Как диагностировать аневризму сосудов головного мозга

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Аневризма сосудов способна привести к самым непредсказуемым последствиям. Но самое опасное это разрыв аневризмы, который может закончиться летальным исходом. Именно поэтому необходимо как можно раньше выявить заболевание и предотвратить его дальнейшее развитие.

К сожалению, аневризма может протекать практически бессимптомно и выявляется совершенно случайно во время обследование по другому поводу.

А вот неразорвавшиеся аневризмы дают о себе знать хронической головной болью (при сдавлении мозга и черепных нервов), нарушением зрения и обоняния, эпилептическими припадками, косоглазием, нарушениями мимики лица и чувствительности кожи лица.

Разорвавшаяся аневризма, в свою очередь, проявляется признаками внутричерепного кровотечения. Разрыв аневризмы с кровотечением может иметь повторение, при этом частота смертельных исходов от первого разрыва и кровотечения составляет 10-30%, а от второго превышает 70%.

Разрыв аневризмы может привести к кровоизлиянию в мозг, вызывая серьезные осложнения, в том числе геморрагический инсульт, повреждение нервной системы или смерть.

Чаще всего разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (кровоизлияние в полость, находящуюся между черепной костью и мозгом). Опасным последствием субарахноидального кровоизлияния является гидроцефалия, для которой характерно избыточное накопление спинномозговой жидкости (ликвора) в желудочках мозга, которые под ее воздействием расширяются и оказывают давление на ткани мозга.

Ещё одним осложнением может стать вазоспазм, при котором кровеносные сосуды сужаются, что ограничивает приток крови к жизненно важным областям головного мозга. Дефицит кровоснабжения может привести к инсульту или к повреждению тканей.

Помимо стандартных исследований (компьютерная томография, ангиография) в случае подозрения на разрыв аневризмы врач может направить пациента на анализ цереброспинальной жидкости.

После применения местного обезболивающего средства в зону, находящуюся между спинным мозгом и окружающими его мембранами, с помощью хирургической иглы извлекается небольшое количество цереброспинальной жидкости (которая защищает мозг и спинной мозг).

Затем эта жидкость проверяется на предмет кровотечения или кровоизлияния в мозг. У людей с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние эта процедура обычно проводится в больнице.

Диагностику и лечение сосудистых поражений головного мозга проводят также специалисты клинической больницы №57.

Нормальная жизнедеятельность кровеносного русла – залог здоровья любого из живых органов и всего тела. Любые дефекты, сопряженные с блокированием просвета кровеносных сосудов, нехарактерным повышением проницаемости их стенки, разрушением, изменением формы, приводят к существенным сдвигам в работе всего организма.

Любой орган, получающий кровь от такого патологически измененного сосуда, может погибнуть и повлечь за собой гибель человека. Особенно остро эта проблема влияет на функционирование мозга, очень требовательного к бесперебойному кровоснабжению. К сосудистым патологиям относится и аневризма головного мозга, способная привести к печальным последствиям.

Суть проблемы

Аневризма – ненормальное расширение сосудов головного мозга на определенном их участке. Наибольшая опасность в том, что в растянутом состоянии патологически измененные сосудистые стенки более подвержены разрывам, которые неизбежно влекут за собой излияние того или иного количества крови в мозговые структуры.

Внутримозговые кровотечения – это смертельно опасные явления, поэтому к таким недугам стоит относиться крайне серьезно. После того, как происходит кровоизлияние в мозг, умирают около 10% пострадавших; до четверти всех летальных случаев приходится на первые сутки, около половины людей погибают в течение 3 месяцев после инцидента.

Очень сложно точно подсчитать, как часто встречаются приобретенные или врожденные аневризмы, ведь они не всегда проявляются явными признаками, из-за чего многие больные продолжают жить с таким отклонением, не подозревая об опасности.

Статистические данные останавливаются на средних цифрах 10-12 больных на 100 тыс. человек. Но реальные показатели, очевидно, намного больше.

Интересно, что более уязвима женская сосудистая система, поэтому среди женщин таких пациенток в 1,5 раза больше, частота выявления гигантских выпячиваний сосудистых оболочек в 3 раза выше, и смертность превышает показатели у мужчин.

Причины

Преобладающая причина развития аневризм сосудов головного мозга – нарушение анатомической структуры слоев сосудистых стенок. При ухудшении качеств эластического слоя сосуд не способен поддерживать свою исходную форму, отчего и формируются такие выпячивания.

Почему именно происходят такие изменения у того или иного пациента, выяснить удается не всегда. Ученые не сходятся даже в едином мнении по поводу решающих факторов. Вероятно, большинство случаев связано не с одним, а с целым комплексом взаимодействующих между собой факторов риска.

К таковым относятся:

  1. Врожденные дефекты сосудов (отклонения в генетике, из-за которых нарушается строение соединительной ткани, появляются аномальные перемычки между отдельными артериями и венами). Кроме того, врожденная склонность к нарушению стабильности стенок кровеносного русла и постоянное сужение сосудов мозга, повышает риск возникновения аневризм.
  2. Системные болезни.
  3. Накопление атеросклеротических бляшек.
  4. Инфекции (среди них бактериальный эндокардит, менингит, системные микозы).
  5. Сужение диаметра аорты (коарктация).
  6. Травмы черепа.
  7. Онкология.
  8. Нарушения метаболизма.
  9. Тяжелый труд и недостаток отдыха.
  10. Гипертония.
  11. Пагубные привычки.

По некоторым данным (хотя не все врачи соглашаются с данным фактом), к такому нарушению способно привести и использование оральных контрацептивов.

Медики выделяют ряд заболеваний, которые могут быть диагностированы у больного с аневризмами. Это ФМД, нарушение синтеза коллагеновых веществ, туберозный склероз, серповидноклеточная анемия, синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Ослера-Рандю, поликистоз почек. Такие редкие болезни не являются обязательными спутниками данного недуга, но они способны повысить риск его приобретения из-за негативного воздействия на сосудистую систему.

Разновидности патологии

Аневризмы довольно разнообразны по своим свойствам. По механизму возникновения дефектов их разделяют на:

  1. Истинные – выпуклость внутренней оболочки сосуда, расположенная в щели между двумя внешними его оболочками.
  2. Расслаивающие – расслоение стенки из-за попадания в пространство между оболочками некоторого количества крови.

Соответственно размерам патологического образования рассматривают несколько типов аневризм.

Милиарные Менее 3 мм в диаметре
Обычные До 15 мм
Большие До 25 мм
Гигантские Превышают 25 мм

По строению и внешнему разнообразию форм аневризмы классифицируются как:

По расположению выделяют аневризмы сонной, мозговой средней артерий, русла вертебробазилярной системы и множественные – с одновременным поражением сосудов мозга во многих местах.

  1. Мешотчатые – имеют выраженную шейку (узкое место, прилегающее к общему кровотоку), среднюю часть и дно.
  2. Веретенообразные – с разнонаправленным расширением стенок.
  3. Сферические.
  4. S-образные.

Симптоматика

Следует учесть, что симптоматика неразорвавшейся аневризмы сильно отличается от клиники после момента ее разрыва. В частности, без физического повреждения расширенного участка симптомов вовсе может не быть, либо они так слабо выражены, что человек просто игнорирует их появление. Если расширены сосуды головного мозга, симптомы могут быть такими:

  1. Головные боли, нередко пульсирующие, возникающие из-за компрессии мягкой и паутинной оболочек с расположенными в них болевыми рецепторами.
  2. Дефекты зрения (от понижения остроты до полной потери) – при расположении расширенного сосуда поблизости от зрительных нервов.
  3. Судороги – при локализации патологии в области двигательных зон (при детальной диагностике видно, что такие припадки отличаются от эпилептических).
  4. Признаки сдавления черепно-мозговых нервов – проявляются по-разному, в зависимости от того, какой именно нерв ущемлен (дефекты вкусовых ощущений, паралич мимических мышц, слуховые галлюцинации, боли в лице, косоглазие).
  5. Транзиторная ишемическая атака – непродолжительное (длительностью менее суток) обострение дефектов мозгового кровообращения с соответствующими проявлениями (боли, отключение сознания, рвота, проблемы с координацией или речью).
  6. Слабость в ногах.

По мере приближения момента разрыва признаки аневризмы сосудов головного мозга пополняются такими симптомами:

  1. Приступы головокружения.
  2. Диплопия (в глазах двоится).
  3. Шумы в ушах.
  4. Птоз.
  5. Появление дефектов речи.
  6. Появление или учащение судорог.
  7. Искажение чувствительности или двигательных функций.
Читайте также:  Как называется анализ крови на хеликобактер пилори

Эти проявления связаны с тем, что те или иные воздействия, постепенно расширяющие выпячивание, приводят к возникновению мельчайших, точечных кровоизлияний через истонченную оболочку артерии.

Если же происходит разрыв, то клинические проявления становятся вполне ощутимыми:

  1. Интенсивные боли в голове. Такой симптом сопряжен с раздражением нервных окончаний разлившейся кровью и всегда присутствует при кровоизлиянии. Если пострадавший утверждает, что болей не было, то, вероятнее всего, у него в этот момент развилась амнезия.
  2. Светобоязнь.
  3. Мышечные боли (шейные, спинные) с ограничением подвижности шеи, ног являются симптомом раздражения оболочек мозга.
  4. Рвота.
  5. Потеря сознания вследствие повышения внутричерепного давления и кислородного голодания.

Именно на этом этапе люди чаще всего обращаются за помощью к врачам.

Диагностика

Проведение целенаправленной диагностики чаще всего начинается уже тогда, когда возникают определенные выраженные симптомы, в частности, после разрыва сосуда.

На начальных этапах существования патологии человек в большинстве случаев не обращается к врачам, так как не знает о болезни из-за отсутствия беспокоящих признаков ее.

Выявление заболевания в таком случае может произойти, если больной проходит диагностику по совершенно другому поводу.

Такое заболевание можно выявить и обследовать с помощью следующих методов:

  1. Сбор информации о пациенте из его уст или по свидетельствам его близких: какие изменения в самочувствии происходили за прошедшее время, как произошло обострение (если таковое случилось).
  2. Физикальное обследование (проверка АД, ЧСС, прослушивание, перкуссия, проверка рефлексов).
  3. Проверка наличия травм.
  4. Анализ семейной истории болезней, в том числе врожденных.
  5. ЭКГ.
  6. Исследование крови – не только для выявления возможных причин болезни в виде инфекций, но и для предоперационного обследования.
  7. ЭЭГ.
  8. КТ.
  9. МРТ.
  10. ПЭТ.
  11. Ангиография.
  12. Радиография шейного отдела.
  13. Транскраниальное допплеровское исследование.
  14. Спинномозговая пункция – взятие ликвора для выявления наличия следов крови.

Стоит отметить, что некоторые патологии, как проблема пустого турецкого седла, на начальных этапах могут давать схожую симптоматику. Потому требуется тщательная дифференциальная диагностика.

Лечение

Развитие такого недуга может привести к многим тяжелым последствиям, среди которых самое неблагоприятное – смертельный исход. Если пациент продолжает жить, у него могут развиться дисфункции многих жизненных процессов (дефекты речи, ограничения в движении, отклонения в выполнении простых и сложных врожденных и приобретенных действий: глотания, мочеиспускания и др.).

Патологические процессы в самом мозге провоцируют накопление ликвора, сосудистые спазмы и даже повторные разрывы оболочек. Все это способно привести к сильным изменениям в личности человека, его интеллектуальных способностях, характере. Тяжелые поражения, которые не сразу вызывают смерть, могут на некоторое время ввести пациента в кому.

Несложно догадаться, что все перечисленные последствия и состояния без медицинской помощи будут выражены гораздо ярче и быстрее повлекут за собой необратимые и неизлечимые процессы. Поэтому оставлять больного без проведения лечебных мероприятий нельзя.

Уже с момента выявления патологии следует уделять здоровью весьма пристальное внимание и время для посещения невролога.

Выбор оптимальных методик лечения будет зависеть от:

  1. Возраста пациента.
  2. Его общего состояния.
  3. Скорости развития изменений в сосудистом выпячивании, его размеров и локализации.

Если патологическое образование мелкое и не увеличивается, имеет плотную структуру, не провоцирует тяжелых отклонений в самочувствии человека, целесообразно консервативное лечение. Но отсутствие ухудшения здоровья не означает, что можно игнорировать факт присутствия заболевания – потребуется регулярное наблюдение в течение всей жизни.

В зависимости от вида сопутствующих недугов доктор может назначить:

  1. Гипотензивные средства.
  2. Противоатеросклеротические средства.
  3. Блокаторы Са-каналов.
  4. При необходимости – противорвотные и противосудорожные медикаменты.

Будет рекомендован режим относительного покоя, чтобы больной не смог спровоцировать разрыв повышенной физической активностью. Если пациент учитывает все показания и врачебные советы, он может благополучно прожить жизнь, не страдая от осложнений. Нередки случаи, когда такие образования так никогда и не разрываются.

Хирургическое лечение

Коварная особенность этого недуга заключается в том, что операция является во многих случаях единственным рациональным решением, которое способно спасти жизнь человека, но она не гарантирует выживания пациента.

Тем не менее, нейрохирургия предлагает все новые методы устранения таких образований:

  1. Клипирование – самое сложное вмешательство, требующее наличия микроскопической техники и, соответственно, высокой квалификации нейрохирурга. В процессе операции врач вскрывает черепную коробку и наложением металлической клипсы отделяет расширенную часть артерии от общего русла кровотока, одновременно убирая последствия разрыва – разлившуюся кровь из гематомы и пространства между оболочками.
  2. Укрепление оболочек сосудов особой хирургической марлей. Риск операции состоит в вероятном развитии кровотечения.
  3. Эндоваскулярное вмешательство с укреплением сосудистого русла микроспиралями. При этом не предусматривается раскрытие черепной коробки, а контроль над продвижением процесса выполняется с помощью ангиографии. Весьма сложный вид лечения, как и клипирование.

Осложнением таких попыток хирургического вмешательства может стать возникновение спазмов, кровотечений при повреждении соседних артерий или вен, либо развитие гипоксии. С другой стороны, любая из этих методик может предотвратить летальный исход или тяжелые осложнения самого заболевания.

После разрушения оболочек кровеносного русла и возникновения кровотечения вопросов о необходимости вмешательства быть не может – это единственное решение. Выбор между консервативным и хирургическим методами лечения стоит только перед пациентами, у которых кровоизлияния не было.

Разнообразие этой патологии по структуре, месту расположения, вероятным последствиям, особенностям клиники обусловливает уникальность каждого случая заболевания. Невозможно делать выводы о тех или иных вероятных последствиях в данном случае по опыту другого пациента.

Сам человек, естественно, неспособен каким-либо образом исключить развитие врожденных разновидностей этого заболевания. Вероятность возникновения внутриутробных дефектов может снизить лишь мать, которая при беременности старается избегать негативных влияний на тело своего будущего малыша.

Специальной целенаправленной профилактики для предупреждения приобретенных случаев этого заболевания также не существует. Можно лишь укреплять свой организм, чтобы он был менее уязвим для подобных болезней. Повышение собственной физической активности и стрессоустойчивости, рациональное питание, жизнь без зависимости от алкоголя, наркотиков – основные принципы снижения риска таких недугов.

Если все же диагноз обнаруживается, нужно более внимательно относиться к своему самочувствию и не пренебрегать врачебными рекомендациями. При подозрении на кровоизлияние жизнь и дальнейшее будущее больного сильно зависят от того, как правильно и быстро ему окажут адекватную помощь.

а) Патогенез. Аневризмы сосудов головного мозга возникают в местах бифуркации кровеносных сосудов. В основном они имеют мешотчатую форму, но возможны дополнительные дольки или выпячивания. Более редкое веретенообразное расширение или эктазия внутричерепных сосудов в некоторых случаях могут быть связаны с патологическими изменениями соединительной ткани или атеросклерозом. Большинство мешотчатых аневризм расположены на передней мозговой артерии (35%), затем внутренней сонной артерии (30%), и средней мозговой артерии (25%). Около 10% связаны с задним отделом артериального круга большого мозга.

Формирование аневризм сосудов головного мозга изначально связано с дефектами развития средней оболочки, однако чаще дефекты в этом слое встречаются в экстракраниальных сосудах, где аневризмы редки. Кроме того, аневризмы сосудов головного мозга редко встречаются у детей.

Большинство исследователей считает, что патогенез формирования аневризмы является многофакторным и приобретенные факторы могут сочетаться с генетической предрасположенностью. Нарушение внутренней эластической мембраны является наиболее актуальным. Факторы, способствующие атеросклеротическому повреждению стенок сосудов — гипертония, курение — могут приводить к местному утолщению эластических компонентов интимы, т. е. «подушки интимы», вызывающей усиление натяжения прилегающих отделов сосудистой стенки. Дегенеративные изменения происходят преимущественно в местах гемодинамического стресса — в зоне бифуркации, но особенно в местах изменения нормального тока крови из-за аномалий развития.

Читайте также:  Онлайн расшифровка общего анализа крови у взрослых

Например, при гипоплазии передней мозговой артерии с одной стороны аневризма, как правило, образуется на сосудистой стенке, принимающей на себя гемодинамический удар от нормального А1 сегмента противоположной стороны. Воспалительные процессы, аналогичные наблюдающимся в атеросклеротических бляшках (сами по себе не приводящие к формированию аневризмы), протекают в сосудистой стенке, и высвобождение матриксных металлопротеиназ (ММП) и других протеолитических ферментов может также играть свою роль. Внеклеточный матрикс обеспечивает прочность и эластичность внутричерепных артерий и состоит из коллагена и эластиновых волокон, встроенных в гликопротеины и протеогликаны. В норме существует баланс между деградацией протеаз (например, ММП и эластаза) и синтезом ингибиторов протеаз (например, ингибиторы ММР, антитрипсина), факторами роста и цитокинами.

Чрезмерная или недостаточная экспрессия этих белков может нарушать это равновесие, что в результате приводит к реконструкции внеклеточного матрикса. Генетические исследования выявили генетические локусы, ответственные за формирование внутричерепных аневризм, три из которых включают функциональные гены, кодирующие структурные белки внеклеточного матрикса, в том числе коллаген и эластин типа 1А2. Это может, в частности, объяснить, как генетические факторы могут увеличивать предрасположенность к формированию аневризмы.

У некоторых пациентов образование аневризм было связано с наследственными заболеваниями соединительной ткани, такими как поликистоз почек, синдром Элерса-Данлоса типа IV, фиброзномышечная дисплазия и синдромом Марфана.

б) Эпидемиология аневризмы сосуда головного мозга. Распространенность аневризм сосудов головного мозга зависит от метода, используемого для их выявления, от тщательности проведения обследования, а также от возраста пациентов, перенесших обследование. Ретроспективный анализ аутопсий говорит о встречаемости аневризм в 0,4%, однако этот показатель увеличивается до 3,6%, если поиск аневризмы ведется целенаправленно. Ангиографическое исследование обнаруживает аневризмы сосудов головного мозга у 3,7-6% пациентов, но в этой группе может быть более высокая частота факторов риска развития аневризм. Для взрослых без факторов риска распространенность составляет от 2 до 3%. Церебральные аневризмы редко возникают до 20 лет, а пик встречаемости находится между 60 и 80 годами. Женский пол увеличивает вероятность выявления аневризмы (соотношение с мужчинами 1:3), равно как и наличие атеросклероза.

Семейная история двух или более заболевших родственников первой степени родства или случай поликистоза почек в семье увеличивают риск заболевания в четыре раза. Пациенты, оперированные по поводу разрыва аневризмы, склонны к образованию новых аневризм.

1. Субарахноидальное кровоизлияние (САК). По крайней мере, 75% субарахноидальных кровоизлияний происходят в результате разрыва аневризмы. Примерно в 20% случаев идентифицировать причину не удается, а остальные имеют различные причины, в том числе артериовенозные мальформации, васкулиты и артериальные диссекции.

Встречаемость субарахноидального кровоизлияния (САК) колеблется в зависимости от исследования и страны. В большинстве западных стран САК возникает примерно у 8 человек на 100000 в год, но на КТ подтверждается лишь 5,6. В Финляндии и Японии показатель возрастает до 20 на 100000 в год. Риск САК у женщин превышает таковой у мужчин в 1,6 раза. У ближайших родственников риск САК увеличивается в 3-7 раз. Другие факторы риска включают избыточное потребление алкоголя (более двух доз в день), курение, гипертонию и наличие наследственных заболеваний соединительной ткани.

2. Аневризма при случайном обнаружении — риск кровоизлияния. Данные самого крупного на сегодняшний день международного исследования неразорвавшихся внутричерепных аневризм (ISUIA), показали, что для аневризмы менее 7 мм в диаметре риск кровотечений крайне мал. Этот риск возрастает с увеличением размера и для аневризм задней циркуляции. Недиагностированные аневризмы у пациентов, имеющих в анамнезе САК из других аневризм, также имеют более высокий риск разрыва. Риск лечения (как эндоваскулярного, так и открытого) случайно найденных аневризм сопоставляют с риском ее разрыва и ожидаемой продолжительностью жизни пациента. Риски лечения возрастают с увеличением возраста, с локализацией (самый высокий риск при локализации в задних отделах веллизиева круга), а также с размером аневризмы.

в) Симптомы субарахноидального кровоизлияния (САК). В большинстве случаев аневризмы сосудов головного мозга проявляются острым САК. В редких случаях аневризма проявляется симптомами и признаками давления мешка аневризмы на прилегающие к ней структуры либо изолированно, либо с сопутствующим кровоизлиянием. Наиболее часто вследствие сдавления повреждается глазодвигательный нерв, чаще это происходит из-за аневризмы задней соединительной артерии, но иногда это вызывается аневризмой верхней мозжечковой артерии. Аневризма внутренней сонной артерии в кавернозном синусе может сдавливать третий, четвертый, пятый и шестой черепные нервы. Изредка от давления на зрительный нерв или хиазму развиваются дефекты поля зрения. Все больше и больше аневризм теперь обнаруживается случайно при использовании более чувствительных методов визуализации для исследования по поводу других заболеваний.

Классическое описание САК включает остро начинающуюся сильную головную боль, которую часто описывают, как «удар по затылку», сопровождающуюся тошнотой, ригидностью мышц шеи и светобоязнью. Около 50% пациентов теряют сознание, а в некоторых случаях развивается судорожный приступ. Потеря сознания может быть связана с внутричерепной гематомой, острой гидроцефалией или церебральной ишемией. Снижение перфузии головного мозга может произойти от внезапного резкого увеличения внутричерепного давления во время кровоизлияния и ее следует отличать от «замедленной церебральной ишемии», связанной с вазоспазмом, которая, как правило, развивается через 7-10 дней после кровоизлияния. Около трети пациентов имеют очаговую симптоматику (дисфазия и/или гемипарез), часто продолжающуюся лишь несколько часов.

У некоторых пациентов диагноз трудно установить на основании данных анамнеза, так как головная боль менее выражена и имеет более постепенное начало. Ригидность затылочных мышц может появиться через несколько часов, и не всегда. В этих случаях пациент не всегда вовремя обращается за медицинской помощью. Многие авторы описывают возникновение головной боли, предшествующей САК, как «предупреждение о кровоизлиянии». Такие термины вводят в заблуждение, и, хотя в некоторых случаях к развитию головной боли может привести растяжение стенки сосуда, более вероятно пропущенное кровоизлияние.

Лишь в одном из 10 случаев только внезапной головной боли будет выявлено САК. Другие причины включают мигрень, головную боль, связанную с сексуальной активностью и физической нагрузкой.

г) Диагностика аневризмы сосуда головного мозга и субарахноидального кровоизлияния (САК). Для установления диагноза не существует достаточно надежных клинических признаков. При подозрении на САК неудобство и стоимость дальнейших исследований компенсируются постановкой диагноза разрыва аневризмы. МРТ без контрастирования позволит подтвердить наличие САК у 98% пациентов в случае, если исследование осуществлено в течение 12 часов после кровоизлияния, но этот высокий процент выявления падает с течением времени до 94% после 24 часов, до 50% на 7 день и 20% на 9 день от кровоизлияния. Гиперденсные сгустки крови, как правило, выявляются в базальных цистернах, в межполушарной и сильвиевой борозде, в корковых бороздах и в желудочках. Выраженность изменений часто зависит от времени сканирования и выраженности кровоизлияния, так, может отсутствовать борозда пониженной плотности или в затылочных рогах боковых желудочков может выявляться уровень изоденсной жидкости.

Наличие крови на аксиальной КТ помогает выявить место разрыва аневризмы, что важно для определения источника кровоизлияния при множественных аневризмах. Наличие «перимезенцефалического» кровоизлияния указывает на то, что имеется вероятность отрицательного результата ангиографии, хотя по-прежнему необходимо исключить наличие аневризмы основной артерии.

Чем больше крови выявляется при первичной КТ, тем выше риск развития ишемии головного мозга и хуже исход. У пациентов с нарушением уровня сознания проведение КТ необходимо не только для установления диагноза, но и для исключения гидроцефалии или гематомы, так как для каждого из этих осложнений может потребоваться отдельное лечение.

Читайте также:  Когда поднимаюсь по лестнице сердце сильно бьется

1. Люмбальная пункция. Пациентам с подозрением на САК и нормальной КТ показано проведение спинномозговой пункции, но только по истечении минимум шести часов, а лучше 12 часов от кровоизлияния, чтобы дать время для лизиса красных клеток крови, следствием чего будет ксантохромное окрашивание спинномозговой жидкости (ликвора). Ликвор центрифугируют и проводят спекторофотометрию для выявления оксигемоглобина и билирубина (причина ксантохромии). Осмотра невооруженным глазом для обнаружения небольшого количества пигмента недостаточно. Эритроциты лизируются в ликворе с формированием оксигемоглобина либо in vitro или in vivo, но преобразование оксигемоглобина в билирубин требует наличия фермента гемоксигеназы, который присутствует только в макрофагах, паутинной оболочке и сосудистых сплетениях. Таким образом, любые задержки в центрифугировании ликвора могут привести к повышению уровня оксигемоглобина, но наличие билирубина (при отсутствии желтухи) подтверждает диагноз САК и исключает травму в качестве причины окрашивания ликвора. Ксантохромия должна сохраняться в течение, по крайней мере, двух недель после кровоизлияния, но и после этого срока ее отсутствие не исключает САК.

2. Другие исследования при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Компьютерная томографическая ангиография (КТА) может обнаружить все, даже самые маленькие аневризмы, трехмерная реконструкция помогает детальной оценке шейки и дает данные для определения дальнейшего лечения. При наличии крови в латеральной или межполушарной щели и отрицательных результатах КТА, требуется выполнение цифровой ангиографии, чтобы не пропустить небольшую аневризму. До сих пор цифровая ангиография считалась золотым стандартом для выявления аневризм, но некоторые авторы утверждают, что КТ-ангиография может заменить ее, в частности, в тех случаях, когда локализация крови в щели приводит врача к вероятному источнику кровоизлияния. Новое цифровое оборудование для проведения цифровой ангиографии имеет режим 3D-ротации, что увеличивает шансы выявления аневризмы и помогает в оценке архитектоники аневризмы.

Этот метод позволяет обнаруживать даже самые мелкие аневризматические «пузырьки». Картина перимезенцефалического кровоизлияния при КТ-ангиографии позволяет заподозрить аневризму в заднем бассейне циркуляции, но для исключения небольшой артериовенозной мальформации или фистулы все еще может быть необходимо выполнение цифровой ангиографии.

3. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) и негативная цифровая ангиография. Примерно в 20% случаев обнаружить причину САК не удается. Вазоспазм развивается почти у 50% пациентов и может затруднить выявление аневризм, особенно при тяжелом течении. Пациенты с классическим аневризматическим кровоизлиянием на КТ при отрицательных результатах ангиографии должны пройти повторное обследование через одну или две недели, или после разрешения вазоспазма. Для пациентов с перимезенцефали-ческим кровоизлиянием и отрицательной ангиографией нет необходимости в проведении дальнейших исследований и прогноз в таких случаях отличный.

4. Транскраниальная допплерография. Высокая скорость кровотока в интракраниальных сосудах (более 120 см/с) свидетельствует о наличии вазоспазма. Резкое увеличение скорости потока может предшествовать развитию клинических признаков ишемии головного мозга, что дает основания для проведения ранних профилактических мер.

5. Скрининг случайных аневризм. Проведение скринингового обследования (КТ-ангиография) считается необходимым у пациентов в возрасте от 25 до 70 лет, имеющих двух или более родственников первой степени родства с САК или с поликистозом почек. Врач должен информировать пациента о том, что отрицательный результат не исключает последующего развития аневризмы и ее разрыва в будущем, и что находка небольшой аневризмы, которая не будет оперирована, может вызвать дополнительный стресс и определенные ограничения. Лечение небольших аневризм требует тщательного обсуждения с пациентом, чтобы он мог оценить риск, связанный с консервативной терапией. Любому пациенту с положительной семейной историей, вне зависимости от того, была ли найдена аневризма, следует рекомендовать отказаться от курения и регулярно контролировать артериальное давление.

д) Периоперационное ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК):

Клиническая оценка. Клиническое состояние пациента, а также его возраст и количество крови по данным КТ, являются важными для прогноза конечного исхода. Шкала комы Глазго при поступлении в сочетании с наличием или отсутствием очаговой симптоматики составляют оценочную шкалу WFNS.

Показатели шкалы WFNS сильно коррелируют с исходом заболевания. Нарушение уровня сознания указывает на необходимость срочного проведения КТ, чтобы исключить сопутствующие гидроцефалию или внутричерепную гематому, каждая из которых может потребовать срочного лечения.

е) Повторное кровоизлияние. Около 40% пациентов с аневризматическим САК перенесут повторное кровоизлияние в течение первых трех недель при отсутствии лечения. Этот риск наиболее высок в первые 24 ч после САК. После шести месяцев риск снижается до 3,5% в год, и сохраняется, по крайней мере, в течение последующих 10 лет. Только хирургическое лечение аневризмы предотвращает повторное кровотечение. Антифибринолитическая терапия не приносит никакой пользы, так как снижение риска повторного кровоизлияния сопровождается повышенным риском ишемии головного мозга.

ж) Отсроченная церебральная ишемия. Развитие очаговой симптоматики с ухудшением уровня сознания или без него происходит примерно у 25% больных после САК. Пик развития ишемии приходится на 7-10-й день после кровоизлияния, но может возникать и в течение 4-20 дней. Сужение сосуда на ангиографии («вазоспазм») соответствует этому и является основной причиной нарастания симптоматики; также происходит падение объема плазмы крови в связи с отрицательным балансом натрия у 1/3 пациентов после САК, что также может способствовать ишемическому повреждению мозга.

• Антагонист кальция нимодипин (60 мг каждые 4 часа) снижает вероятность отсроченной ишемии головного мозга примерно у 1/3 больных и улучшает исход. Все пациенты должны получать этот препарат с самого начала лечения.

• Во избежание гиповолемии пациент должен получать не менее 3 л физиологического раствора в день.

• В случае гипонатриемии не следует ограничивать объем вводимой жидкости, так как это может привести к снижению объема плазмы. Лечение должно проводиться с применением гипертонического солевого раствора или флюдрокортизона.

• Следует отказаться от применения антигипертензивных препаратов, если пациент получает эту терапию.

• Если развиваются клинические признаки отсроченной ишемии головного мозга, стандартной практикой является проведение 3-Г терапии (гиперволемия, гемодилюция и гипертензия), однако в рандомизированных контролируемых исследованиях не получено никаких доказательств ее пользы. Первоначально необходимы препараты, увеличивающие объем плазмы, например гелофузин. Если признаки ишемии сохраняются, необходимо вызвать гипертонию при помощи инотропных препаратов (но только в том случае, если аневризма была закрыта, в противном случае существует высокий риск повторного кровоизлияния).

• Если применение 3-Г терапии не помогает справиться с неврологическим дефицитом, улучшить перфузию головного мозга может баллонная ангиопластика с вливанием папаверина или без него, но и в этом случае не было опубликовано данных контрольных исследований с подтверждением положительного эффекта.

• Другие методы лечения включают использование сульфата магния. Первоначальные исследования отметили возможный эффект, но полных данных пока нет.

з) Исход аневризмы сосуда головного мозга. Результат лечения случайно найденных аневризм, будь то эндоваскулярный или хирургический метод, зависит от возраста больного, локализации и размера аневризм. Общая летальность, как сообщается в международном исследовании неразорвавшихся аневризм, составляет около 1-2% при заболеваемости около 10%.

После субарахноидального кровоизлияния (САК) 10-15% больных умирают, не доехав до больницы, а еще 15% умирают в течение первых 24 часов. У госпитализированных в нейрохирургическое отделение пациентов результаты зависят от возраста, клинического состояния, количества крови на КТ, локализации и размера аневризмы, а также от наличия сопутствующих заболеваний.

WFNS шкала субарахноидального кровоизлияния (САК).
Данные национального исследования САК в Великобритании, показывающие влияние класса WFNS на исход.

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью Артерио.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только Артерио (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт Артерио.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии Артерио действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш Артерио! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал Артерио пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и Артерио, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector