В последние десятилетия в медицинской практике широко используется диагностика заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при помощи гибкой волоконной оптики – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Кровотечения из органов пищеварения в результате нарушения целостности артериального или венозного сосуда может возникать при воспалительных, наследственных, опухолевых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС эффективно применяют для определения локализации и стадии патологического процесса, интенсивности кровопотери, возможности рецидива опасного для жизни состояния. Для систематизации полученных данных была создана классификация по Форесту.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)

Кровотечения из язвенных образований верхних отделов органов пищеварения, к которым относится пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, составляет более 70% из числа всех кровотечений пищеварительного тракта. Длительность и интенсивность патологического процесса зависит от заболевания, приведшего к нарушению целостности сосуда, и общего состояния организма.

К симптомам ЖКК относятся:

  • слабость, сонливость;
  • головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
  • снижение уровня артериального давления, учащение пульса, боль в области сердца;
  • бледные, холодные кожные покровы;
  • жажда;
  • рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей» (при умеренном кровотечении);
  • стул «мелена», кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).

При первичном кровотечении летальный исход составляет не более 10% и чаще встречается у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. В случае развития рецидива (повторения) патологического процесса показатели смертности возрастают до 40%, независимо от возраста и неблагоприятных прогностических факторов.

Диагностика ЖКК

При возникновении кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта собирают анамнез (историю) заболевания, выясняют симптомы ЖКК, назначают лабораторные методы обследования (общий анализ крови, изучение факторов свертывающей системы). Однако в условиях ургентного (срочного) поступления в стационар с признаками кровопотери единственным методом эффективной диагностики заболевания в короткие сроки считается ФГДС, которая позволяет:

  • зафиксировать эпизод ЖКК;
  • определить локализацию поврежденного сосуда;
  • установить интенсивность кровотечения.

Процедуру можно проводить непосредственно у постели больного и в специализированном кабинете. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую тактику ведения больного, назначить консервативную (медикаментозную) терапию или оперативное вмешательство, специфику и объем хирургического лечения (ушивание, иссечение язвы, резекция желудка). При помощи ФГДС можно проводить непосредственное воздействие на дефект сосудистой стенки: коагуляцию, клипирование, фибриновую пломбировку, обкалывание области патологии кровоостанавливающими препаратами.

К заболеваниям, при которых появляется кровотечение из верхних отделов пищеварения, относятся:

  • пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (возникает при повышенной кислотности желудочного сока);
  • распад опухолей;
  • эрозивный гастрит;
  • наследственная болезнь Рандю-Ослера (появление дефектных сосудов);
  • лейкозы, гемофилия, уремия.

К противопоказаниям для проведения ФГДС относится острый период инфаркта миокарда, инсульт, агональное состояние.

Классификация по Форесту

Классификация кровотечений при проведении фиброскопии желудка и двенадцатиперстной кишки была создана врачом Форестом в 1974 году на основе проведенных клинических исследований. Она внесла в медицинскую практику единую систему протокола, который составляется после каждого ФГДС.

F1 – активный процесс кровотечения:

  • F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);
  • F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).

F2 – кровотечение остановилось:

  • F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
  • F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);
  • F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).

F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).

Согласно классификации, можно определить активность и стадию патологического процесса. При существующей кровопотере следует принимать меры по гемостазу (остановке кровотечения). Если кровоточивость сосуда прекратилась, проводят восполнение потерянной жидкости, восстановление нормальных показателей крови (эритроциты, гемоглобин) и сердечной деятельности (пульс, давление), продолжают наблюдение за пациентом. Невыявленное кровотечение может указывать на отсутствие нарушения целостности сосуда или стадию заживления дефекта.

Следует учитывать, что для получения достоверных визуальных результатов при ФГДС необходимо промывать раствором подозрительные участки слизистой пищеварительного тракта (сгустки, эрозии, неоднородность поверхности), которые могут создавать ложную картину патологического процесса.

Читайте также:  Как снизить высокий пульс при пониженном давлении

В настоящее время существует несколько модификаций классификации по Форесту, которые появились в силу накопления практического опыта и развития технического прогресса в медицине. Однако суть методики остается неизменной – определить активность кровотечения и тактику лечебных мероприятий, а также риск возникновения повторных эпизодов, ухудшающих прогноз опасного для жизни состояния.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ю. И. Ломаченко,

Текст научной работы на тему «Значение классификации активности кровотечений по Форрест в хирургии гастродуоденальных язвенных кровотечений»

8 Bowling A, Measuring disease. Arewiew of disease-specific quality of life measurement scales / ( y. • University Press: Philadelphia, 1996. 208p.

9. Cella D.F. Quality of life: The concept // Journal of Palliative Care. — 1992. — VoU, №3. — P.8-13.

10. Gumaste V.V., Pithumoni C.S. Pancreatic pseudocyst // Gastroenterologist. — 1996. — Voi.4. j■."-. P,33^3.

11. Salck M.S., Luscombe D.K. Health-related quality of life: a review // J. Drug Dev. — 1992. — V( i 5, №3. — P. 137—153.

12. Ware J.E., Sherboume C.D. The MOS 36-Item short-form health survey//Med. Care. — 1992. — Vol.30, №6. — P .473-483.

13. World Health Organization. Basic Documents. — 26th Ed. — Geneva. 1976. — P.l.

ЗНАЧЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ АКТИВНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ФОРРЕСТ В ХИРУРГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Смоленская государственная медицинская академия

В настоящее время уже не подлежит дискуссиям заключение о важности использования данных эндоскопического обследования больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, когда решаются вопросы хирургической тактики. Для интерпретации эндоскопической картины предложен ряд классификаций, одной из которых — классификации ХРоггезг et а1. (1974) -придают все больше значения в отечественных хирургических клиниках. Данная классификация и ее модификации позволяют дать характеристику источнику язвенного кровотечения (табл. 1).

Таблица I. Эндоскопическая классификация активности кровотечений (по Форрест)

Обозначение Характеристика активности кровотечения

F-1 Активное кровотечение

F-1A Активно.кровоточащий сосуд в области дна или края язвы

F-ÎB Просачивание крови из-под фиксированного кровяного сгустка

F-2 Остановившееся кровотечение

F-2A Наличие тромбированного сосуда в области дна или края язвы

F-2B Наличие фиксированного кровяного сгустка без просачивания крови из-под него

F-2C Наличие гематина в области дна или края язвы

F-3 Отсутствует кровотечение или какие-либо его признаки в язве и осмотренных отделал желудочно-кишечного тракта

Цель настоящего исследования заключалась в изучении результатов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений в зависимости от их характеристики по классификации Форрест.

В работе анализирован материал клиники госпитальной хирургии СГМА о 206 больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Пациенты разделены па две группы: первая, состоящая из 124 (60,2%) больных с

хроническими язвами, и вторая, представленная 82 (39,8%) наблюдениями острых язв.

Активность кровотечений 1А по классификации Форрест (Р-1А) выявлена только в 5 (4,0%) случаях хронических и 5 (6,1%) случаях острых язв. Кровотечение у 7 больных удалось остановить методом эндоскопической электрокоагуляции с дополнительным орошением зоны источника кровотечения раствором адреналина, остальные 3 больных оперированы в экстренном порядке. Одному больному с хронической язвой желудка потребовалось оперативное лечение на 2-е сутки нахождения в стационаре в связи с рецидивом кровотечения. Таким образом, группа больных с активностью кровотечения И-! А является небольшой по числу пациентов, но заслуживает особого внимания, поскольку хирург вынужден решать вопросы о необходимости выполнения экстренной операции или оперативного вмешательства в ранние сроки (у больных с хроническими язвами), чтобы хирургическим путем предупредить рецидивное кровотечение.

Активность кровотечений Б-Ш выявлена у 28 (22,6%) больных 1-й группы и у 15 (18,3%) — 2-й. Эндоскопическое лечение элёктрокоагуляцией и орошением гемостатическими растворами проведено в 23 (53,5%) случаях. Оперировано 20 (46,5%) больных, из них: экстренно — 10; срочно — 7; планово — 3. Рецидив кровотечения возник у 5 пациентов с хроническими язвами. С целью предупреждения рецидивов кровотечения оперировано 6 больных (без летальных исходов). Общая летальность составила 9,3% (4 больных: 2 — оперированных; 2 -кооперированных). Наши наблюдения позволяют заключить, что в случаях острых язв с активностью кровотечений И-Ш являются целесообразными, эндоскопическое лечение и последующий эндоскопический контроль за надежностью гемостаза; в случаях хронических язв — после эндоскопического гемостаза оправданы оперативные вмешательства, в зарубежной литературе называемые ранними изби рател ьными.

Читайте также:  Субарахноидальное пространство расширено у грудничка что это

Больные с активностью кровотечений Р-2А и Р-2В составили единую группу. В нее включены 95 (46,0%) пациентов. Рецидивы кровотечений отмечены у 19 (20%) больных, 16 из них экстренно оперированы. Учитывая высокую частоту рецидивных кровотечений, в случаях установления активности кровотечения Р-2А и Р-2В целесообразно использовать алгоритмы прогнозирования рецидивных кровотечений для того, чтобы у болт ных с угрозой рецидивов кровотечений своевременно поставить показания к операции (в случаях хронических язв) или повторно провести эндоскопическое лечение (в случаях острых язв). Такая тактика представляется наиболее целесообразной, поскольку, по имеющимся у нас данным, из 16 больных, оперированных по поводу рецидивов кровотечений, умерли 5 (Причина смерти: постгеморрагическая анемия — 4; инфаркт миокарда — 1); часто развивались послеоперационные осложнения (у 12 — 35,5% от общего числа оперированных в группе с активностью кровотечений Р-2А и Рг2В).

Активность кровотечений Р-2С выявлена у 14 (6,8%) больных. Рецидивы кровотечений у них не наблюдались, во всех случаях проводилось консервативное лечение, больные выздоровели. Пациенты с хроническими язвами по разным мотивам отказались от плановых операций.

Активность кровотечений И-З отмечена у 44 (21,4%) больных. Рецидивы кровотечений у них также не наблюдались. В 8 случаях хронических язв выполнены плановые операции без летальных исходов.

Таким образом, анализ клинического материала Позволяет заключить, что эндоскопическая классификация активности кровотечений по Форрест дает возможность распределить больных дифференцированно на группы в зависимости от степени устойчивости гемостаза, что является существенным для выбора

по ¡-дующей хирургической тактики. Активность кровотечении, установлен;;^ согласно рассматриваемой классификации, коррелирует с частотой рецидивов язи ¿иных кровотечений и исходами лечения.

КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО РИСКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

В.Н.Минченкова, Ю.И.Артамонов, Д.А.Тимашков

Смоленская государственная медицинская академия

Выбор вида регионарного обезболивания у пациентов старшей возрастной группы, страдающих выраженной сопутствующей патологией, является актуальной проблемой.

Фармакологическая десимпатизация, большой объем инфузионной терапии, применение симпатомиметиков могут увеличивать частоту периоперационных осложнений у данной категории больных. Имеются сообщения (Ростомашвили Е.Т. и соавт., 2001), свидетельствующие о лучшей гемодинамической стабильности при применении каудальной эпидуральной анестезии. Это достигается медленным поступлением местного анестетика из крестцового канала и медленным развитием симпатического блока.

Учитывая указанное достоинство каудальной анестезии, мы использовали данный вид обезболивания у 18 больных в возрасте от 66 до 92 лет при операциях на нижних конечностях — ампутациях конечностей по поводу диабетической и атеросклеротической гангрены (14) и фиксирующих операциях по поводу переломов .(4). Длительность операций в среднем составила 74 минуты.

Все больные имели выраженную сопутствующую патологию, соответственно которой 11 из них отнесены к III классу ASA, 7 — к IV классу ASA.

Каудальная анестезия выполнялась 1,5%-раствором лидокаина в объеме от 35 до 40 мл, у 8 больных — с добавлением 0,1 мг феитанила. Все анестезии проводились с сохранением спонтанного дыхания и седацией реланиумом (0,1 мг/кг). Инфузионная терапия предусматривала введение от 400 до 800 мл кристаллоидов.

В каждом случае развился сегментарный блок до Тп с достаточным уровнем сенсорного и моторного блоков. Отмечалось умеренное снижение систолического артериального давления в среднем на 12,6% и снижение частоты сердечных сокращений на 10%. У 3 пациентов наблюдалось снижение артериального давления на 30% от исходного уровня. Функция внешнего дыхания не нарушалась.

Читайте также:  Головокружение у пожилых людей причины и лечение

Длительность анестезии составила от 1,5 до 2,5 (с фентанилом) часов. В послеоперационном периоде отмечена аналгезия до 4 часов, что позволило уменьшить дозу вводимых наркотических анальгетиков. К побочным действиям каудальной аналгезии следует отнести затруднения мочеиспускания, которые наблюдались у 4 больных.

Таким образом, проведение каудальнаой анестезии показано с целью обезболивания при операциях на нижних конечностях у больных со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы.

Содержание

При помощи оптического аппарата и диагностического метода ФГДС производится классификация кровотечений по Форесту, она используется для определения кровопотерь из органов верхнего отдела пищеварительного тракта. Это достаточно простая и удобная классификация, которая помогает специалистам во время проведения фиброгастродуоденоскопии увидеть все патологические изменения целостности венозных и артериальных сосудов, определить стадию процесса, и какое количество крови теряет человек.

Какие признаки желудочного и кишечного кровотечения?

Кровотечения, развивающиеся из поврежденных сосудов пищеварительных органов, расположенных в верхнем отделе брюшной полости, могут возникнуть из-за ряда причин:

  • травмы, интоксикации;
  • воспаления, инфекции;
  • опухоль и язва желудка, пищевода, а также двенадцатиперстной кишки.

Наследственные заболевания крови и сосудов – это гемофилия, болезнь Рандю-Ослера тоже часто становятся причинами развития кровопотерь из органов пищеварения.

Основные признаки развития кровотечения из органов ЖКТ:

  • Наличие алой крови в рвотном содержимом.
  • Рвота цвета «кофейной гущи».
  • Чувство жажды.
  • Слабость и упадок сил.
  • Пониженное артериальное давление.
  • Головокружение и мушки перед глазами.
  • Тахикардия.
  • Бледность кожных покровов.
  • Кал черного цвета.

Если кровопотеря возникла у человека впервые, то вероятность летального исхода невелика, всего 10%. В случае возникновения повторного процесса, рецидива, смертность составляет практически половину всех случаев в любой возрастной категории.

Что выявляет диагностика методом ФГДС?

Используя метод ФГДС, врачи могут эффективно и быстро определить место локализации, интенсивность кровотечения, вероятность развития рецидивов.

Чтобы легче и точнее было определять полученные результаты исследования, классифицируют кровотечение по Форрест – это очень простой и удобный способ.

У поступившего пациента с признаками кровопотери сначала проводят сбор анамнеза и назначают лабораторное, диагностическое обследование, в котором определяется состояние крови, учет её форменных клеток и факторов свертываемости.

Далее назначается проведение фиброгастродуоденоскопии для определения:

  • интенсивности кровотечения;
  • определения локализации поврежденных сосудов;
  • диагностирования факта кровопотери.

Этот метод единственный, помогающий установить за короткое время наличие и степень развития данного патологического процесса. Также учитывается то, что проводить эту процедуру можно не только в специально отведенном для этого месте, но и у постели лежачего больного.

Далее, исследуя полученные результаты, врач определяет, как будет проходить лечение пациента. Рассматривается медикаментозная и хирургическая терапия больного.

Операция включает в себя:

  • резекцию больного органа;
  • иссечение язвенной поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки или ушивание поврежденного сосуда и тканей.

Еще при помощи проведения ФГДС можно произвести лечебные манипуляции в пораженном исследуемом органе, воздействуя на повреждение, образовавшееся в сосудистой стенке. Это обкалывание данного места медикаментозными кровоостанавливающими средствами, коагуляция, установка фибриновой пломбировки и клипирование.

Как проводится классификация?

Эта классификация кровотечений по Форесту используется в медицине, как установленная единая система протоколов, составляемых после диагностики методом ФДГС.

Схема проводимой классификации:

  1. F1 — Активно проходящий процесс кровопотери, при котором: F1a – это струйный, пульсирующий ток крови, а F1b – капельное, паренхиматозное пропотевание.
  2. F2 – остановка кровопотери, при этом: F2a – есть наличие тромба на язвенном образовании, F2b – наблюдается сформированный сгусток на язве, F2c – присутствуют черные пятна соляно-кислого гематина.
  3. F3 – не выявлены признаки кровотечения.

Также определяется стадия и степень активности патологического процесса, но для получения более достоверных фактов нужно промывать сомнительные участки раствором, чтобы не пропустить язву или поврежденный сосуд.

Важно соблюдать диетическое питание при заболевании ЖКТ, чтобы не провоцировать дальнейшее развитие повреждения внутреннего слизистого слоя органов пищеварения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.