Методы стентирования протезирования брюшной аорты

Против статистики, как говорится, не попрешь, ведь неумолимые цифры упрямо свидетельствуют нам об огромном количестве людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. И дело не всегда в наследственности или врожденных патологиях. Многие сами губят свою жизнь, плохо питаясь, волнуясь по пустякам и имея никотиновую, алкогольную либо наркотическую зависимость, так сказать, живут на износ.

И пока сердечные недуги продолжают тиранить человека, научные медицинские работники изыскивают все новые и новые возможные методы исцеления больных. Причем их целью совершенно не является тупое выкачивание денег из несчастных пациентов, а совсем наоборот, провести лечение так, чтобы процесс реабилитации был короток и практически безболезнен.

К таким процедура, их еще называют малоинвазивными (подразумевается щадящее вмешательство) хирургическими операциями, относится и стентирование аорты.

Вся замечательность стента

Стент – это и есть протез для аорты. Мы будем рассматривать необходимость процедуры протеза аорты при таком заболевании как аневризма аорты. Центральная аорта идет от самого сердца и проходит через брюшную полость. Таким образом, в нижние конечности поступает кровоток. Развивающаяся аневризма способна разорвать аорту, так как при данном заболевании стенки аорты сильно расширяются, что обязательно приведет к сильнейшим кровотечениям в брюшной полости и грудной клетке, и малоинвазивной операцией в этом случае не отделаешься.

Преимущества протезирования аорты перед открытым хирургическим вмешательством следующие:

• нет необходимости производить большой разрез;
• аорта не передавливается во время проведения операции, что позволяет избежать разного рода осложнений
• не требуется проведение общего наркоза, достаточно местной анестезии;
• восстановление проходит менее болезненно, сохраняются функции всех органов;
• осуществляется минимальная нагрузка на сердце.

Показания для протезирования

Протезирование восходящей аорты назначается в том случае, когда пациенту ставят диагноз грудная аневризма аорты. В таком случае медлить нельзя, следует сразу же провести оперативное вмешательство.

В группу операбельных малоинвазивным путем пациентов попадают лишь больные с веретенообразными аневризмами небольших размеров и кальцинированными аневризмами. В большинстве случаев причиной их появления становится аортиты и атеросклерозы. При таких недугах симптомов практически нет, а их диагностирование происходит во время плановых обследований.

Врожденные, инфекционные аневризмы или кровотечения служат причиной наискорейшего проведения протезирования восходящей аорты. Важно знать, что диагностировать недуг довольно сложно, поэтому люди, попадающие в группу риска, а именно:

• Мужчины, особенно никотинозависимые.
• Пожилые люди после пятидесяти, в роду у которых были случаи заболевания атеросклерозом ААА.
• Люди, в организме которых повышен уровень холестерина, а также люди, которые ведут малоподвижный образ жизни.

Чтобы определить заболевание проводится УЗИ брюшины, при этом выясняются и размеры аорты, и МРТ, при котором удается получить трехмерное ее изображение.

Что касается брюшной аорты

Малоинвазивное хирургическое вмешательство проводится и при проблемах с аортой в брюшной полости. Операция по протезированию брюшной аорты проводится в большинстве своем внутри сосуда. Положительным моментом при этом является небольшой надрез в паховой области, а также то, что аорта фиксируется в реальном режиме времени. Такие методики позволяют доктору полностью контролировать процесс от стадии введения катетера и до установления стента. После этого врач-хирург вводит в сосуд катетер. Таким же образом через сосуд проводится и протез.

Вся эта процедура направлена на укрепление аортальных стенок. Риск при проведении такой операции существенно ниже, нежели при обычной открытой процедуре, да и нагрузка на сердце от анестезии несравненно ниже.

Естественно существуют и противопоказания к проведению этой процедуры, но риск фатального исхода от малоинвазивного метода существенно ниже, нежели от открытой операции на аорте.

Бокерия Л.А., Аневризмы аорты, 2001

Современные методы лечения аневризм брюшной аорты

Содружественные усилия хирургов, рентгенхирургов и инженеров привели к созданию нового класса эндопротезов — стен-тов, имплантируемых при помощи особых малоинвазивных методов в сосуды для поддержания их просвета. Первые стенты были предложены Ch. Dotter в 1964 г., но не получили широкого признания из-за малого окончательного диаметра — 2—3 мм.
В нашей стране начало разработке и клиническому применению стентов из нитинола было положено работами И. X. Рабкина и соавт. (1985—1987 гг.). Однако предложенная конструкция — спираль — не обеспечивала решения клинических задач — расширения и поддержания просвета артерий. Стент, предложенный В. К. Рыжковым и соавт., также с применением нитинола, был более эффективен, поскольку в его конструкции использована идея ромбовидной ячейки как элемента стента. Однако, как отмечали и сами авторы, поперечная упругость стента была недостаточной. Более поздние работы 3. А. Кавтеладзе и соавт. (1995—2000 гг.) показали, что, используя принцип переплетения проволоки, можно создавать прочную цилиндрическую конструкцию сосудистого эндопротеза.
К сожалению, до сегодняшнего дня не организовано отечественное производство сосудистых эндопротезов, что сущест
венно сдерживает внедрение эндопротезирования в лечении сосудистых заболеваний вообще и аневризм брюшной аорты в частности.
Известные на сегодняшний день конструкции стентов можно разделить на две группы: раскрываемые при помощи дилатаци- онного баллона и саморасширяющиеся.
Баллоннорасширяемые стенты имеют ряд положительных качеств: высокая прочность и устойчивость к внешнему давлению, высокая рентгеноконтрастность, относительно небольшая площадь соприкосновения с сосудистой стенкой, малое укорочение трубки стента при его раскрывании. Все это позволяет устанавливать эндопротез точно в требуемом участке сосуда.
Однако эти стенты имеют и нежелательные свойства. Во-первых, стент доставляется в просвет сосуда сложенным вокруг ди- латационного баллона, в виде жесткой плотно сжатой трубки. Поэтому вся конструкция в этой части является ригидной. Проведение ее через изогнутые участки сосудистого русла затруднительно, травмоопасно и чревато соскальзыванием стента с баллона. Во- вторых, длина матричного стента ограничена длиной дилатационного баллона, на котором стент доставляют в сосудистое русло. Для стентирования сосудов с протяженными стенозами требуется применение нескольких стентов, что затрудняет манипуляцию, повышает риск вмешательства и, наконец, снижает эффективность лечения.
На сегодня описаны и применяются несколько конструкций саморасширяющихся стентов. «Gianturco» (COOK) — кольца из Z- образно изогнутой проволоки, соединенные между собой в цилиндр. «Memotheriri» (Angiomed) — монолитная нитиноловая трубка, проштампованная в виде Z-образных цилиндров, соединенных между собой, расширяющаяся за счет свойства «памяти формы», которым обладает нитинол. «Wallstent» (Schneider) — частая сетка из стальных нитей, переплетенных между собой без образования узлов.
Эти конструкции лишены недостатков матричных стентов. Они остаются гибкими как в сложенном, так и в раскрытом виде. Как правило, проведение этих конструкций в изогнутые участки
сосудистого русла не вызывает затруднений. Однако гибкость конструкции является и главным недостатком этих стентов. Основные усилия разработчиков саморасширяющихся стентов направлены на борьбу с явлением спонтанного радиального сдав-ления стента и уменьшения просвета сосуда. Повышение упругости за счет увеличения числа или толщины нитей, образующих конструкцию стента, приводит к повышению трения в доставляющем устройстве, затрудняя освобождение эндопротеза. Это, в свою очередь, требует либо увеличения диаметра доставляющего устройства, либо применения специальных механизмов, освобождающих стент. При этом операция по имплантации стента становится нетехнологичной, трудоемкой и дорогостоящей. Увеличение числа нитей, образующих поверхность эндопротеза, приводит также к ухудшению гемодинамических качеств стента, вызывая повышенное отложение фибрина на его нитях и в ячейках на поверхности сосудистой стенки, обусловливая в конечном счете рестеноз или окклюзию сосуда.
Другим, не менее важным, недостатком известных сегодня саморасширяющихся стентов является значительное изменение их длины при раскрывании в просвете сосуда. Изменение геометрии составных элементов стента — ячеек при раскрывании стента приводит к его значительному укорочению, что существенно затрудняет точное позиционирование эндопротеза в выбранном участке сосудистого русла.
При разработке показаний к эндоваскулярному лечению аневризм брюшной аорты необходимо учитывать состояние прокси-мальной и дистальной шейки аневризмы, наличие и выраженность тромбоза и кальциноза стенок аорты (рис. 50).
Необходимыми условиями эндопротезирования являются:
Проксимальная шейка:

• длина должна быть не менее 10 мм при прямом отхож-дении;
• при наличии шейки менее 15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
• длина шейки должна быть не менее 15 мм при отхождении под углом;

• при наличии шейки менее 15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
• при наличии шейки длиной менее 20 мм, но отходящей под углом, фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
• угол отхождения не должен превышать 55°;
• толщина пристеночного тромба не должна превышать 2 см;
• диаметр шейки более 30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к эндопротезированию.

Дистальная шейка:

• длина должна быть не менее 20 мм при прямом отхождении;
• при наличии шейки длиной менее 20 мм следует применять бифуркационный эндопротез;
• длина шейки должна быть не менее 25 мм при отхождении под углом;
• при наличии шейки длиной менее 25 мм, но отходящей под углом, следует применять бифуркационный протез;
• тотальный кальциноз и пристеночный тромбоз являются противопоказанием к эндопротезированию;
• диаметр шейки более 30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к эндопротезированию;
• диаметр шейки менее 18 мм в диаметре и 20 мм в длину является показанием к бифуркационному эндопротезированию.

Показания к применению эндопротезирования необходимо разрабатывать с большой осторожностью. Успех процедуры зависит от многих факторов:

• полноценности и тщательности предоперационного обследования;
• применения нужного типа эндопротеза;
• возможность применения различных устройств и конструкций;
• выбор наиболее оптимального вида изделия в зависимости от

индивидуальных особенностей пациента, анатомических осо
бенностей патологии;

• при наличии сомнительных показаний предпочтение следует отдавать традиционным методам хирургического лечения.

Принятая Европейским обществом сердечно-сосудистых хирургов классификация аневризм брюшной аорты разработана с учетом показаний к различным видам эндопротезирования (рис. 51):
А — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной и дистальной «шейки»;
В — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной шейки и с отсутствием дистальной шейки;
С — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (симметричное поражение);
D — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (асимметричное поражение);
Е — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий с вовлечением бифуркации.
Тип А требует применения линейного эндопротеза. При типе В — необходимо предусмотреть возможность бифуркационной фиксации бранш протеза. При типе С и D — бифуркационное

Рис. 51. Европейская классификация аневризм инфраренального отдела брюшной аорты.
аортообщеподвздошное протезирование с различным уровнем фиксации бранш эндопротеза. При типе Е дистальные бранши протеза фиксируют на уровне устьев наружных подвздошных артерий.
Недостатком предложенной классификации является ее изолированность от общепринятых хирургических классификаций.
В 2000 г. 3. А. Кавтеладзе и соавт. опубликовали результаты эндоваскулярного протезирования аневризм брюшного отдела аорты с использованием саморасширяющихся нитиноловых стентов у 60 больных (ZA-стенты производства W. COOK Europa AS, Denmark).
Были использованы как линейные, так и бифуркационные стент- графты. В большинстве случаев использовали чрескожный доступ с доставляющей системой размерами 14—16F. В 26 случаях использовали стенты с тонким дакроновым покрытием (производства фирмы Vascutec), в остальных случаях стенты имели полиэтиленовое покрытие. При изучении данных по применению протезов с дакроновым покрытием хорошие непосредственные результаты (полная изоляция полости аневризмы, отсутствие подтекания) отмечены у 24 из 26 больных (92%). В 20 случаях имплантированы бифуркационные стенты, а в 4 — эндопротези
рование аневризмы аорты с переходом на одну из подвздошных артерий с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием и эмболизацией контрлатеральной подвздошной артерии. У всех пациентов отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 12 месяцев. Исследования, включавшие дуплексное сканирование, компьютерную томографию и аортографию, не выявили протекания, дислокации или фрагментации стент-графтов.

Эндоваскулярный стент без тканевого покрытия. Полностью соответствует форме истинного просвета аорты

ЗАО «РАУТ-БИЗНЕС» представляет не покрытые тканью стенты для реконструкции стенки аорты при расслоении производства компании SAINT COME СHIRURGIE, Франция, для интраваскулярных вмешательств:

Основное предназначение DJUMBODIS реконструкция расслоенной структуры ткани, тромбоз ложного просвета и восстановление слоев аортальной стенки без обструкции коллатерального кровотока. Предварительно собранная система DJUMBODIS является эндоваскулярным стентом без тканевого покрытия сделанным из биосовместимой нержавеющей стали 316L. Установка DJUMBODIS осуществляется при помощи, не имеющего аналогов, низкопрофильного, податливого и легко моделируемого катетера с баллоном. Приобретая свою форму в процессе раздувания и сдувания баллона, DJUMBODIS полностью соответствует морфологическому строению истинного просвета аорты.

DJUMBODIS поставляется длиной 4 см, 9 см, 14 см. Применение нескольких протезов DJUMBODIS может покрыть большую часть просвета аорты на всем её протяжении

Лечение расслоения аорты типа А и типа В, острого и хронического, открытым и чрезкожным доступом — расширение ваших возможностей

DJUMBODIS — максимально может быть раскрыт до 45 мм в диаметре.

Таким образом, DJUMBODIS воссоединяет разъединенные слои аорты, за счет тромбирования ложного и раскрытия вновь истинного просвета аорты, располагаясь в соответствии с его диаметром и формой, также как и протез, сделанный в соответствии с морфометрическими характеристиками аорты пациента.

DJUMBODIS одобрен многими врачами и медицинскими организациями для лечения расслоения аорты. Он обеспечивает облитерацию ложного просвета аорты и способствует укреплению и восстановлению структуры аортальной стенки.

Податливость баллона и особенности конструкции DJUMBODIS позволяют протезу принимать форму аорты, обеспечивая стабильность и надежность крепления.

Открытая сетчатая конструкция DJUMBODIS позволяет осуществлять постоянный кро¬воток по коллатеральным артериям без необходимости в фенестрации и реимплантации ветвей аорты.

Система DJUMBODIS® для лечения расслоения аорты типа А открытым доступом

Система DJUMBODIS® для лечения расслоения аорты типа В чрезкожным доступом

Малый профиль, предварительно собранного DJUMBODIS позволяет инсталлировать его через проводниковый катетер 20F, что облегчает установку и уменьшает возможность осложнений связанных с пункцией бедренной и подвздошной артерий.

Эндоваскулярный стент DJUMBODIS® без тканевого покрытия безопасен и легок в обращении, позволяет купировать расслоение аорты на ранних стадиях и в значительной степени уменьшает риск осложнений, связанных с прогрессированием расслоения при лечении в поздние сроки.

DJUMBODIS® позволяет пациенту вести привычный образ жизни после раннего лечения расслоения аорты

Система для лечения расслоения DJUMBODIS® способствует тромбозу ложного просвета и приводит к рубцеванию аорты через шесть недель после имплантации. Образование рубца укрепляет стенку аорты пациента и сопровождается лучшими результатами, чем замена аорты протезом.

Лечение при помощи DJUMBODIS® способствует ремоделированию аорты и делает возможным закрытие ложного просвета при его установке. Оно не приводит к снижению выживаемости и увеличению смертности.