Медикаментозная терапия больных с инфарктом миокарда включает

Инфаркт миокарда (ИМ) — острое состояние, при котором на фоне нарушенного коронарного кровообращения наблюдается некроз кардиомиоцитов. Чем больше участок некроза, тем тяжелее клиника и неблагоприятней последствия. Именно поэтому крайне важно, чтобы больному была оказана быстрая медицинская помощь.

Как правило, начальная терапия острого ИМ направлена на восстановление перфузии сердечной мышцы для спасения как можно большего количества подверженного риску миокарда. Это может быть достигнуто с помощью фармакологических или механических средств, таких как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Заболеваемость и смертность от ИМ значительно снижаются, если пациенты и рядом находящиеся с ними люди рано распознают симптомы и активируют систему неотложной медицинской помощи. Этим значительно сокращается время до проведения окончательного лечения. Обученный догоспитальный персонал может обеспечить жизненно важные вмешательства, если у пациента развивается остановка сердца. Ключом к улучшению выживаемости является наличие возможностей к проведению ранней дефибрилляции.

Видео: Инфаркт Миокарда. Симптомы, Признаки и Методы Лечения

Догоспитальная помощь и лечение

При наличии боли в грудной клетке нужно относиться к больному так, как будто этот признак указывает на ишемическое происхождение заболевания, если только не установлены точные доказательства обратного. При возможности выполняется госпитализация пациентов с гемодинамической нестабильностью или дыхательной недостаточностью.

Конкретная догоспитальная помощь включает следующее:

  • Внутривенный доступ, дополнительный кислород, если насыщение кислородом составляет менее 90%, пульсоксиметрия.
  • Немедленное использование аспирина.
  • Прием нитроглицерина для устранения сильной боли в груди, принимается сублингвально или в виде спрея.
  • Телеметрия и догоспитальная электрокардиография (ЭКГ), если таковая имеется.

Большинство смертей, вызванных ИМ, происходят рано и связаны с первичной фибрилляцией желудочков. Поэтому первоначальными задачами являются немедленный мониторинг ЭКГ; электрическая кардиоверсия в случаях фибрилляции; и быстрая передача больного для облегчения диагностики состояния коронарных артерий.

Дополнительные цели догоспитального лечения включают:

  • адекватную аналгезию (обычно достигаемую с помощью морфина);
  • фармакологическое снижение чрезмерной симпатоадренальной и вагусной стимуляции;
  • лечение гемодинамически значимых или симптоматических желудочковых аритмий (как правило, с амиодароном и лидокаином);
  • поддержание сердечного выброса, системного артериального давления и дыхания.

Догоспитальная фибринолитическая терапия путем введения активатора плазминогена тканевого типа, аспирина и гепарина может быть назначена пациентам с доброкачественным ИМ, при этом следует руководствоваться электрокардиографическими данными. Назначается в течение 90 минут после появления симптомов. Это лечение улучшает результаты, по сравнению с тромболизисом, начатым после того, как пациент прибыл в больницу.

Догоспитальная фибринолитическая терапия широко не используется в Соединенных Штатах из-за нехватки ресурсов для обучения персонала догоспитальной терапии или отсутствия финансирования необходимого оборудования. Однако он распространен в некоторых регионах Европы и Великобритании. В отечественных условиях оказания медицинской помощи этот способ лечения пока редко используется.

В дальнейшем после поступления больного в профильную клинику проводится лечение инфаркта миокарда с учетом существующих требований. В частности, есть отличия в проведении медикаментозной терапии у больных с подъемом сегмента ST и без него.

Лечение инфаркта миокарда с подъемом ST

Ключевые составляющие подобной терапии — это быстрое распознавание симптомов заболевания и своевременная реперфузия. Наибольший упор делается на надлежащем и своевременном использовании какой-либо формы реперфузионной терапии.

Реперфузия

Фармакологическая реперфузия должны выполняться как можно скорее, наиболее оптимально в течение 12 часов после начала появления симптомов и у которых есть стойкое повышение сегмента ST. Кроме того, в последнее время рассматривается ранняя стратегия реперфузии у пациентов, которые появляются спустя более 12 часов, при условии наличия клинических и / или ЭКГ-признаков продолжающейся ишемии.

Фибринолитическая терапия

Фибринолиз является важной частью реперфузионной стратегии. Преимущество фибринолитической терапии у пациентов с ИМ и поднятым сегментом ST уже хорошо известно, причем наибольший эффект от ее использования наблюдается при раннем использовании (в течение 12 часов после начала заболевания) и у пациентов с самым высоким сердечно-сосудистым риском, включая пациентов старше 75 лет.

Фибринолитическая терапия может быть неэффективной у пациентов, у которых клиника наблюдается более 12 часов от начала симптомов, хотя текущие рекомендации рассматривают фибринолиз у пациентов с симптомами обширного миокарда, подверженных риску (на основе ЭКГ или сердечно-сосудистой визуализации) или гемодинамической нестабильности, особенно если недоступны другие методы лечения.

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии у пациентов с ИИ и подъемом сегмента ST:

  • Любое предшествующее внутричерепное кровоизлияние
  • Известное структурное церебральное сосудистое поражение
  • Известные внутричерепные новообразования (первичные или метастатические)
  • Ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев (за исключением острого инсульта в течение 4,5 часов)
  • Предполагаемая диссекция аорты
  • Значительная травма головы или лица на протяжении 3 месяцев
  • Внутричерепная или внутриспинальная хирургия в течение 2 месяцев
  • Тяжелая неконтролируемая гипертензия (не реагирующая на экстренную терапию)

Относительные противопоказания к проведению фибринолиза:

  • Наличие хронической, тяжелой, плохо контролируемой гипертонии
  • Определение систолического давления >180 мм рт. ст. или диастолическое давление >110 мм рт. ст.
  • История предшествующего ишемического инсульта >3 месяца
  • Деменция
  • Травматическая или продолжительная сердечно-легочная реанимация (> 10 минут)
  • Недавнее (в течение 2-4 недель) внутреннее кровотечение
  • Беременность
  • Активная язвенная болезнь
  • Текущее использование антикоагулянтов

Препараты, используемые во время фибринолиза:

  • Нефибриноспецифические: стрептокиназа
  • Фибриноспецифические: тенектеплаза, ретеплаза, альтеплаза

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты являются важной вспомогательной терапией при реперфузии независимо от выбранной стратегии.

В первичном лечении используется нефракционированный гепарин, бивалирудин и низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин). Фонпаринукс не используется в этой ситуации из-за повышенного риска тромбоза катетера.

Пациентам, получающим фибринолитическую терапию, должен назначаться антикоагулянт до проведения реваскуляризации. Если реперфузия невозможна, антикоагулянты следует назначать не менее 48 часов или на время пребывания в больнице до 8 дней. Важно соблюдать осторожность при назначении эноксапарина пациентам старше 75 лет, а также при нарушениях функции почек, поскольку использование эноксапарина связано с более высоким риском внутричерепного кровотечения. Бивалирудин может назначаться пациентам, которые имеют гепарин-индуцированную тромбоцитопению или требуют антикоагуляции.

Антиагреганты

Все пациенты с ИМ и сегментом ST должны получить эмпирическую нагрузочную дозу аспирина (от 150,5 до 325 мг) как можно раньше и до реперфузии, независимо от метода реперфузионной терапии. Ежедневная поддерживающая доза (от 75 до 81 мг) назначается, как правило, всем пациентам после инфаркта миокарда.

Другими антиагрегантными препаратами, используемыми для проведения двойной антиагрегантной терапии, являются ингибиторы рецептора P2Y12 (например, клопидогрель, тикагрелор, прасугрель). Нагрузочная доза этих лекарств вводится до или во время реперфузии, и после этого применяется поддерживающая доза продолжительное время.

Во время фибринолитической терапии должна быть использована нагрузочная доза клопидогреля 300 мг, а затем ежедневная поддерживающая доза 75 мг, как минимум 14 дней.

Другими антиагрегантными средствами, которые могут использоваться для лечения ИМ, являются антагонисты внутривенного гликопротеина. При получении бивалирудина в качестве основного антикоагулянта, могут дополнительно применяться ингибиторы GP IIb / IIIa.

Лечение инфаркта миокарда без элевации ST

Ключевые моменты в лечении пациентов с острым коронарным синдромом без сегмента ST — это ранняя оценка гемодинамической и электрической стабильности, а также общего риска у этих пациентов.

Существуют две альтернативные стратегии терапии:

  • Ранняя инвазивная стратегия с ангиографией, с целью реваскуляризации с чрескожным коронарным вмешательством или аорто-коронарным шунтированием
  • Консервативная стратегия с начальной медикаментозной терапией и неинвазивной кардиоваскулярной визуализацией.
Читайте также:  Компрессионные чулки для беременных как правильно выбрать

Независимо от выбранной стратегии, как правило, используется агрессивная полезность таких лекарств, как антикоагулянты, антиагреганты, бета-блокаторы, статины и возможное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для соответствующих групп пациентов.

Бета-блокаторы

Действуют за счет снижения потребления кислорода миокардом, что приводит к уменьшению частоты сердечных сокращений, артериального давления и сократимости миокарда. Они также играют важную роль в снижении риска повторного инфаркта и сложных желудочковых аритмий. Эти препараты рекомендуются к пероральному приему в течение первых 24 часов, предпочтительно с использованием одного из трех лекарств, доказавших свою эффективность для снижения смертности пациентов с сердечной недостаточностью: метопролола, карведилола или бисопролола.

Бета-блокаторы не следует вводить внутривенно пациентам с показателем низкого сердечного выброса (частота сердечных сокращений >110 уд / мин или систолическое артериальное давление 240 мс, сердечная блокада второй или третьей степени без кардиостимулятора, тяжелая / активная / реактивная болезнь дыхательных путей).

Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких или хронической астмой предпочтительно назначаются бета-1-блокаторы и их следует начинать вводиться с низких дозах.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов без дигидропиридина (например, верапамил или дилтиазем) следует назначать при рецидивной ишемии миокарда только в случае противопоказаний к применению бета-блокаторов.

Подобно бета-блокаторам, использование блокаторов кальциевых каналов без дигидропиридина также может увеличить вероятность развития кардиогенного шока, поэтому следует придерживаться предельной осторожности при рассмотрении использования этих лекарств.

Нифедипин короткого действия не назначается пациентам, которые не получают бета-блокаторы, так как это может привести к увеличению риска смертности у больных с ОКС.

Антиагреганты

  • Аспирин

Начальная доза варьирует от 150 до 325 мг. Препарат следует назначать всем пациентам с ИМ без элевации ST как можно скорее после начала приступа. Далее применяется поддерживающая доза аспирина в 75-100 мг в сутки, которая используется пожизненно.

Некоторые клинические данные свидетельствуют о том, что поддерживающая доза аспирина выше 160 мг в день связана с повышенным риском кровотечения без четкого улучшения показателей.

Ингибиторы рецептора P2Y12

Их использование в дополнение к аспирину привело к лучшим результатам с уменьшением частоты сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта. Три ингибитора рецептора P2Y12, наиболее часто используемые для лечения ИМ без сегмента ST, описаны следующие препараты:

Все три лекарства назначают в начальной дозе, а затем проводят ежедневное поддерживающее лечение до 12 месяцев всем пациентам с ранними инвазивными или консервативными стратегиями воздействия.

Рекомендуется начальная доза препарата в 300-600 мг с последующей поддерживающей дозой 75 мг в день.

Препарат имеет более быстрое начальное действие и короткий период полувыведения, по сравнению с клопидогрелем; поэтому его используют два раза в день. Рекомендуемая нагрузочная доза составляет 180 мг с последующей поддерживающей дозировкой в 90 мг два раза в день.

Уникальный побочный эффект, наблюдаемый у пациентов, принимающих тикагрелор, — одышка, но это проявление редко бывает достаточно серьезным, чтобы привести к прекращению лечения.

Тикагрелор не следует использовать одновременно с более высокими дозами аспирина (> 100 мг в день).

Рекомендуемая нагрузочная доза 60 мг с последующей поддерживающей дозой 10 мг в день.

Из-за уникальных путей метаболизма у него более быстрое и стойкое ингибирование тромбоцитов, чем у клопидогреля. Основным противопоказанием к применению прасугреля является ранее пережитый инсульт или транзиторная ишемическая атака, возраст старше 75 лет и низкий вес тела (78 кг и ниже).

Будущая и развивающаяся терапия

Местная инъекция клеток-предшественников, факторов роста или стволовых клеток может стимулировать развитие сосудов. Терапия стволовыми клетками больных с острым инфарктом миокарда остается основной целью исследований, при этом некоторые данные показывают скромные результаты.

Исследователи в области реинфузии обогащенных клеток-предшественников и инфаркта ремоделирования при остром инфаркте миокарда изучили 204 пациента с острым ИМ и повышением ST и сообщили о большом улучшении фракции выброса левого желудочка среди пациентов, которые получили внутрикоронарные клетки-предшественники, чем у плацебо.

Несколько небольших клинических испытаний показали, что внутрикоронарная доставка мононуклеарных клеток аутологичного костного мозга улучшает функцию левого желудочка при введении в течение первой недели после ИМ. Тем не менее, результаты рандомизированного исследования LateTIME, в котором оценивалась внутрикоронарная доставка мононуклеарных клеток поставленными через 2-3 недели после первого ИМ улучшенной глобальной и региональной функции левого желудочка по сравнению с плацебо, предложила небольшое улучшение этой стратегии у пациентов с ИМ и дисфункцией левого желудочка после реперфузия с перкутанным коронарным вмешательством. [1 — Traverse JH; Henry TD; Ellis SG; Pepine CJ; Willerson JT; Zhao DX; Forder JR; Byrne BJ; Hatzopoulos AK; Penn MS; Perin EC; Baran KW; Chambers J; Lambert C; Raveendran G; Simon DI; Vaughan DE; Simpson LM; Gee AP; Taylor DA; Cogle CR; Thomas JD; Silva GV; Jorgenson BC; Olson RE; Bowman S; Francescon J; Geither C; Handberg E; Smith DX; Baraniuk S; Piller LB; Loghin C; Aguilar D; Richman S; Zierold C; Bettencourt J; Sayre SL; Vojvodic RW; Skarlatos SI; Gordon DJ; Ebert RF; Kwak M; Moyé LA; Simari RD. Effect of intracoronary delivery of autologous bone marrow mononuclear cells 2 to 3 weeks following acute myocardial infarction on left ventricular function: the LateTIME randomized trial. JAMA. 2011; 306(19):2110-9]

Видео: Здоровье. Американский проект. Лечение инфаркта миокарда. (01.10.2017)

Своевременность доврачебной и неотложной медицинской помощи при приступе инфаркта миокарда в большинстве случаев является залогом успешного выздоровления больного. Именно отсутствие таких мероприятий часто становится причиной смерти даже молодых людей, которым довелось столкнуться с этой острой сердечной патологией. Врачи-кардиологи рекомендуют всем больным с ИБС знать первые признаки инфаркта миокарда и правила оказания доврачебной помощи. Также важно знать о том, какое лечение пациенту назначат в стационаре, чтобы подготовиться к беседе с лечащим врачом и задать ему необходимые и важные вопросы.

Когда необходимо начинать выполнять доврачебную помощь?

Ответ на этот вопрос всегда однозначен – незамедлительно. Т. е. уже тогда, когда у больного начали появляться первые признаки инфаркта миокарда. О его начале сигнализируют такие типичные симптомы:

  • интенсивная боль за грудиной;
  • иррадиация боли в левую руку, лопатку, зубы или область шеи;
  • выраженная слабость;
  • страх смерти и сильное беспокойство;
  • холодный липкий пот;
  • тошнота.

При атипичных формах инфаркта у больного могут появляться другие симптомы:

  • боли в животе;
  • расстройства пищеварения;
  • рвота;
  • одышка;
  • удушье и пр.

Доврачебная помощь в таких ситуациях должна начинаться с вызова скорой помощи. В разговоре с диспетчером этой службы необходимо обязательно:

  • сообщить о симптомах, которые наблюдаются у больного;
  • высказать свое предположение о возможности инфаркта миокарда;
  • попросить прислать бригаду кардиологов или реаниматологов.

После этого можно приступать к проведению тех мероприятий, которые возможно выполнить вне лечебного учреждения.

Доврачебная помощь

  1. Больного необходимо аккуратно уложить на спину и придать ему максимально удобное положение (полусидячее или подложить под затылок валик).
  2. Обеспечить приток свежего воздуха и максимально комфортный температурный режим. Снять одежду, которая препятствует свободному дыханию (галстук, ремень и пр.).
  3. Убедить больного соблюдать спокойствие (особенно если у больного наблюдаются признаки двигательного возбуждения). Разговаривать с пострадавшим спокойным и ровным тоном, не паниковать и не делать резких движений.
  4. Дать больному таблетку Нитроглицерина под язык и успокоительное средство (Корвалол, настойку пустырника или валериану).
  5. Измерить артериальное давление. Если давление не более 130 мм. рт. ст., то повторный прием Нитроглицерина целесообразно проводить через каждые пять минут. До приезда медиков можно дать 2-3 таблетки этого препарата. Если первый прием Нитроглицерина вызвал сильную головную боль пульсирующего характера, то дозировку необходимо уменьшить до ½ таблетки. При использовании такого препарата в виде спрея его разовая доза должна составлять 0,4 мг. Если у больного первый прием Нитроглицерина вызвал резкое снижение артериального давления, то далее этот препарат применять не следует.
  6. Дать больному измельченную таблетку Аспирина (для разжижения крови).
  7. Сосчитать пульс больного. Если частота сердечных сокращений составляет не более 70 уд./минуту и больной не страдает бронхиальной астмой, то ему можно дать один из бета-блокаторов (например, Атенолол 25-50 мг).
  8. На область локализации боли можно поставить горчичник (не забывать следить за ним, чтобы не было ожога).
Читайте также:  Ggt в биохимическом анализе крови повышен причины

Во время оказания доврачебной помощи состояние больного может осложняться такими состояниями:

При появлении обморока необходимо сохранять спокойствие и обеспечить нормальное функционирование дыхательной системы. Больному необходимо придать горизонтальное положение, под плечи подложить валик и вынуть из полости рта зубные протезы (если они есть). Голова больного должна находиться в запрокинутом положении, а при признаках рвоты ее следует повернуть набок.

При остановке сердца до прибытия бригады медиков необходимо проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Частота надавливаний на среднюю линию грудной клетки (область сердца) должна составлять 75-80 в минуту, а частота вдувания воздуха в дыхательные пути (рот или нос) – около 2 вдоха через каждые 30 нажатий на грудную клетку.

Неотложная медицинская помощь и принципы лечения в стационаре

Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда начинается с купирования острой боли. Для этого могут применяться различные анальгетики (Анальгин) и наркотические средства (Промедол, Морфин, Омнопон) в сочетании с Атропином и антигистаминными препаратами (Димедрол, Пипольфен и др.). Для наступления более быстрого эффекта обезболивающие препараты вводятся внутривенно. Также для устранения волнения больного применяется Седуксен или Реланиум.

Затем, для оценки тяжести инфаркта, пациенту проводится электрокардиограмма. Если госпитализация возможна в течение получаса, то больного немедленно транспортируют в лечебное учреждение. При невозможности доставки пациента в стационар в течение 30 минут для восстановления коронарного кровотока вводятся тромболитики (Альтеплаза, Пуролаза, Тенектеплаза).

Для переноса больного в машину скорой помощи применяются носилки, а во время транспортировки в отделение реанимации проводится ингаляция увлажненным кислородом. Все эти меры направлены на снижение нагрузки на сердечную мышцу и предупреждение осложнений.

После прибытия в отделение реанимации для устранения болевого приступа и возбуждения больному проводят нейролептаналгезию Таламоналом или смесью Фентанила и Дроперидола. При затяжном ангиозном приступе больному может проводиться ингаляционный наркоз при помощи газообразной смеси из закиси азота и кислорода.

Далее больному назначаются следующие препараты:

  1. Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изокет – в острейшем периоде инфаркта эти препараты применяются для уменьшения потребности миокарда в кислороде, сначала они вводятся внутривенно, а после стабилизации состояния больного – перорально и сублингвально.
  2. Бета-блокаторы (Анаприлин, Индерал, Обзидан, Пропранолол) – способствуют урежению пульса и снижают нагрузку на сердце.
  3. Антиагреганты (Аспирин) – разжижают кровь и предупреждают развитие нового инфаркта.
  4. Антикоагулянты (Гепарин) – применяется для предупреждения повторного инфаркта и уменьшения свертываемости крови.
  5. Ингибиторы АПФ (Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл и др.) – применяются для снижения артериального давления и снижения нагрузки на сердце.
  6. Седативные и снотворные препараты (Диазепам, Оксазепам, Триазолам, Темазепам и др.) – применяются при необходимости ограничения активности больного и при нарушениях сна.
  7. Противоаритмические средства (Новокаинамид, Ритмилен, Лидокаин, Дифенин, Амиодарон и др.) – используются при нарушениях сердечного ритма для стабилизации сердечной деятельности и снижения нагрузки на миокард.

Для лечения инфаркта миокарда могут применяться и другие фармакологические препараты, т. к. тактика медикаментозного лечения больного зависит от общего состояния пациента и наличия у него других патологий (заболеваний почек, сосудов, печени и др.).

Также для лечения инфаркта миокарда современная медицина использует различные инструментальные высокоэффективные методики для восстановления коронарного кровотока:

  • балонная ангиопластика;
  • аортокоронарное шунтирование.

Такие хирургические методики позволяют больным с тяжелым формами инфаркта миокарда избежать серьезных осложнений и предупреждают высокий риск летальности от этой сердечной патологии.

Двигательная активность больного с инфарктом миокарда

Всем больным с инфарктом миокарда показано ограничение двигательной активности, т. к. такой режим способствует более быстрому замещению области инфаркта на рубцовую ткань. В первые дни больной должен соблюдать строгий постельный режим, а со 2-3 дня, при отсутствии осложнений и признаков сердечной недостаточности, его двигательный режим начинают постепенно расширять. Вначале ему разрешается 1-2 раза в день присаживаться на прикроватный стул и сидеть на нем около 15-30 минут (частота и продолжительность этих действий определяется врачом).

В эти дни больной может есть самостоятельно. Также его необходимо умывать и подмывать, а для дефекации он должен пользоваться судном (использование прикроватного стульчака допустимо только при разрешении врача и только для больных со стабильным сердечным ритмом).

Начиная с 3-4 дня, пациенту разрешается сидеть на стуле около 30-60 минут дважды в день. При неосложненном инфаркте начинать ходить больному разрешается в период между 3-5 днем (это время определяется врачом). Время такой ходьбы и расстояния, на которые передвигается пациент, увеличиваются постепенно.

При неосложненной форме инфаркта миокарда выписка пациента из стационара проводится на 7-12 день, а в осложненных случаях она может состояться только через 3 недели и более. В дальнейшем больной должен пройти курс реабилитации, которая может выполняться в специализированных учреждениях или в домашних условиях. В этот период интенсивность и продолжительность физической активности постепенно увеличивается в зависимости от показателей состояния здоровья.

Питание больного при инфаркте миокарда

В первую неделю после инфаркта миокарда больному рекомендуется низкокалорийная диета с ограничением соли, животных жиров, жидкости, продуктов с азотистыми веществами, чрезмерно грубой клетчаткой и холестерином. В рацион должны включаться продукты, которые богаты липотропными веществами, витамином С и солями калия.

В первые 7-8 дней все блюда должны быть протертыми. Пища принимается небольшими порциями по 6-7 раз в день.

В рацион могут включаться такие продукты и блюда:

  • сухари из пшеничного хлеба;
  • манная, овсяная, гречневая и рисовая крупы;
  • нежирная телятина;
  • нежирные сорта рыбы;
  • куриное мясо;
  • белковый паровой омлет;
  • нежирный сыр;
  • кисломолочные напитки;
  • сливочное масло;
  • салат из свежей тертой моркови и яблок;
  • овощные супы;
  • отварная свекла и цветная капуста;
  • протертые фрукты;
  • компоты и морсы;
  • отвар шиповника;
  • некрепкий чай;
  • мед.

В этот период запрещено употребление таких продуктов и блюд:

  • изделия из теста (блины, пампушки, пирожные, пирожки);
  • копченые и маринованные блюда;
  • соленья;
  • жареные блюда;
  • колбасные изделия;
  • жирные молочные продукты;
  • соленые и острые сыры;
  • икра;
  • жирное мясо;
  • отварные и жареные яйца;
  • бульоны из рыбы и грибов;
  • макароны;
  • кулинарный жир;
  • грибы;
  • бобовые;
  • щавель;
  • репа;
  • виноград;
  • томатный сок;
  • специи;
  • шоколад;
  • натуральный кофе.

Через 2-3 недели после инфаркта больному рекомендуется такой же набор продуктов и список ограничений, но пища уже может быть не протертой, готовится без добавления соли и принимается около 5 раз в день. Впоследствии рацион больного расширяется.

Помните! Инфаркт миокарда – это тяжелая и опасная патология, которая может вызывать множество тяжелых осложнений и даже смерть больного. Обязательно придерживайтесь всех правил оказания первой доврачебной помощи при приступе этого острого состояния, своевременно вызывайте скорую помощь и соблюдайте все рекомендации врача во время лечения в стационаре.

Оказание неотложной помощи при подозрении на сердечный приступ (инфаркт миокарда) — МОЗ Украины

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кисляк О.А., Касатова Т.Б.,

Текст научной работы на тему «Медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта миокарда»

Терапия после инфаркта миокарда

Читайте также:  Синдром вегетативной дисфункции берут ли в армию

Медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта миокарда

^ О.А. Кисляк, Т.Б. Касатова

Кафедра госпитальной терапии Московского факультета РГМУ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются самой частой причиной смерти в индустриально развитых странах. К сердечно-сосудистым заболеваниям относятся разнообразные состояния: ишемическая болезнь сердца (ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть), цереброваскулярные болезни (транзиторная ишемическая атака и инсульт), заболевания периферических артерий (перемежающаяся хромота и гангрена конечностей). По данным ВОЗ от ССЗ ежегодно умирает 17 млн. человек, что составляет не менее 1/3 всех смертей. Наиболее значимыми ССЗ с позиций заболеваемости и смертности являются ИБС и инсульт, так как именно с ними связано более 70% всех смертей от ССЗ. К 2020 г. ИБС и инсульт станут ведущей причиной смерти и инвалидности во всем мире, причем ежегодная смертность от ИБС достигнет 20 млн. человек, а к 2030 г. — 24 млн. Решающее влияние на прогноз сердечно-сосудистой смертности могут оказать не только внедрение в практику высокоэффективных технологий, методик и новых медикаментозных препаратов для лечения всех форм ИБС, но также мероприятия первичной и вторичной профилактики, особенно после инфаркта миокарда (ИМ), которые осуществляются после выписки из стационара в амбулаторных условиях.

При ведении больных после ИМ в амбулаторных условиях необходимо руководствоваться основными направлениями лечения ИБС, которые нацелены, прежде всего, на улучшение отдаленного исхода забо-

левания, увеличение продолжительности жизни, а также улучшение качества жизни пациентов. В программу ведения больных после ИМ входят методики физической и психологической реабилитации, а также медикаментозное лечение средствами, способными купировать проявления ИБС и предотвращать ее обострения. Медикаментозные препараты должны осуществлять антиатеросклеротическое, антитром-ботическое, антиангинальное и антиише-мическое действие. Комплекс мероприятий по лечению ИБС, включающий и медикаментозную терапию, описывают как правило “ABCDE” (по первым буквам английских слов):

А — аспирин и антиангинальные препараты (Aspirin and Anti-anginals);

В — Р-адреноблокаторы и контроль артериального давления (Beta-blockers and Blood pressure);

С — снижение уровня холестерина и борьба с курением (Cholesterol and Cigarettes);

D — диета и лечение сахарного диабета (Diet and Diabetes);

Е — физические упражнения и образовательные программы (Exercise and Education).

Эффективность препаратов, используемых при лечении ИБС, в том числе и после ИМ, имеет различную доказательную базу. Наибольшее значение имеет использование препаратов, относящихся к классу IA, польза от применения которых несомненна и доказана в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях. Фактически эти препараты следует обязательно применять у всех пациентов после

Врачу первичного звена

ИМ (при отсутствии противопоказаний). К классу 1А относятся:

• ацетилсалициловая кислота (АСК) при отсутствии противопоказаний;

• Р-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний;

• ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (АПФ), особенно при наличии сахарного диабета и/или левожелудочковой недостаточности;

• гиполипидемические препараты, особенно у пациентов с повышенным уровнем липопротеидов низкой плотности. Использование других медикаментозных средств (например, антагонистов кальция, клопидогреля, нитратов, антикоагулянтов) имеет существенные ограничения, либо еще не получены несомненные доказательства абсолютной необходимости их назначения (классы 1В, 1С, II).

В последние годы интенсивно изучаются результаты применения при ИБС нового лекарственного препарата ивабрадина (Ко-раксана), являющегося ингибитором ионных токов К избирательного и специфического действия, способного снижать частоту сердечных сокращений. Установлено, что использование Кораксана у пациентов со стабильной стенокардией, которым противопоказаны Р-блокаторы, дает хороший результат.

Антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты

Использование антитромбоцитарной терапии после ИМ основывается на представлениях о патогенезе атеротромбоза и необходимости осуществлять профилактику дестабилизации атеросклеротических бляшек, которая в большинстве случаев ответственна за возникновение острых коронарных синдромов. Наибольшее значение имеет использование АСК, которую следует назначать во всех случаях при отсутствии противопоказаний. Анализ 12 крупных клинических исследований,

включавших 18788 пациентов с перенесенным ИМ, показал, что антиагрегантная терапия (в основном АСК) в течение 27 мес приводит к значительному снижению частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Рекомендуемая доза АСК составляет 75—325 мг в сутки, но для снижения риска геморрагических осложнений предпочтительнее назначать АСК в дозе 75—150 мг/сут.

Антиагрегантный препарат клопидогрель также используется у пациентов после ИМ, так как он доказал свое благоприятное влияние на прогноз при ИБС (исследование CAPRIE и др.). Однако на сегодняшний день применение клопидогреля рекомендуется в основном в тех случаях, когда имеются противопоказания к назначению АСК. Рекомендаций по использованию другого антиагрегантного препарата тиклопидина у пациентов после ИМ нет, так как отсутствует доказательная база его способности предотвращать сердечно-сосудистые события.

Антикоагулянты (варфарин) могут назначаться пациентам после ИМ в целях вторичной профилактики в дополнение к лечению АСК. При этом следует помнить, что данный вид терапии не получил подтверждения в достаточном количестве исследований и должен применяться с большой осторожностью в связи с высоким риском геморрагических осложнений и обязательно под строгим контролем международного нормализованного отношения.

Р-адреноблокаторы значительно увеличивают выживаемость после ИМ. Результаты многочисленных исследований показывают, что длительный прием этих препаратов способен снизить риск повторных ИМ и смерти на 20—25%. Именно поэтому Р-ад-реноблокаторы должны быть назначены всем пациентам после ИМ при отсутствии противопоказаний на неопределенно длительный срок. Дополнительными показа-

ниями к назначению Р-адреноблокаторов считают склонность к тахикардии, артериальную гипертензию и сердечную недостаточность. Учитывая определенные побочные эффекты, лечение этими препаратами следует начинать с малых доз с постепенным их повышением под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Выбор Р-адреноблокатора должен осуществляться с учетом его селективности, продолжительности действия и доказательной базы. При этом следует помнить, что благоприятное влияние на прогноз после ИМ доказано как для селективных, так и для неселективных Р-адреноблокаторов. Важную роль играет липофильность препарата, так как считается, что липофильные Р-адреноблокаторы могут в большей степени способствовать предотвращению фибрилляции желудочков и внезапной смерти у пациентов с ИБС из группы высокого риска. И наконец, предпочтение следует отдавать Р-адреноблокаторам пролонгированного действия.

Антагонисты кальция могут с успехом применяться у больных ИБС, так как они уменьшают постнагрузку на сердце, а также обладают антиаритмическими, гипотензивными и другими свойствами. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые пролонгированного действия и недигидропиридино-вые) при ИБС назначаются вместо Р-адре-ноблокаторов, если имеются противопоказания к применению Р-адреноблокаторов или на фоне лечения ими возникли нежелательные эффекты. Существует еще одна возможность назначения антагонистов кальция при ИБС, в том числе после ИМ — это применение их (только пролонгированных дигидропиридиновых препаратов) в комбинации с Р-адреноблокаторами в случаях недостаточной эффективности последних.

Такой подход к назначению антагонистов кальция пациентам после ИМ обусловлен результатами клинических исследований. Во многих исследованиях показано, что Р-адреноблокаторы и антагонисты кальция обладают равной эффективностью в отношении предотвращения стенокардии, однако Р-адреноблокаторы при длительном применении уменьшают смертность от ИМ, а антагонисты кальция — нет. Наконец, только недигидропиридиновые антагонисты кальция уменьшают риск возникновения повторного ИМ.

Использование нитратов при ИБС связано с их способностью предупреждать и купировать приступы стенокардии. Абсолютные показания существуют для применения сублингвальных и аэрозольных форм нитратов с целью купирования приступов стенокардии.

Пролонгированные нитраты пациентам после ИМ показаны в тех же случаях, что и антагонисты кальция: вместо Р-адренобло-каторов, если они противопоказаны или вызывают нежелательные эффекты, а также в комбинации с Р-адреноблокаторами при их недостаточной эффективности. При этом следует помнить, что не существует доказательств того, что нитраты способны улучшать прогноз у пациентов после ИМ.

Экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования подтверждают необходимость проведения ги-полипидемической терапии как при первичной, так и при вторичной профилактике ИБС. Наибольшее количество данных имеется в отношении использования ста-тинов, способных не только снижать уровень липидов в плазме крови, но и оказывать другие разнообразные эффекты (улучшение или восстановление эндотелиальной функции, повышение стабильности

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью Артерио.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только Артерио (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт Артерио.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии Артерио действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш Артерио! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал Артерио пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и Артерио, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector