Медикаментозное лечение сердечной недостаточности

В нашем организме только печени и сердцу отводится роль мощных насосов. Каждый из них методично и циклично перекачивает огромное количество крови, обеспечивая полноценность функционирования всего организма. Но если печень — полноценный орган с живыми клетками, то сердце является мышцей. Под воздействием возраста и сердечно-сосудистых патологий сердечная мышца теряет свои первичные «настройки». Со временем развивается такое заболевание, как сердечная недостаточность.

Классификацию сердечной недостаточности, симптоматику, лечение и назначение таблеток определяет и осуществляет кардиолог. В рамках нашей статьи стоит разобраться в причинах и симптомах, проявляющихся при указанной патологии. Узнать «врага», определить вероятность возникновения сердечного заболевания — основной шаг для предупреждения тяжелых осложнений.

Прежде всего, необходимо понять, как именно работает наше сердце. Оно состоит из:

Сердце — сложный механизм, в его работе важна даже незначительная деталь. Работает сердечная мышца строго циклично, каждая пара синхронизирована. Кровь поступает в сердце, предсердия сокращаются, и расслабленные желудочки мгновенно наполняются. Вторым этапом сокращаются мышцы желудочков, вынуждая открыться клапаны. Через клапаны кровоток выбрасывается в организм и уже поступательно разносится по нему. После выброса сердце на время успокаивается и ожидает повторения цикла.

Крайне важно, чтобы мышцы работали слаженно под сокращения, а клапаны открывались согласно природно-анатомическому порядку. Но со временем мышцы слабеют, в результате выброс крови происходит не в полном объеме. Или возможен другой вариант: не все клапаны открываются вовремя, часть крови не успевает пройти свой круг. Последствия неизбежны при любом сценарии. Разница только в том, что именно начнет страдать в первую очередь.

Если поражается правая часть органа, первой реагирует печень. Из-за переполненности периферических сосудов теряется возможность полной «прокачки». Если страдает левая часть сердца, отражение этого будет в функциональности легких. При поражениях сердечной мышцы нет безопасных или «легких» заболеваний. Сердце — главный орган, и полноценность деятельности головного мозга зависит тоже от него. Если кровь не проходит свой цикл, головной мозг просто перестает получать нужное питание.

Основные причины для развития сердечной недостаточности

Некоторые специалисты, отвечая на вопрос о причинах сердечной патологии, называют главной из них саму жизнь человека. В этом не только медицинский сарказм, но и весь смысл. Но если серьезно, то медицина указывает главную причину развития сердечной недостаточности — ишемическую болезнь. Вызвать последнюю может много факторов, но основная – это недостаток крови из-за нарушений в коронарных сосудах.

Кровь в сердце поставляют сосуды. И если в них есть патологии, кровоток не будет сохранять нужный объем. В итоге сердце не получит нужное количество и, как результат, начнет «голодать». Сегодня, если опираться на статистику, нет людей со здоровой сосудистой системой. Именно поэтому активно «молодеет» ишемическая болезнь сердца, провоцируя сердечную недостаточность.

Главными причинами обозначаются три:

• ишемическая болезнь и последующий инфаркт;
• кардиомиопатия;
• патологии клапанов.

Иногда причинами становятся заболевания крови, другие хронические болезни. На работу этой мышцы может повлиять так много факторов, что их все невозможно предугадать. Были случаи в медицинской практике, когда признаки сердечной недостаточности проявлялись у людей с аномалиями в функциях мышечного слоя.

Симптомы заболевания

Симптоматика зависит от того, какой отдел сердца поражен. Независимо от формы заболевания признаки будут идентичными. Отличия могут быть только в периодичности, если речь о хронической сердечной недостаточности и в агрессивности проявлений, когда в анамнезе острая форма заболевания.

Есть общий алгоритм симптомов, определяющих такую патологию, и дополнительные (по типу поражения). Сердечная недостаточность проявляется в виде:

• нехватки воздуха, одышки;
• необъяснимых обмороков;
• нарушениях ЧСС;
• головокружениях;
• чувстве постоянной усталости.

Иногда добавляются отечность в ногах, чувство тяжести. Даже в состоянии покоя больной ощущает бессилие. Чувство лишения сил может быть до определенной поры единственным симптомом. Со временем спектр проявлений станет обширнее. У одних больных меняется цвет кожи: она становится неестественно бледной, иногда с синеватым оттенком. У других периодически темнеет в глазах. На первых этапах потемнение периодично, появляется при резких наклонах/поворотах, серьезной нагрузке. По мере развития недостаточности признак становится почти стабильным.

Лечение сердечной недостаточности

Диета и образ жизни

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности показано только на 2-й или 3-й стадиях развития. При первичных формах, когда заболевание только обозначило себя, назначаются только поддерживающая терапия и коррекция. При лечении сердечных патологий специалисты стараются дать возможность организму самостоятельно справляться. Задача коррекции только в оказании небольшой помощи сердцу, в обеспечении нужных условий, помогающих организму без лекарств поддерживать здоровье. Кардиологи назначают лекарства при сердечной недостаточности только в том случае, когда исследования показали серьезную степень изношенности организма.

Если в анамнезе неострая форма, пациент не в тяжелом состоянии, стабилизируется образ жизни. Кардиолог корректирует питание и режим дня, что критично при сердечных заболеваниях. Из питания почти полностью исключается соль и избыток жидкости. Все продукты, способные вызывать чувство жажды и повышенное потребление воды, из рациона исключаются навсегда. Стол насыщается витаминами в двойном значении, отслеживается уровень калия и магния. Полезны по назначению разовые дни по типу разгрузок. Но исключены голодные дни. Допускается день молочной/творожной/фруктовой разгрузки.

Если у пациента первая стадия, ограничиваются физические нагрузки на 7 дней. Но после этого срока необходимо скорректировать тип физической нагрузки, чтобы давать возможность полноценной циркуляции кровотока. Если состояние больного не позволяет встать на ноги за этот период, необходимо выполнять упражнения для дыхания в лежачем положении. Находиться в полной неподвижности недопустимо, так как возрастут риски образования эмболии.

Медикаментозное лечение

Лечить сердце необходимо в момент острой фазы, в периоды ремиссии показана поддерживающая терапия.

Если случилось обострение хронической формы сердечной недостаточности, то чаще привычное больному лекарство не помогает. Надлежит пройти полноценный курс лечения основного заболевания и купировать этим симптоматику.

Для терапии часто используется сочетание нескольких групп препаратов от сердечной недостаточности:

• ингибиторы АПФ;
• мочегонные средней или максимальной степени эффективности;
• нитраты;
• бета-адреноблокаторы;
• гликозиды.

Ингибиторы АПФ воздействуют на периферические сосуды, расширяя их просветы. Давление в них снижается, нагрузка на миокард уменьшается, и кровь лучше циркулирует. Группа гликозидов призвана контролировать сократительную способность тканей. Она же поддерживает уровень калия в нужных пределах. Однако надо принимать таблетки этого класса строго по дозировке.

При наличии отечности обязательно назначают мочегонный препарат. Таких много, но выбирает только кардиолог по необходимому эффекту. Мочегонные препараты помогают вывести избыточную жидкость и восстановить электролитный баланс. Однако мощность такого препарата подбирается по ситуации. Одним больным могут прописать «Верошпирон», а другим потребуется эффективность «Фуросемида». Опасность самостоятельного выбора в том, что вместе с жидкостью вымываются калий и магний. Это ухудшит состояние больного и усложнит лечение.

Бета-блокаторы также являются препаратами для лечения сердечной недостаточности и включаются в терапию, если имеются нарушения сердечных сокращений. Дозировка и вид блокатора подбирается только индивидуально и зависит от основного заболевания. Таблетки этой группы помогают стабилизировать учащенное сердцебиение. Но важно знать, что увеличение дозы может спровоцировать обратный эффект: брадикардию.
Сердечная недостаточность и ее лечение имеют одну особенность: любое самоназначение способно привести к тяжелым осложнениям. Такую патологию нужно предотвращать, поскольку вылечить ее невозможно. Нужно понимать: таблетки и лекарства будут бессильны, если пациент сам не прилагает усилий по сохранению своего здоровья.

Сердечно-сосудистая недостаточность (ССН) – это состояние организма, при котором происходит нарушение функционирования сердца и сосудов, а также изменения в строении сердечной мышцы. При этом нарушенное кровообращение приводит к недостатку притока крови к самой мышечной ткани сердца, а снижение давления в периферических сосудах ведет к низкому снабжению кровью всех других органов. Таким образом, заболевание отражается не только на работе сердца, но и всего организма в целом. Из-за недостатка кислорода и питательных веществ страдают все системы.

Причины и факторы риска

Во многих случаях сердечно-сосудистую недостаточность диагностируют у людей с наследственной предрасположенностью к кардиологическим заболеваниям. Но если речь идет о взрослом человеке, у которого симптомы проявляются впервые, то главными причинами неэффективной работы сердца являются:

• сердечные пороки;
• ИБС (ишемическая болезнь сердца);
• повышенное артериальное давление, гипертоническая болезнь.

Гипертония встречается крайне часто у людей, которым за 50 лет. Непродолжительные симптомы и попытки самолечения приводят патологию в запущенную форму, при которой риск развития сердечной недостаточности в разы возрастает. Также к факторам риска, приводящим к болезни, относятся: аритмия, сахарный диабет, воспаления сердечной мышцы, нарушение работы щитовидной железы. Сопутствующие причины:

• стресс;
• отравления ядовитыми веществами (алкоголем, наркотиками);
• изменения гормонального фона;
• ожирение;
• бессонница, нарушение обмена веществ, длительное самолечение.

Клиническая картина развивается при острой и хронической ССН. Человек, которому поставлен такой диагноз, должен быть хорошо знаком с признаками сердечно-сосудистой недостаточности, а при возникновении острой ССН своевременное обращение к медицинским работникам может спасти жизнь пациенту.

Острая и хроническая форма

При сердечно сосудистой недостаточности лечение направлено на устранение причины заболевания. При острой и хронической формах болезни проводится разное лечение. При острой ССН применяются препараты, которые могут улучшить работу сердечной мышцы и нормализовать кровообращение. После купирования приступа проводят лечение основного заболевания.
Для того чтобы остановить приступ, пользуются следующими группами медикаментов при сердечно-сосудистой недостаточности:

1. Ингибиторы фосфодиестеразы (ФДТ);
2. Симпатомиметические средства (прессорные);
3. Кардиотоники;
4. Вазодилататоры и нитраты;
5. Мочегонные;
6. Наркотики.

Симпатомиметики

Эти вещества используются для улучшения сердечной сократимости, они действуют на адренорецепторы. Лечение препаратами должно проводиться в отделении реанимации или палате интенсивной терапии, обязательно под контролем электрокардиограммы.

Допамин – это средство наиболее эффективно для лечения недостаточной работы сердца, а также борется с гипотензивными состояниями. Он способствует улучшению сердечного выброса крови, сужает крупные сосуды, тем самым продвижение крови по венам нормализуется. В маленьких дозах (2-10 мкг/кг веса внутривенно, капельно) улучшает работу рецепторов сердца в течение одной минуты, а большая доза приводит к повышению артериального давления.

Добутамин – этот препарат снижает сопротивление сосудов на периферии, но на давление не влияет, поэтому используется внутривенно капельное введение для лечения ССН, при которой нет выраженного повышения давления.

Ингибиторы ФДТ

Милринон – это средство также применяется для купирования симптомов сердечно сосудистой недостаточности. Его действие заключается в повышении тонуса миокарда. Кроме того, он действует на легочные сосуды, снимая их спазм. Препарат служит для введения с помощью капельницы, сначала применяют ударную дозу 50 мкг/кг веса человека, затем дозу снижают до 0,35-0,75 мкг/кг за одну минуту.

Амринон – это производное Милринона, обладает схожими фармакологическими действиями, также подавляет влияние фермента фосфодиестеразы, действует на легочные и сердечные сосуды.

Мочегонные

Использование мочегонного средства для лечения сердечно сосудистой недостаточности очень эффективно, но должно применяться с учетом электролитного баланса. В медицинской практике получила широкое применение тиазидовая группа препаратов. Пик действия наступает через четыре часа, увеличение количества мочи сохраняется до 12 часов.

Хлоротиазид – тиазидный диуретик, его назначают каждые 6 часов в дозировке до 500 мг. Используют также различные аналоги этого средства, их не отличает наличие преимуществ за исключением Оксодолина, его можно применять один раз за 24 часа.

Метозалон – обладает таким же действием, как и все мочегонные группы тиазидов.

Фуросемид – средство также ускоряет образование и вывод мочи, хорошо всасывается при приеме внутрь в виде таблеток, используется и для в/в введения.

Все мочегонные препараты имеют побочные действия в виде нехватки калия, так как большое его количество утилизируется вместе с мочой. Чтобы избежать гипокалиемии, пациентам дополнительно назначают препараты калия или корректируют терапию в пользу калийсберегающих диуретиков.

Триамтерен, Амилорид – не обладают выраженными мочегонными действиями, но относятся к калийсберегающим диуретикам, поэтому их назначают в комплексе с другими мочегонными препаратами.

Вазодилататоры и нитраты

Назначаются вместе с диуретиками при отеке легких, вещества увеличивают просвет вен и артерий, снижают АД, стимулируют тонус миокарда.

Нитроглицерин, Нитросорбид – влияют на венозные сосуды, снижают давление в желудочках сердца. Средства вводят в/в капельно. Нитроглицерин применяют по одной таблетке под язык каждые 10 минут, для улучшения эффекта можно использовать в виде крема или пластыря на область сердца.

Апрессин, Миноксидил – действуют на артериальные сосуды, применяется в виде таблеток, продолжительность действия несколько часов.

Нитропруссид – вводится капельно 0,1-5 мкг/кг веса в минуту, после введения начинает действовать быстро, и так же быстро в течение нескольких минут прекращает свое действие после остановки капельницы.

Каптоприл, Празозин, Эналаприл – эти вазодилататоры влияют как на венозные, так и на артериальные сосуды, применяются перорально, продолжительность действия несколько часов.

Кардиологи, выбирая то или иное средство, учитывают механизмы действия веществ, которые влияют на кровяное русло, а также соотносят действие препарата и состояние больного.

Сердечные гликозиды

Чтобы избавляться от симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, нужно увеличивать сократимость сердечной мышцы. Для этого в клинической практике используют сердечные гликозиды. Они восстанавливают сократительную способность миокарда (улучшают качество сокращений), уменьшая при этом число сердечных ударов в минуту.

Даже при наличии отека при ССН, препараты этой группы хорошо всасываются, 85% выводится из организма с мочой, 15% выходит со стулом.

Средства, содержащие наперстянку, угнетают продвижение ионов натрия и калия через мембрану клетки, тем самым способствуя увеличению количества микроэлементов в самом сердце. Это делает процессы возбуждения и сокращения сердца более рациональными. К этим препаратам относятся: Дигоксин, Дигитоксин, и их коммерческие аналоги, такие как Ланоксин.

Побочное действие гликозидов
Несмотря на то, что при сердечно-сосудистой недостаточности симптомы быстро исчезают, препараты из наперстянки имеют побочные действия, а также могут приводить к фатальным осложнениям. Их нужно применять с осторожностью в следующих случаях:

1. Пожилой возраст;
2. Острый инфаркт сердечной мышцы;
3. Почечная недостаточность;
4. Недостаток магния в крови;
5. Увеличенное количество кальция;
6. Болезни щитовидной железы.

Увеличение дозировки гликозидов даже в 2 раза при этих состояниях может привести к серьезной интоксикации. Поэтому в случаях имеющихся противопоказаний к применению сердечных гликозидов, используют кардиотоники негликозидной группы.

Левосимендан, Симдакс – эти средства не относятся к препаратам наперстянки, однако оказывают положительное действие на сокращение желудочков сердца, увеличивая их силу. При острой ССН вначале принимают ударную дозу вещества в количестве 6-10 мкг/кг, затем препарат вводится медленно, капельно (0,1 мкг/кг в минуту).

Лечение отека легких

Состояние, при котором развивается отек легких, представляет угрозу жизни больного и требует немедленного купирования. Оно вызывается вследствие сужения митрального клапана сердца. Процесс развивается быстро и остро, поэтому следующие мероприятия проводятся одновременно:

1. Введение Морфина гидрохлорида – 2-5 мг, в случае возникшей необходимости введение можно повторить;
2. Ингаляция О2
3. Больной должен находиться в сидячем положении со спущенными с кровати ногами, это уменьшает венозный отток;
4. Быстро уменьшить количество циркулирующей крови помогают диуретики. Фуросемид или Этакриновая кислота в дозировке 40-100 мг быстро восстановят диурез;
5. Если систолическое давление выше 100 мм рт. ст. вводят Нитропруссид 20-30 мкг/мин;
6. В некоторых случаях вводится Аминофиллин внутривенно (240-480 мг). Он увеличивает кровоток в легких, а также повышает сокращения мышцы сердца.
7. Если все эти действия не приносят положительного результата, на нижние конечности накладывают жгуты.

Лечение острой ССН должно проводиться со строгим уменьшением физической нагрузки, соблюдением эмоционального покоя. Важной частью лечения является коррекция питания. Из меню нужно исключить острые, соленые и копченые продукты. Полезно при недостаточности сердца есть сухофрукты, свежие помидоры, чеснок, мед. Детально о том, на чем нужно делать акцент, расскажет диетолог. В случае хронической ССН показаны умеренные физические упражнения. Это может быть спортивная ходьба на небольшие расстояния с небольшой разминкой перед этим. Также показана утренняя зарядка. Все упражнения должны приносить удовольствие — ни в коем случае нельзя заниматься до сильной усталости или изнемождения — из-за этого болезнь может перейти в острую стадию.

Гуревич М.А.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, кафедра терапии ФУВ

В экономически развитых странах ХСН составляет 2,1 % от всей популяции, при этом более 90 % женщин и около 75 % мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет (В. Аgvаll еt аl., 1998). В России к пожилым относятся лица в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет – лица в старческом возрасте и свыше 90 лет – долгожители. В США и европейских странах к пожилым относятся лица в возрасте 75–90 лет («молодые пожилые»), в возрасте свыше 90 лет – «старые пожилые», долгожители.

Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ИБС, АГ– основных «поставщиков» ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС, АД, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличению продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения. Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием «старческого сердца» с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и артериосклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол.

Для того чтобы более четко представлять особенности терапии у пациентов пожилого и старческого возраста, следует рассмотреть вопросы, связанные с изменением функций сердечно-сосудистой системы, реакцией стареющего организма на медикаментозные воздействия.

Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом в о6щем виде заключаются в следующем:

1. Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
2. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (СВ в состоянии покоя с возрастом снижается – к 70 годам он на 25 % меньше, чем в 20 лет; урежается ЧСС, снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО).
3. Увеличивается продолжительность сокращения ЛЖ.
4. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам.

При старении в клапанах уменьшается количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, дегенерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем митральньай, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность.

Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что выражается в росте ОПСС. Реактивность барорецепторов уменьшается, число β-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция.

Под влиянием процесса старения функциональный резерв сердца существенно сокращается. Среди лиц старше 65 лет (J. Lavarenne е t а l., 1983) отмечено 30 % осложнений от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно -сосудистую систему, являются причиной 31,3 % осложнений. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма. Скорость элиминации лекарств почками снижена вследствие нарушения функции последних.

Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще и носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (также, как и седативных средств, и гликозидов).

У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств, в минимальной дозе и с простым режимом их приема (иногда требуются письменные разъяснения!). Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность нередко имеют неблагоприятный лечебный и психологический эффект.

При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:

• клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
• общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата- снижается;
• повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
• функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);
• выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;
• тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;
• могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;
• следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке, на короткое время, с простым способом их приема и режима;
• следует выявлять и по возможности устранять причины СН, улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;
• важно использовать диуретики, вазодилататоры и иАПФ;
• следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;
• повышение АД требует адекватного лечения;
• необходимо ограничить потребление соли (