификация, обызвествление) — отложение солей кальция в тканях организма
.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Как и при изолированном митральном стенозе, основной жалобой больных является нарастающее снижение переносимости физической нагрузки из-за одышки, слабости и сердцебиения. Ухудшение состояния может вызываться бронхолегочной инфекцией или задержкой жидкости.

При объективном исследовании в стадии развернутых клинических проявлений отмечаются мерцательная аритмия, набухание шейных вен вслед­ствие правожелудочковой недостаточности и при наличии относитель­ной недостаточности трехстворчатого клапана — положительный венный пульс. При пальпации прекардиальной области, как при "чистом" мит­ральном стенозе, часто определяется правожелудочковая пульсация под мечевидным отростком и у левого края грудины. Верхушечный толчок в большинстве случаев не усилен, так как митральная регургитация и свя­занная с ней гипертрофия левого желудочка редко бывают значительны­ми.
При аускультации I тон на верхушке хлопающий, по нередко он бывает ослаблен. Определяется шум в середине диастолы, пресистолический (чаще) или диастолический шум, занимающий всю диастолу. Второй тон над легочной артерией всегда усилен. Сила систолического шума не является показателем степени недостаточности митрального клапана. Систолический шум может сопровождаться «кошачьим мурлыканьем». Диастолическое «кошачье мурлыканье» обыкновенно не ощущается. Тон открытия митрального клапана, столь характерный для стеноза, при такой комбинации порока часто не обнаруживается. Аускультативно, да и при фонокардиографическом исследовании иногда трудно отличить тон открытия митрального клапана при митральном стенозе от протодиастолического ритма галопа (или физиологического III тона) при митральной недостаточности. Следует отметить, что в некоторых случаях при сочетании недостаточности и стеноза митрального клапана может отсутствовать либо диастолический, либо систолический шум. Часто не обнаруживается также и пресистолическое нарастание диастолического шума; последний бывает коротким и неясным.

Диагностика

Основной диагностический метод эхокардиография — позволяет подтвердить диагноз и определить превалирующий порок. Характерны патогномоничные для митрального стеноза замедление раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана, движение которой приближается к П-образному, и смещение кпереди его задней створки параллельно движению передней. Створки утолщаются, и амплитуда диастолического открытия клапана уменьшается. Полость левого желудочка может увеличиваться у размерах в зависимости от выраженности регургитации и миокардиальной недостаточности. Допплерэхокардиография позволяет оценить диастолический градиент давления на митральном клапане и величину обратного тока. В неясных случаях выраженность стеноза и регургитации уточняют при катетеризации сердца и ангиокардиографии.

При превалировании митральной недостаточности
На электрокардиограмме отмечается отклонение электрической оси сердца влево, рано появляется типичный «Р-mitrale». Зубец Р уширен, низкий, иногда, особенно на первых этапах развития порока, высокий, расщепленный. Такие изменения зубца Р на электрокардиограмме связаны с тем, что сочетание недостаточности и стеноза митрального клапана приводят к довольно раннему и быстрому расширению полости и гипертрофии миокарда левого предсердия. В стандартных или грудных отведениях при превалировании недостаточности митрального клапана выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. У некоторых больных на наличие митрального стеноза указывают электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка. При этом может отмечаться увеличение зубца R в aVR и в правых грудных отведениях. На преобладание недостаточности митрального клапана указывают признаки изменения процессов реполяризации в левом желудочке (смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях, в I стандартном и в aVL).
Фонокардиографическое исследование имеет определенное значение для диагностики комбинированного митрального порока, протекающего с преобладанием недостаточности митрального клапана. На фонокардиограмме при этом отмечается ослабление амплитуды колебаний I тона, отсутствие увеличения периода трансформации желудочков (Q — I тон), обычно отсутствие тона открытия митрального клапана. Но у некоторых больных он может регистрироваться. При преобладании недостаточности митрального клапана записывается выраженный III тон и длинный высокочастотный систолический шум, который регистрируется на всех точках, с punctum maximum на верхушке сердца. Диастолический шум записывается часто как мезодиастолический или пресистолический

Таблица Диагностические признаки, указывающие на преобладание митрального стеноза или недостаточности митрального клапана при комбинированном митральном пороке сердца (по Holldack, Wolf, 1964)

Признаки Преобладание
митрального стеноза митральной недостаточности
I тон на верхушке Громкий Слабый
«Щелчок открытия» митрального клапана Громкий Слабый или отсутствует
Интервал Q—I тон Удлине Не изменен
III тон (на ФКГ) Отсутствует Выражен
Систолический шум Отсутствует или слабый низкочастотный Громкий, высокочастотный, распространяется от верхушки влево за пределы сердца
Читайте также:  Можно ли принимать цитрамон при повышенном давлении

Рентгенологическое обследование у большинства больных обнаруживает признаки увеличения размеров левого предсердия с отклонением пищевода кзади по дуге большого радиуса.Наряду с этим определяются признаки увеличения обоих желудочков, больше левого

Комбинированный митральный порок со значительным или резким митральным стенозом и умеренной митральной недостаточностью (преобладание митрального стеноза).
Рентгенологические признаки свойственны в основном митральному стенозу, но при этом отмечаются и признаки увеличения левого желудочка Электрокардиографические данные свидетельствуют о гипертрофии левого предсердия — типичный P-mitrale. Электрическая ось сердца отклоняется вправо или (реже) отмечается нормальное положение оси сердца. Определяются признаки гипертрофии правого желудочка, чаще R-типа.
Нередко в III стандартном, aVF и правых грудных отведениях выявляются признаки систолической перегрузки правого желудочка (смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т). В левых грудных отведениях (особенно в V6) записывается высокий зубец R, что указывает и на гипертрофию левого желудочка. Но все-таки признаки гипертрофии левого желудочка менее демонстративны .
На фонокардиограмме регистрируется I тон большой амплитуды колебаний или, реже, мало измененный; III тон, как правило, отсутствует. Определяется удлинение периода трансформации (Q-1 тон), а также выявляется тон открытия митрального клапана.На верхушке сердца и в точке Боткина записывается диастолический шум с пресистолическим усилением и систолический шум преимущественно на низкочастотных фильтрах. На легочной артерии регистрируется усиленный II тон, нередко расщепленный или раздвоенный

Комбинированный митральный порок с отсутствием преобладания недостаточности либо стеноза, имеется сочетание значительного митрального стеноза со значительной митральной недостаточностью.
При электрокардиографическом исследовании может быть нормальное положение электрической оси сердца (если произошла нивелировка электрокардиограммы при гипертрофии правого и левого желудочков). Очень рано изменяется зубец Р, который становится широким, расщепленным, низким. В одних отведениях можно отметить признаки гипертрофии одного желудочка, в других — другого. Но иногда электрокардиограмма не дает указаний на гипертрофию того или иного желудочка.
На фонокардиограмме регистрируются 2 шума — систолический и диастолический. С помощью этого метода удается отдифференцировать III тон от тона открытия митрального клапана. Наличие III тона свидетельствует в пользу митральной недостаточности, а тона открытия митрального клапана — в пользу митрального стеноза.
Рентгенологически наряду с характерной картиной митрального стеноза выявляются признаки митральной недостаточности. У ряда больных отмечаются признаки превалирования стеноза, у других — недостаточности В целях распознавания превалирования того или иного порока прибегают и к электрокимографическому исследованию, а для решения вопроса о хирургическом вмешательстве используют специальные методы исследования сердца (зондирование и ангиокардиографию).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофической кардиомиопатией.

У больных среднего возраста с дефектом межпредсердной перегородки, как и при комбинированном митральном пороке, отме­чаются систолический и диастолический шумы, мерцательная аритмия и увеличение сердца. Постановку правильного диагноза часто затрудняет якобы перенесенный в детстве острый ревматизм. Заподозрить дефект межпредсердной перегородки позволяют неувеличеиное левое предсердие при рентгенологическом исследовании, что особенно демонстративно в бо­ковой проекции при контрастировании пищевода, и графика блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ с rSR в отведении V ,. Диагноз уточняют с помощью двухмерной допплерэхокардиографии. Иногда прибегают к катетеризации ceрдца. Необходимо иметь в виду возможность сочетанной патологии — синдрома Лютембаше, для которого характерна выраженная правожелудочковая недостаточность.

Сложность дифференциальной диагностики с обструктивной ги­пертрофической кардиомиопатией связана со свойственным этому заболеванию нарушением диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие от митрального порока на ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз позволяет эхокардиография.

Диагноз комбинированного митрального порока, как и изолированных, ставят на основании характерной мелодии сердца, данных ЭКГ и рентгенологического исследования грудной клетки и обычно уточняют с помощью допплерэхокардиографии. Только в редких сложных случаях приходится прибегать к катетеризации сердца и ангиокардиографии, которые позволяют более точно, чем ультразвуковое исследование, количественно оценить выраженность стеноза и регургитации.

Осложнения

Осложнения такие же, как при изолированных пороках:

— мерцательная аритмия. Развивается настолько часто, что может рассматриваться скорее как проявление заболевания. Сроки ее возникновения зависят от выраженности порока и ревматического поражения миокарда;

— системные эмболии тромбами из левого предсердия. Диагностируют примерно у 20 % больных, но их истинная частота значительно больше в связи с частым бессимптомным или малосимптомным течением;

— легочная артериальная гипертензия. Развивается реже, чем при митральном стенозе, так как среднее давление в левом предсердии у таких больных обычно ниже.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Adblock
detector