Основные изменения в рекомендациях (в сравнении с предыдущей версией 2013 года):

Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).

Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:

1) Повторных офисных измерениях АД

2) При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД

Пороговые значения АД

Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)

Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.

Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений

Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.

У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов

Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.

Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.

Целевые уровни АД при лечении АГ

Рекомендовано достигать значений

САД 140/90 мм рт. ст.

· Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует стремиться к достижению

САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.

· У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.

Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет

Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.

Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.

Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет

У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).

Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).

Целевые уровни ДАД

Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)

Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.

Инициация медикаментозной терапии

Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.

Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).

Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).

Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.

Лечение АГ с помощью специальных устройств

При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.

Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.

Читайте также:  От чего повышается пульс при нормальном давлении

9 июня 2018 на конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) в Барселоне были предварительно представлены новые клинически рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, окончательная версия которых будет опубликована 25 августа 2018 г. Однако уже сегодня можно «заглянуть в будущее» и посмотреть на ключевые изменения, которые нас ожидают в ближайшее время.

Рис. 1. Классификация офисного АД и определение степеней артериальной гипертензии

На протяжении последних двух лет, после завершения исследований SPRINT и HOPE-3, в кардиологическом сообществе активно обсуждали вопрос об изменении пороговых и целевых значений артериального давления (АД). В новых рекомендациях ESC/ESH пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии (АГ) не изменились, по-прежнему, критерием АГ при офисном измерении считают АД ≥140/90 мм рт. ст. (рис. 1). Однако, целевые уровни АД для большинства пациентов фактически были снижены. В новой версии рекомендаций ключевые позиции, касающиеся целевого АД выглядят следующим образом:

    Первичная цель лечения – снижение АД 80 уд./мин в покое.

При обсуждении вопроса о комплексном снижении рисков, авторы подчеркивают, что у пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике по-прежнему не рекомендуются.

Рисунок 3. Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ

Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов мишеней, цереброваскуляной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом

Принципы фармакотерапии также претерпели существенные изменения. Во-первых, авторы подчеркивают, что большинству пациентов нужно уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов. Во-вторых, стоит отметить «вытеснение» β-блокаторов из препаратов первой линии у пациентов с неосложненной АГ. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком. Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ (рис. 3). Обращает внимание также предпочтительная позиция

спиронолактона как препарата четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2.

Авторы рекомендаций подчеркивают крайнюю важность мер, направленных на повышение приверженности лечению, причем эти меры должны реализовываться на всех уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации, создание оптимальной терапии с использованием фиксированных комбинаций, обратная связь, подключение медсестер и фармацевтов)
  • Уровень пациента (самоконтроль, системы напоминания, поддержка семьи, участие в образовательных программах)
  • Уровень производства препаратов (упрощение лечения за счет фиксированных комбинаций, создание упаковки с напоминаниями)
  • Уровень системы здравоохранения (системы мониторинга, финансовая поддержка, софинансирование, повышение доступности препаратов)

Таким образом, основные изменения рекомендация по диагностики и лечению АГ 2018 г выглядят следующим образом:

  1. Новые целевые значения АД, менее консервативное лечение (очень) пожилых людей
  2. Изменение схем рациональной комбинированной фармакотерапии
  3. Необходимость выявления низкой приверженности и применение комплекса мер, направленных на её повышение

Полный текст рекомендаций будет опубликован на сайте ESC 25 августа 2018 г. и представлен на конгрессе ESC в Мюнхене. В полной версии будут добавлены измененные разделы, посвященные диагностике и лечению вторичных АГ, гипертоническим кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др.

Резюме. 25–29 августа 2018 г. в Мюнхене (Германия) состоялся «ESC Congress 2018», в который раз продемонстрировавший статус самого масштабного и яркого события для кардиологической общественности. Итогом конгресса стало обновление и принятие ряда новых рекомендаций — рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии, рекомендаций ESC по диагностике и лечению синкопе, руководства ESC по управлению сердечно-сосудистыми заболеваниями в период беременности, рекомендаций ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда, консенсуса по инфаркту миокарда (ESC, 2018)*.

Читайте также:  Как называется болезнь когда постоянно хочется спать

Основной интригой конгресса был вопрос: поддержат ли европейские эксперты позицию американских кардиологических обществ о снижении целевых уровней артериального давления (АД)?

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT (Bress A.P. et al., 2016), принятым во внимание в США при формировании новых критериев диагностики артериальной гипертензии (АГ) и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что измерение АД без присутствия медицинского персонала ранее не использовали ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД в отсутствие медперсонала нет «эффекта белого халата» и по сравнению с обычным измерением уровень систолического АД (САД) может быть ниже на 5–15 мм рт. ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130–140 и 140–150 мм рт. ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии соответственно.

В итоге Европейские рекомендации 2018 г. (Williams B. et al., 2018) обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня офисного АД 65 лет) рекомендуются:

  • снижение САД до 130–139 мм рт. ст.;
  • тщательное мониторирование нежелательных явлений;
  • указанные целевые уровни АД – для пациентов независимо от уровня кардиоваскулярного риска с/без установленного сердечно-сосудистого заболевания
I A I С I A Рекомендуется снижение диастолического АД (ДАД) 2и тяжелая ХБП со СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, ПОМ, ассоциированным с АГ, и коморбидных состояний (см. табл. 4).

Выделено три стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью ПОМ.

І стадия (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но ПОМ отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3-й степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2-й степени с ≥3 факторами риска. К категории умеренного/высокого риска относятся пациенты с АГ 2-й степени и 1–2 факторами риска, а также с АГ 1-й степени с ≥3 факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1-й степени и 1–2 факторами риска, АГ 2-й степени без факторов риска. Низкому/умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и ≥3 факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

ІІ стадия (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного ПОМ, связанного с АГ; ХБП 3-й стадии; СД без ПОМ и предполагает отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее ІІ стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1–2-й степени — к категории высокого риска, 3-й степени — к категории высокого/очень высокого риска.

ІІІ стадия (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП ≥4-й стадии, СД с ПОМ. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция (АК) и диуретики (тиазидные и тиазидоподобные — ТД) (IA).

При этом обозначены некоторые изменения в позиции блокаторов β-адренорецепторов. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма сердца, беременность или ее планирование.

Читайте также:  Сочетание гипотензивных препаратов в схемах лечения

Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с двух препаратов для большинства пациентов. Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1-й степени (при САД 80 лет), а также пациентов со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 5).

Этапы терапии Препараты Примечания
I этап — начальная терапия

Двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

иАПФ или БРА + АК или ТД Монотерапия для пациентов низкого риска с САД 80 лет) и пациентов со старческой астенией II этап

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

иАПФ или БРА + АК + ТД III этап

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

+ спиронолактон

иАПФ или БРА + АК + ТД + спиронолактон (25–50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик/блокатор β-адренорецепторов/блокатор α-адренорецепторов Эта ситуация расценивается как резистентная АГ и требует направления в специализированный центр для дополнительного обследования Назначение блокаторов β-адренорецепторов можно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование

В новых рекомендациях повышен класс и уровень доказанности инициации терапии двойной фиксированной комбинацией (стратегия «одной таблетки») до IВ.

Рекомендованными комбинациями остаются сочетания блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА) с АК или ТД, предпочтительно в «одной таблетке» (IA). Отмечено, что и другие препараты из пяти основных классов можно применять в комбинациях. При неэффективности двойной терапии следует назначить третий антигипертензивный препарат. В качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА), АК с ТД (IA).

Если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпонентной терапии, рекомендовано присоединение спиронолактона в низких дозах или других диуретиков в высоких дозах, блокаторов β- или α-адренорецепторов. Обоснованием для такого подхода послужили результаты исследования PATHWAY2, в котором в качестве четвертого антигипертензивного препарата применяли либо спиронолактон, либо бисопролол, либо доксазозин (Williams B. et al., 2015).

Основные изменения в рекомендациях 2018 г. по сравнению с 2013 г. приведены в табл. 6.

Год
2013 2018
Диагноз
Офисное АД рекомендовано для скрининга и диагностики АГ Рекомендуется основывать диагностику АГ на: повторных офисных измерениях АД или внеофисных измерениях АД с амбулаторным и/или домашним мониторингом, если это логистически и экономически целесообразно
Пороги лечения
Повышенное нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.): не рекомендуется начинать антигипертензивную терапию, если не получены необходимые доказательства Повышенное нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.): медикаментозное лечение может быть рассмотрено при очень высоком сердечно-сосудистом риске из-за установленного сердечно-сосудистого заболевания, особенно ИБС
АГ 1-й степени, пациенты низкого риска: начало медикаментозной терапии должно быть рассмотрено у пациентов низкого/умеренного риска, когда АД в нескольких измерениях находятся в этих пределах, несмотря на рациональный период времени на изменения образа жизни АГ 1-й степени, пациенты низкого риска: рекомендовано начать медикаментозное лечение, если АГ сохраняется после вмешательств по изменению образа жизни
Пациенты пожилого возраста: медикаментозная терапия может быть рассмотрена у пациентов пожилого возраста ( 65, но не >80 лет) при САД 140–159 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости терапии
Целевое АД при лечении
Рекомендовано целевое АД 80 лет рекомендовано целевое САД в пределах 130–139 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости терапии
Рекомендовано целевое ДАД Л.А. Яковлева — доктор медицинских наук,
профессор кафедры кардиологии Харьковской медицинской
академии последипломного образования;
С.В. Жулинская — кандидат медицинских наук,
медицинский советник фармацевтической компании «Асino»
UA-NP-CARD-PUB-092018-001

*ESH (European Society of Hypertension) — Европейское общество по артериальной гипертензии, ESC (European Society of Cardiology) — Европейское общество кардиологов, EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery) — Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.