Миелодиспластический синдром мдс характеризуется всем кроме

Миелодиспластический синдром (МДС) – группа гематологических заболеваний, обусловленных нарушением работы костного мозга по воспроизведению одного или более типов клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов. У людей, страдающих МДС, костный мозг, компенсируя естественный процесс уничтожения клеток крови селезенкой, не в состоянии воспроизвести их в нужном количестве. Это приводит к увеличению риска инфекций, кровоточивости и анемии, которая также проявляется усталостью, одышкой или сердечной недостаточностью. Развитие МДС может носить как спонтанный характер (без видимых причин), так и быть обусловленным использованием химиопрепаратов, облучения. Последний вариант МДС часто называют «вторичным», и хотя встречается он гораздо реже, хуже поддается лечению. Подавляющее большинство случае «первичного» МДС развивается у людей старше 60 лет, в детском возрасте болезнь встречается редко.

Клиническая картина МДС

В подавляющем большинстве пациенты обращаются за помощью с жалобами на усталость, утомляемость, одышку при физической нагрузке, головокружения – симптомами, связанными с развитием анемии. Остальным же пациентам диагноз устанавливается случайно, при лабораторном тестировании анализов крови, сделанных по другим причинам. Реже диагноз устанавливается при лечении инфекции, геморрагического синдрома, тромбоза. Такие признаки, как потеря веса, немотивированная лихорадка, болевой синдром, также могут быть манифестацией МДС.

Диагностика МДС базируется, прежде всего, на лабораторных данных, которые включают:

  • полный клинический анализ крови;
  • цитологическое и гистологическое исследования костного мозга;
  • цитогенетический анализ периферической крови или костного мозга для выявления хромосомных изменений.

Обязательные диагностические мероприятия при МДС

В обязательный перечень диагностических мероприятий входят:

  1. Каждому пациенту должно быть проведено морфологическое исследование аспирата, взятого из костного мозга. Это требуется, однако, не является необходимым у пожилых пациентов, у которых установление диагноза МДС не изменяет тактику лечения или тяжесть состояния не позволяет провести исследование. Только на основании морфологического исследования диагноз МДС поставить невозможно – минимальные диагностические критерии не всегда ясны. Трудности возникают, потому что множество реактивных нарушений связано с дисплазией кроветворения, а умеренные диспластические изменения часто отмечаются у здоровых людей с нормальной кровью.
  2. Каждому пациенту должна быть выполнена трепанобиопсия костного мозга. Гистология костного мозга служит дополнением к уже полученной морфологической информации, следовательно, биопсия должна быть выполнена во всех случаях подозрения на МДС.
  3. У всех пациентов должен быть выполнен цитогенетический анализ.

Хромосомные нарушения подтверждают присутствие патологического клона и являются определяющими при решении вопроса о наличии МДС или реактивных изменений.

Классификация МДС основывается на количестве и типе бластных клеток, а также наличии хромосомных изменений, при этом тип МДС у пациента по мере развития заболевания может изменяться в сторону прогрессирования, вплоть до развития острого миелобластного лейкоза у 10% пациентов. Это система классификации используется ВОЗ.

Возможно, самая полезная система клинической классификации для МДС – Международная Прогностическая Система (IPSS). Эта модель была разработана для оценки таких переменных категорий как возраст, тип бластных клеток, генетические изменения. На основании этих критериев было выявлено 4 группы риска – низкий, промежуточный 1, промежуточный 2 и высокого риска.

Рекомендации по лечению основываются именно на отношении пациента к какой-либо из групп риска. Так пациент с низким уровнем риска может жить много лет прежде, чем потребуется лечение МДС, в то время как человек с промежуточным или высоким риском обычно нуждается в немедленном начале лечения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), основываясь на уровнях доказательности, издала предложения о новой классификации МДС.

  1. Рефрактерная анемия (РА)
  2. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)
  3. Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q)
  4. Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н)
  5. Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)
  6. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)
  7. Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (РАИБ-1)
  8. Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 (РАИБ-2)
Вариант Изменения в периферической крови Изменения в костном мозге
Рефрактерная анемия (РА) Анемия, отсутствие бластов Дисплазия эритроцитарного ростка, менее 5% бластов, менее 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) Двухростковая цитопения или панцитопения, отсутствие бластов и палочек Ауэра, менее 1х10 9 моноцитов Дисплазия более чем 10% клеток в двух и более ростках кроветворения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, менее 15% кольцевых сидеробластов
Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q) Анемия, менее 5% бластов, нормальное количество тромбоцитов Менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, изолированная del (5q)
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н) Цитопения, отсутствие бластов, отсутствие палочек Ауэра Одноростковая дисплазия гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростков, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС) Анемия, отсутствие бластов Изолированная дисплазия эритроидного ростка, менее 5% бластов, более 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС) Цитопения (бицитопения или панцитопения), отсутствие бластов и палочек Ауэра, менее 1х10 9 моноцитов Дисплазия более чем 10% клеток в двух и более ростках кроветворения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, более 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (РАИБ-1) Цитопения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, менее 1х10 9 моноцитов Дисплазия одного и более ростков кроветворения, 5-9% бластных клеток
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 (РАИБ-2) Цитопения, 5-19% бластов, возможно наличие палочек Ауэра, менее 1х10 9 моноцитов Дисплазия одного и более ростков кроветворения, 10-19% бластов, палочки Ауэра

В настоящее время нет никакого иного способа радикального лечения МДС кроме пересадки костного мозга, хотя существует множество схем для контроля симптомов, осложнений и улучшения качества жизни.

Рекомендации NCCN предлагают, чтобы выбор лечения был основан на возрасте пациента, оценке возможности пациента выполнять нормальные ежедневные задачи и группе риска.

  • Высокоинтенсивная терапия требует стационарного лечения и включает интенсивную полихимиотерапию и трансплантацию стволовых клеток.
  • Лечение низкой интенсивности включает методы, не требующие длительного стационарного лечения, проводящиеся в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, – низкодозная химиотерапия, иммунодепрессивная, заместительная терапии.
  • Пациенты моложе 61-летнего возраста с минимальными признаками и находящиеся в группе промежуточного риска 2 или высокого риска (ожидаемое выживание 0.3-1.8 года) требуют высокоинтенсивной терапии.
  • Пациенты низкой или промежуточной 1 категории (ожидаемое выживание 5-12 лет) лечатся терапией с низкой интенсивностью.
  • Пациенты моложе 60-летнего возраста с хорошим статусом и ожидаемым выживанием между 0.4 и 5 годами обычно лечатся схемами низкой интенсивности, хотя могут рассматриваться как кандидаты для высокоинтенсивной терапии, включая трансплантацию.
  • Для пациентов с ограниченным сроком жизни рекомендуются поддерживающая и симптоматическая терапии и/или методы лечения низкой интенсивности.

Лечение низкой интенсивности

Поддерживающая терапия является важной частью лечения, и учитывает, как правило, пожилой возраст пациентов, она включает симптоматическую терапию, направленную на поддержание уровня лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. Эта терапия призвана улучшить качество жизни и продлить её продолжительность.

  • Трансфузия эритроцитарной массы необходима для купирования анемического синдрома. При необходимости неоднократных и массивных трансфузий возникает риск перегрузки железом, что требует использование хелатной терапии.
  • Переливание тромбоцитов требуется для профилактики или купирования кровоточивости и, как правило, не ведёт к отдаленным осложнениям.
  • Гемопоэтические ростовые факторы – белки, способствующие росту и развитию клеток крови, их использование позволяет сократить потребность в заместительных трансфузиях. Однако много пациентов с МДС не отвечают на ростовые факторы. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) могут увеличивать количество нейтрофилов, однако терапия только ими одними не рекомендуется. Рекомбинантный эритропоэтин (EPO, Procrit ® , Epogen ® ) способствует увеличению числа эритроцитов и уменьшает зависимость от гемотрансфузий приблизительно у 20% пациентов с МДС.

Комбинированная химиотерапия, используя G-CSF наряду с EPO, может быть более эффективной, чем использование одного только EPO, особенно у людей из низкой группы риска при пониженном фоновом уровне EPO в сыворотке.

Иммунодепрессивные препараты могут быть эффективны у пациентов с гипопластическим типом кроветворения. Некоторые из этих пациентов, особенно молодые с ранней стадией болезни и гипоплазией, отвечают на иммунодепрессивные методы лечения, которые противостоят иммунной атаке на костный мозг. Использование иммунодепрессивной терапии может позволить 50-60% пациентам с HLA DR2 типом ткани прекратить заместительную терапию.

Схемы иммунодепрессивных методов лечения включают антитимоцитарный глобулин (ATG) и циклоспорин. ATG обычно используется в качестве внутривенной инфузии один раз в день в течение 4 дней, в то время как циклоспорин обычно назначает перорально (приём таблеток) на длительное время, до развития тяжелых осложнений или прогрессирования МДС на фоне лечения. Наиболее частыми осложнениями терапии ATG можно считать сывороточную болезнь, купируемую назначение стероидных гормонов.

Производные талидомида – препарата, стимулирующего иммунную систему и его аналоги (Revlimid ® , lenalidomide), – успешно используются в лечении других гемобластозов (лимфомы, множественная миелома).

Lenalidomide особенно эффективен у пациентов с анемией из низкой или промежуточной 1 групп МДС с повреждением 5 хромосомы (синдром 5q минус).

Читайте также:  Острая и хроническая сердечная недостаточность понятие

Низкие дозы цитостатиков в монорежиме могут быть рекомендованы для людей с промежуточным или высоким риском, которые не являются кандидатами для высокодозной терапии в силу различных причин.

  • Цитарабин – наиболее широко изученный препарат, хотя частота достижения полной ремиссии при его использовании ниже 20%.
  • Децитабин (Dacogen ® ) – современный, весьма эффективный препарат, использование которого сопряжено с высоким риском осложнений.

Терапия МДС высокой интенсивности

Пациенты с промежуточным или высоким риском при МДС подлежат терапии режимами химиотерапии аналогично используемым для лечения острого миелобластного лейкоза ОМЛ. Однако это лечение рекомендуется относительно молодым людям (моложе 60 лет), с хорошим жизненным статусом и при отсутствии HLA-идентичного донора. Этот тип лечения лучше не применять у лиц старше 60 лет, а также при низком жизненном статусе или большом числе цитогенетических нарушений, так как сопряжен с тяжелыми осложнениями.

У некоторых пациентов поддерживающая терапия может обеспечить тот же результат, что и химиотерапия, но с более низким риском осложнений или токсичности. Некоторые пациенты добиваются большего успеха при проведении только симптоматической терапии осложнений МДС (анемии, инфекции, кровоточивости), не пытаясь излечить саму болезнь.

Как ранее упоминалось, трансплантация стволовых клеток является единственным видом лечения, который может привести к длительной ремиссии. Однако осложнения терапии могут превалировать над возможным эффектом. В прошлом пациентов старше 50 лет не рассматривали как кандидатов для такого лечения. Достижения последних пятнадцати лет позволили отодвинуть возрастную планку до 60 лет и старше. Однако приблизительно 75% пациентов с МДС на момент установки диагноза уже старше 60 лет, таким образом, обычная трансплантация может быть предложена только малой части пациентов.

Трансплантация рекомендуется для людей с промежуточным 1, промежуточными 2 и высоким риском моложе 60 лет и наличием идентичного донора, но не для пациентов с низкой группой риска. Хотя есть существенный шанс на получение ремиссии у пациентов из группы риска (60%), весьма высоки (более 40%) связанные с пересадкой смертельные случаи и частота рецидивирования в течение 5 лет. Возможно использование неродственных доноров, но в этой ситуации возраст пациента является важным фактором в успехе лечения.

Использование режимов пониженной интенсивности при трансплантации расширяет категории пациентов, которым можно провести это лечение, но долгосрочные результаты еще нуждаются в оценке. Пока создается впечатления о повышенной частоте рецидивов по сравнению со стандартной подготовкой к трансплантации.

У пациентов с МДС средняя продолжительность жизни зависит от категории риска и возраста. Есть значительные вариации течения болезни от пациента к пациенту, особенно в группе низкого риска.

Руководитель отделения гематологии
Медицинского центра Банка России,
кандидат медицинских наук
Колганов Александр Викторович

Copyright © 2008 | | E-mail: | Конфиденциальность

Миелодиспластический синдром
МКБ-10 D 46 46.
МКБ-9 238.7 238.7
МКБ-9-КМ 238.75 [1] и 238.7 [1]
МКБ-О 9980/0-M9989/3
OMIM 614286 и 614286
DiseasesDB 8604
eMedicine med/2695 ped/1527 ped/1527
MeSH D009190

Миелодиспластический синдром (МДС) — группа гетерогенных клональных заболеваний, характеризующаяся наличием цитопении в периферической крови, дисплазии в костном мозге и риском трансформации в острый лейкоз.

МДС сегодня является одной из самых сложных проблем гематологии. Лишь недавно лечение МДС вышло за рамки поддерживающей терапии, проводившейся с целью облегчения симптомов.

МДС — это патология старшей возрастной группы. 80 % случаев МДС приходится на лица старше 60 лет. МДС в детском возрасте встречается крайне редко. В европейских странах среди лиц 50-69 лет регистрируется 40 новых случаев МДС на 1 млн населения, а среди лиц 70 лет и старше — 150 новых случаев на 1 млн населения. Заболеваемость МДС в РФ в среднем составляет 3-4 случая на 100 тыс. населения в год и увеличивается с возрастом. [2]

Содержание

Типы, факторы риска [ править | править код ]

Первичный (идиопатический) тип — 80-90 % случаев, вторичный (вследствие предшествующей химиотерапии и др. факторов) — 10-20 %. Большинство (80 %) случаев МДС являются первичными — идиопатическими или de novo (лат. — вновь появившийся, новый).

Вторичный МДС является значительно более неблагоприятным и резистентным к лечению типом МДС, обладающим заведомо более худшим прогнозом в сравнении с первичным МДС. 10-20 % случаев МДС возникают вследствие предшествующей химиотерапии по поводу других новообразований. К препаратам, обладающим доказанной способностью повреждать геном с последующим развитием МДС, относятся алкилирующие агенты (циклофосфан), ингибиторы топоизомеразы — противоопухолевые агенты растительного происхождения (топотекан, иринотекан и др.), антрациклины (доксорубицин) и подофиллотоксины (этопозид). К МДС также могут приводить радиотерапия и контакт с токсическими материалами.

Факторы риска, первичный МДС

  • Контакт с токсинами (бензин, органические растворители, в частности бензол, пестициды)
  • Радиация
  • Курение
  • Врождённые и наследственные заболевания
  • Пожилой возраст

Факторы риска, вторичный МДС

Предшествующая химиотерапия онкологического заболевания или после ТКМ.

Прогноз: 5-летняя выживаемость при МДС не превышает 60 %. Трансформация в острый лейкоз

Патогенез [ править | править код ]

Причины МДС до конца не известны. В основе патогенеза МДС лежит воздействие повреждающих факторов на полипотентную стволовую клетку, приводящее к появлению в ней генетических аномалий, а также феномена гиперметилирования ДНК.

Указанные нарушения приводят к нарушению продукции клеток миелоидного ростка и появлению миелобластов в костном мозге и периферической крови, вследствие чего появляются диспластические изменения в зрелых клетках и их функциональная недостаточность, приводящие к описанным клиническим проявлениям.

Феномен гиперклеточности костного мозга на фоне периферической цитопении объясняется ускоренным апоптозом аномально пролиферирующих клеток костного мозга. [5]

Клиническая картина [ править | править код ]

МДС отличает отсутствие типичной клинической картины. Симптоматику МДС составляют последствия дисмиелопоэза, то есть цитопении: анемия, нейтропения и тромбоцитопения (анемия Hb меньше 110 г/л, нейтрофилы меньше 1,800 на 1 микролитр крови; гематокрит меньше 36 % эритроцитов в общем объёме крови в организме; тромбоциты меньше 100,000 на 1 микролитр крови).

Наиболее часто МДС манифестирует цитопениями, главным образом анемией. При этом необходимо дифференцировать МДС от железо- или B12- дефицитной анемии, постгеморрагической анемии, анемии при хронических заболеваниях и онкологии или связанной с хронической почечной недостаточностью, а также апластической анемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией. У 10 % пациентов имеются признаки инфекции, а у несколько меньшей доли пациентов болезнь проявляется кровотечениями.

В связи с этим диагностика МДС базируется исключительно на лабораторно-инструментальных методах, из которых ключевыми являются полный клинический анализ периферической крови, некоторые биохимические исследования и морфологический анализ аспиратов и биоптатов костного мозга.

Дифференциальная диагностика МДС также затруднена в силу множества состояний, имеющих общие с МДС клинико-лабораторные проявления.

План обследования пациентов [ править | править код ]

Для анализа изменений в периферической крови проводится полный, с подсчетом ретикулоцитов (ускоренный эритропоэз с макроцитозом в ответ на гемолиз и острую кровопотерю приводит к увеличению ретикулоцитов), тромбоцитов и лейкоцитов клинический анализ крови. Типичными находками являются изменения формы клеток, патологические включения и уменьшение числа клеток одного или нескольких ростков кроветворения.

Другим ключевым с точки зрения диагностики МДС оценки прогноза и выработки тактики лечения больных исследованием является морфологическое, иммуногистохимическое и цитогенетическое исследования ткани костного мозга. Исследование костномозгового пунктата в этом отношении является несравненно более информативным, чем определение морфологического состава периферической крови.

Используются два способа получения материала: 1) аспирационная биопсия костного мозга и 2) трепанобиопсия из гребня подвздошной кости.

При цитологическом исследовании костного мозга (миелограмма) можно оценить наличие дисплазии миелоидного ростка.

  • Межъядерные цитоплазматические мостики
  • Кариорексис
  • Многоядерность
  • Баббл-формы
  • Мегалобластоидность
  • Кольцевидные сидеробласты
  • Вакуолизация
  • Положительная реакция с Шифф-йодной кислотой

Дисгранулопоэз

  • Маленькие или чрезмерно большие клетки
  • Гиполобулярность ядер (псевдо-Пельгер-Хюит аномалия)
  • Неравномерная гиперсегментация
  • Гипо-/агрануляция
  • Гранулы псевдо Чедиак-Хагаси
  • Палочки Ауэра

Дисмегакариопоэз

  • Микромегакариоциты
  • Гиполобулярные ядра
  • Многоядерность

Гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия) позволяет оценить архитектонику костного мозга, диффузный или очаговый характер изменений в нём, изучить соотношение кроветворной и жировой ткани, выявить атипичные клетки и т. п. Аспирация костного мозга при стернальной пункции так или иначе нарушает структуру костного мозга и не исключает примешивание к пунктату периферической крови. В связи с этим выполнение трепанобиопсии обязательно для подтверждения диагноза МДС.

Биохимические исследования обмена железа, содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, иммунологические пробы призваны помочь провести дифференциальную диагностику с анемиями иного генеза, с учётом того, что у 80 % пациентов с МДС отмечается анемия.

МДС следует дифференцировать с другими онкогематологическими заболеваниями, включая острые и хронические лейкозы, а также лимфопролиферативные заболевания.

Часть изменений, свойственных МДС (в частности, моноцитоз, цитопенические нарушения), могут отмечаться при некоторых инфекционных процессах.

При отравлении тяжелыми металлами могут отмечаться изменения эритроцитарного ростка, сходные с таковыми при сидеробластных анемиях.

У пациентов с наследственными цитопениями рекомендуется проведение дополнительного генетического исследования, которое поможет выявить анемию Фанкони и врождённый дискератоз.

Цитогенетические нарушения [ править | править код ]

При диагностике хромосомные аномалии обнаруживаются у 40-70 % пациентов с первичным MDS и у 95 % пациентов, MDS которых связан с терапией (вторичный).

К наиболее часто встречающимся при MDS цитогенетическим аномалиям относятся del(5q), −7 и +8. [6]

Прогноз у пациентов с МДС в зависимости от цитогенетических аномалий

Группа риска Кариотип (22 группы) Средняя выживаемость (мес) Время, к которому 25 % пациентов развили ОМЛ
Благоприятная 5q-, 12p-, 20q-, +21, -Y, 11q-, t(11(q23)), норма; любые 2 аномалии, включающие 5q- 51 71,9
Промежуточная-1 +1q, аномалии 3q21/q26, +8, t(7q), +19, −21, любая др. одиночная поломка; любые двойные аномалии, не затрагивающие хр. 5q и 7 29 16
Промежуточная-2 -X, −7 или 7q-, любые двойные аномалии с −7 or 7q-, комплекс из 3х аномалий 15,6 6
Неблагоприятная Более 3х аномалий 5,9 2,8
Читайте также:  Что значит верхнее и нижнее артериальное давление

Минимальные диагностические критерии [ править | править код ]

Минимальные диагностические критерии МДС включают обязательные диагностические условия (цитир. По NCCN, 2009) [7] — стабильная цитопения не менее 6 месяцев, (за исключением случаев, когда цитопения сопровождается специфическим кариотипом или дисплазией двух ростков кроветворения — в этих случаях длительность стабильной цитопении должна составлять не менее 2 месяцев).

  • исключение других заболеваний, которые могут стать причиной развития дисплазии или/и цитопении.

В дополнение к этим двум диагностическим условиям для установления диагноза МДС необходимо соответствие хотя бы одному из трёх основных критериев:

  • дисплазия (≥ 10 % клеток одного или более из трёх основных ростков кроветворения в костном мозге).
  • содержание бластов в костном мозге 5-19 %.
  • специфический кариотип, например делеция (5q), делеция (20q), +8 или −7/делеция (7q).

Кроме того, для диагностики МДС используются дополнительные критерии, в том числе результаты проточной цитометрии, гистологического и иммуногистохимического исследования костного мозга, выявления молекулярных маркеров.

Морфологическое исследование биоптатов, полученных путём билатеральной трепанобиопсии, является полезным, помимо верификации диагноза самого МДС, с точки зрения дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными и другими миелопролиферативными заболеваниями. [7]

Дифференциальная диагностика [ править | править код ]

Дифференциальная диагностика проводится с:

  • А. Мегалобластными анемиями (заболевания, характеризующиеся изменениями морфологии клеток к.м. вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90 % — В-12 и фолиево-дефицитные анемии).

После начала терапии витамином В-12 или фолиевой кислотой в анализе крови выявляется ретикулярный криз на 5-7 сутки и повышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерной анемией. Изменения кариотипа клеток костного мозга не встречаются при мегалобластных анемиях.

Апластическая анемия может быть врождённой, приобретённой и идиопатической. Врождённая апластическая анемия — анемия Фанкони сочетается с другими генетическими аномалиями (кожная пигментация, гипоплазия почек, микроцефалия), приобретённая связана с действием химических и физических агентов, инфекциями, нарушениями обмена веществ.

Для АА нехарактерны изменение кариотипа, гиперклеточный костный мозг.

  • В. Анемии при ХПН.
  • В. Анемии при хроническом активном гепатите характерно выявление маркеров вирусных инфекций, гепатоспленомегалия, клиническая картина хр. гепатита, изменения биохимических показателей крови (метаболизма билирубина, функции печени).

ФАБ-классификация [ править | править код ]

Разработка этой системы классификации франко-американо-британской группой была начата в 1976 году и позже, в 1982 году, она приняла свой окончательный вид.

В основе классификации лежит ключевой для МДС синдром — рефрактерная, то есть устойчивая к лечению препаратами витамина В12 и фолиевой кислоты, анемия (РА). Четыре типа РА являются последовательными стадиями, с нарастанием тяжести МДС, что имеет своё отражение в прогнозе выживаемости. В этой связи появление в КМ бластов резко меняет прогноз выживаемости в худшую сторону.

Классификация ФАБ. Прогноз у пациентов с МДС в зависимости от типа МДС по классификации ФАБ

Тип МДС Бластов в периферической крови Бластов в КМ Другие патологические изменения Выживаемость (лет)
Рефрактерная анемия (РА) меньше 1 % меньше 15 % кольцевых сидеробластов меньше 5 % 4,2
РА с кольцевыми сидеробластами меньше 1 % больше 15 % кольцевых сидеробластов меньше 5 % 6,9
РА с избытком бластов (РАИБ) меньше 5 % 5-20 % 1,5
РАИБ в стадии трансформации больше 5 % 21-29 % Возможно наличие палочек Ауэра в КМ 0,6
ХММЛ меньше 5 % меньше 20 % Моноциты больше 1х109/л 2,4

Французско-американско-британская классификация позволяет отнести пациента к той или иной группе миелодиспластических синдромов в зависимости от морфологических показателей. Группа миелодиспластических синдромов включает пять заболеваний: рефрактерную анемию, рефрактерную анемию с кольцевыми сидеробластами, рефрактерную анемию с избыточным количеством бластов, рефрактерную анемию с избыточным количеством бластов на стадии трансформации и хронический миеломоноцитарный лейкоз. Согласно французско-американско-британской номенклатуре пациентам, у которых содержание бластов в костном мозге превышает 30 %, устанавливается диагноз острого миелоидного лейкоза.

В данной классификации хронический миеломоноцитарный лейкоз относится к группе миелодиспластических синдромов, несмотря на то, что это заболевание часто характеризуется признаками миелопролиферативного расстройства. [8]

Классификация ВОЗ [ править | править код ]

В 2002 году Всемирная организация здравоохранения предложила новую классификацию миелодиспластических синдромов [9] [10] [11] в 2008 году были сделаны предложения по её пересмотру. [12] [13]

Подгруппы, выделяемые в классификации ВОЗ включают: рефрактерную анемию и рефрактерную анемию с кольцевыми сидеробластами, рефрактерную цитопению с множественной дисплазией, рефрактерную анемию с избыточным количеством бластов-1 (содержание бластов в костном мозге составляет менее 10 %), рефрактерную анемию с избыточным количеством бластов-2 (содержание бластов в костном мозге превышает 10 %), синдром делеции 5q и миелодиспластический синдром неклассифицированный (с наличием или отсутствием кольцевых сидеробластов).

Пациенты, ранее классифицировавшиеся как страдающие хроническим миеломоноцитарным лейкозом, относятся к группе миелодиспластических синдромов/миелопролиферативных заболеваний.

Синдром делеции 5q, выделяемый в классификации Всемирной организации здравоохранения в отдельную подгруппу, характеризуется изолированной делецией 5q [14] [15] [16] и содержанием бластов в костном мозге меньше 5 %, часто в сочетании с тромбоцитозом.

Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗ

Тип МДС Изменения в крови Изменения в КМ
Рефрактерная анемия (РА) Анемия, меньше 1 % бластов Дисплазия эритроидного ростка, меньше 5 % бластов
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) То же, что и РА то же, что и РА, ≥ 15 % кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с многоростковой дисплазией (РЦМД) Цитопения по 2-3 росткам, меньше 1 % бластов Дисплазия в больше 10 % клеток 2 или 3 ростков, меньше 5 % бластов, меньше 15 % кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС) То же, что и РЦМД То же, что и РЦМД, ≥ 15 % кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип I (РАИБ-1) Цитопении, меньше 5 % бластов 5-9 % бластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип II (РАИБ-2) Цитопении, 5-19 % бластов 10-19 % бластов
Синдром 5q- Анемия, нормальное или повышенное содержание тромбоцитов Нормальное или увеличенное количество мегакариоцитов с гипосегментированными ядрами; изолированная делеция 5q31
МДС неклассифицированный (МДС-Н) Цитопения Унилинейная дисплазия в нейтрофильном или мегакариоцитарном ростках, Бласты менее 5 %, Палочки Ауэра отсутствуют

Всемирная организация здравоохранения предложила исключить рефрактерную анемию с избыточным количеством бластов на стадии трансформации из группы миелодиспластических синдромов (диагноз острого миелоидного лейкоза устанавливается, если содержание бластов в костном мозге превышает 20 %, тогда как ранее для установления этого диагноза содержание бластов должно было превышать 30 %). Однако миелодиспластические синдромы отличаются от вновь диагностированного острого миелоидного лейкоза не только содержанием бластов, но и течением заболевания, обусловленным определёнными биологическими свойствами. Кроме того, эти группы заболеваний обычно отличаются и по частоте терапевтических ответов.

Шкала IPSS [ править | править код ]

Шкала IPSS (International Scoring Prognostic System — Международная шкала оценки прогноза) была разработана в 1997 году с целью дать специалистам, помимо классификации, практический инструмент по оценке прогноза и выбора тактики лечения для пациентов с впервые установленным диагнозом МДС (то есть не подходит для прогноза уже леченных пациентов с МДС).

Вторичный МДС оценивается как изначально неблагоприятный, автоматически попадающий в категорию наиболее высокого риска согласно IPSS.

Тремя факторами, которые учитывает IPSS для оценки прогноза, являются количество бластов, категория цитогенетического риска и количество поражённых цитопенией линий.

Трактовка результатов суммирования баллов по этим трем параметрам представлена в таблице: [16]

Согласно предложениям ВОЗ, в ФАБ-классификацию внесен ряд изменений.

Основными отличиями классификации ВОЗ от ФАБ-классификации являются:
• упразднение ФАБ-варианта РАИБ-Т, т. е. случаи с числом бластных клеток в крови и костном мозге >20 % отнесены к острым лейкозам. Таким образом, диагноз МДС устанавливают при числе бластных клеток в крови и костном мозге менее 20 %. Исключения составляют:
1) ОМЛ с t(8;21)(q22;q22), в результате которой образуется слитный ген AML1/ЕТО;
2) ОМЛ с inv(16)(p13q22) или t(16;l6)(p13;q22) с образованием слитного гена CBFb/MYH11;
3) острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12) с образованием слитного гена PML/RARa и другие варианты острого промиелоцитарного лейкоза;
4) ОМЛ с перестройками (делецией/транслокацией) 11q23 с вовлечением гена MLL.

При выявлении у больных этих транслокаций и/или генов даже при числе бластных клеток в костном мозге менее 20 % устанавливается диагноз ОМЛ. Следует отметить, что в разных литературных источниках указывается разное число бластных клеток (> 5 или > 20 %), необходимое для установления варианта ОМЛ с перестройками 11q23.
• ФАБ-варианты МДС РА и РАКС с двух- или трехростковой дисплазией в классификации ВОЗ рассматриваются отдельно как с мультилинейной дисплазией.
• В связи с благоприятным прогнозом и характерными клинико-лабораторными особенностями выделен вариант МДС с изолированной аномалией del(5q).
• ХММЛ исключен из МДС и считается одним из вариантов миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний.

По определению классификации ВОЗ, основными признаками РА. являются анемия и дисплазия клеток эритроидного ростка. Число бластных клеток в костном мозге не превышает 5 %. Бластные клетки в крови не обнаруживаются. Число нейтрофилов и тромбоцитов у большинства больных находится в пределах нормальных значений. В гранулоцитарном и мегакариоцитарном ростках кроветворения признаки дисплазии отсутствуют или выражены незначительно.

Читайте также:  Таблетки для поднятия давления для пожилых людей

Цитогенетические аберрации встречаются в 25 % случаев. В случаях отсутствия изменений кариотипа диагноз РА устанавливается при сохраняющихся изменениях гемопоэза в течение 6 мес. Частота РА составляет около 5—10 % от всех случаев миелодиспластических синдромов (МДС).

Сопоставление ФАБ- и ВОЗ-классификаций миелодиспластических синдромов (МДС)

К основным симптомам РАКС относятся анемия и дисплазия клеток эритроидного ростка с обязательным наличием 15 % и более кольцевых сидеробластов, содержащих не менее 10 железосодержащих гранул, расположенных вокруг ядра и занимающих не менее 1/3 его окружности. Бластные клетки в крови отсутствуют, а в костном мозге их число составляет

ВОЗ-классификация миелодиспластического синдрома (МДС)

Варианты миелодиспластического синдрома (МДС) Показатели периферической крови Показатели костного мозга
Рефрактерная анемия — анемия > 6 месяцев
— бластов нет или единичные
— дисплазия только эритроидного ростка
— 6 месяцев
— бластов нет
— дисплазия только эритроидного ростка
— > 15% кольцевых сидеробластов
— 9 /л моноцитов
— дисплазия > 10% клеток в > 2 миелоидных клеточных линиях
— 9 /л моноцитов
— дисплазия > 10% клеток в > 2 миелоидных клеточных линиях
— 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 — цитопения
— 9 /л моноцитов
— одно- или мультилинейная дисплазия
— 5-9% бластов
— нет телец Ауэра
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 — цитопения
— 5-19% бластов
— тельца Ауэра ±
— 9 /л моноцитов
— одно- или мультилинейная дисплазия
— 10-19% бластов
— тельца Ауэра +
Неклассифицируемый миелодиспластический синдром (МДС) — цитопения
— бластов нет или единичные
— нет телец Ауэра
— однолинейная дисплазия гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростка

Алгоритм диагностики вариантов миелодиспластических синдромов включает в себя следующие этапы:
1) определение числа бластных клеток в костном мозге и крови. При их числе > 20 % устанавливается диагноз ОЛ;
2) в том случае, если количество нормобластов костного мозга превышает 50 %, число (%) бластных клеток рассчитывают от числа неэритроидных клеток (а не от общего числа ядросодержащих клеток костного мозга). Например, при числе нормобластов 60 %, а бластных клеток 10 %, истинное количество бластных клеток будет рассчитываться не от 100, а от оставшихся 40 неэритроидных клеток и составит 25 % (а не 10 %);
3) у остальных больных определяется абсолютное число моноцитов в крови, при увеличении их более 1,0*109/л следует проводить дифференциальную диагностику среди вариантов миелодиспластических/ миелопролиферативных заболеваний;
4) при отсутствии моноцитоза с числом бластных клеток в костном мозге 5—20 % устанавливается диагноз РАИБ;
5) при отсутствии моноцитоза, числе бластных клеток в костном мозге менее 5 % и анемии устанавливается диагноз РА (при дисплазии только клеток эритроидного ростка) или РЦМД (при мультилиней-ной дисплазии);
6) далее необходимо провести окраску препаратов на наличие сидерофильных гранул в нормобластах. При наличии кольцевых сидеробластов более 15 % от всех ядерных клеток определяется вариант РАКС (при дисплазии только клеток эритроидного ростка) или РЦМД-КС (при мультилинейной дисплазии);
7) в том случае, если у больных РА или значительно реже — РАКС при цитогенетическом исследовании обнаруживается изолированная делеция 5q и имеются характерные гематологические изменения, диагностируется МДС с изолированной del(5q);
8) при отсутствии моноцитоза и анемии, числе бластных клеток в костном мозге менее 5 % устанавливается диагноз МДС-Н.

Согласно классификации ВОЗ, вторичные МДС объединены со вторичными ОМЛ и рассматриваются в рамках ОМЛ как «острые миелоидные лейкозы и миелодиспластические синдромы, связанные с лечением». Как указывалось, эта группа заболеваний разделена на два подварианта в зависимости от этиологических факторов: первый — индуцированный ал-килирующими препаратами и/или лучевой терапией, второй — ингибиторами топоизомеразы II. Их диагностика бывает значительно затруднена, особенно у пациентов, продолжающих получать химиотерапию и/или лучевое лечение, при подозрении на развитие миелодиспластического синдрома с нормальным числом бластных клеток.

Нередко цитопения является противопоказанием к дальнейшей терапии первого заболевания, а отсутствие убедительных признаков миелодиспластического синдрома не позволяет проводить его лечение, в связи с чем диагноз миелодиспластического синдрома устанавливают только ретроспективно, после обнаружения увеличенного числа бластных клеток. В подобных ситуациях определяющую роль может играть цитогенетическое исследование, которое в 80—90 % случаев выявляет наличие неопластического клона.

При вторичном характере миелодиспластического синдрома, как и при первичном, отсутствуют какие-либо строго специфические клинические симптомы. Вторичные миелодиспластические синдромы отличаются прежде всего неблагоприятным прогнозом, а также частотой или выраженностью некоторых лабораторных признаков, реже — клиническими проявлениями (которые могут являться симптомами первого заболевания, а не МДС).

Характерными признаками вторичных миелодиспластических синдромов, по мнению авторов ФАБ-классификации, являются: гипоклеточный костный мозг, сочетание фиброза с повышенной клеточностью костного мозга, а также частые случаи обнаружения в костном мозге кольцевых сидеробластов. В крови и костном мозге могут определяться предшественники мегакариоцитов. Другие исследователи к типичным проявлениям вторичных миелодиспластических синдромов относят частые инфекционные осложнения, высокую частоту трехростковой дисплазии, макро- и овалоцитоз эритроцитов, наличие в крови нормоцитов, нейтрофилов со сниженным числом гранул и пельгероидные формы нейтрофилов.

Достоверно различающиеся клинико-лабораторные признаки при первичных и вторичных миелодиспластических синдромов (МДС)

В костном мозге, как правило, выявляется менее 5 % бластных клеток, дисплазия трех ростков гемопоэза более выражена, чем при первичных миелодиспластических синдромов, в 25 % случаев первыми признаками вторичных миелодиспластических синдромов является увеличение числа базофилов в крови и/или костном мозге.

Как показали результаты нашего исследования, между первичными и вторичными миелодиспластическими синдромами (82 и 20 больных соответственно) был выявлен ряд статистически значимых различий.

Кроме того, при вторичных миелодиспластических синдромов отмечена меньшая общая выживаемость по сравнению с первичными (медианы 5,3 и 24,1 мес соответственно, р = 0,0001).

По данным ВОЗ, острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) и миелодиспластические синдромы (МДС), связанные с применением алкилирующих препаратов и/или лучевой терапии, часто характеризуются первоначальным развитием миелодиспластических синдромов, представленных как «ранними», так и «продвинутыми» вариантами. Лишь незначительная часть больных доживает до развития острого лейкоза. Исходный диагноз острого лейкоза при этом подварианте устанавливают у меньшей части пациентов. Продолжительность периода от воздействия указанных мутагенных факторов до развития вторичного МДС/ОМЛ составляет в среднем 5—6 лет.

К лабораторным признакам относятся разнообразные диспластические изменения трех ростков гемопоэза: гипосегментация ядер и уменьшение числа гранул в клетках гранулоцитарного ростка наряду с проявлениями дизэритропоэза отмечаются почти у всех больных, палочки Ауэра в бластных клетках встречаются редко, дисплазия мегакариоцитов диагностируется в 25 % случаев. По данным трепанобиопсии, костный мозг у 50 % больных гиперклеточный, у 25 % — нормо- или гипоклеточный, у 15 % выявляется фиброз разной степени выраженности. Помимо наиболее частых хромосомных аберраций (-5/5q- и -7/7q-, комплексные изменения кариотипа), нередко встречаются аномалии хромосом 1, 4, 12, 14 и 18.

Бластные клетки часто экспрессируют ген MDR-1, который кодирует трансмембранную помпу, участвующую в выведении из клеток химиопрепаратов. Считается, что мутация данного гена является одной из причин лекарственной устойчивости опухолевых клеток.

ОМЛ и МДС, связанные с применением ингибиторов топоизомеразы II, развиваются в более ранние сроки (в среднем через 33—34 мес). Для этого подварианта характерно отсутствие отчетливого периода МДС, и у большинства больных исходно диагностируется острый лейкоз.

Таким образом, в классификации ВОЗ увеличилось число вариантов миелодиспластических синдромов, и каждому из них дана более детальная характеристика, внесен ряд исключений из определения миелодиспластического синдрома, выделена отдельная группа миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваний и ОМЛ/МДС, связанных с лечением, для ряда заболеваний указаны дифференциально-диагностические клинические и лабораторные признаки, а также данные прогноза. Увеличение до 8 вариантов МДС в классификации ВОЗ, обусловленное новым пониманием биологии гемобластозов на основании морфологических, цитогенетических и молекулярно-биологических исследований, направлено на более индивидуальный подход к терапии.

После обсуждения в 1997 г. новой версии классификации миелодиспластических синдромов наибольшие сомнения гематологов вызвало уменьшение числа бластных клеток, определяющего границу между ОМЛ и МДС, поскольку основным аргументом этого изменения было отсутствие значимых различий между выживаемостью больных РАИБ-Т и ОМЛ. В связи с этим было опубликовано сравнение не результатов терапии, во многом обусловленных выбором программы лечения, а биологических особенностей, в частности, кариотипа, активности каспазы-3, уровня VEGF-, PNCA-позитивных клеток (как критерия пролиферативной активности) и некоторых других характеристик ОМЛ, РАИБ-Т и остальных ФАБ-вариантов миелодиспластических синдромов (РА, РАКС, РАИБ).

Результаты анализа показали значительно большее число достоверно отличающихся признаков между группами РАИБ-Т и ОМЛ, чем при сравнении РАИБ-Т с другими вариантами миелодиспластических синдромов. При исследовании апоптоза различными методами в аналогичных группах больных были получены достоверные различия между РАИБ-Т и ОМЛ, в то время как между РАИБ-Т и другими вариантами МДС они отсутствовали. При сравнении больных МДС и ОМЛ (279 и 523 пациента соответственно) выявлено множество различий, свидетельствующих о том, что МДС не являются начальным (предлейкемическим) этапом острого лейкоза.

Учитывая аналогичные аргументы, приводимые еще на предварительном этапе создания классификации ВОЗ, ее авторы согласились с условностью (особенно с клинической точки зрения) разделения МДС и ОМЛ, признаком которого служит только число бластных клеток, и указали на это в самой классификации.

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью Артерио.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только Артерио (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт Артерио.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии Артерио действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш Артерио! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал Артерио пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и Артерио, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector