Желудочковая экстрасистолия у детей

В статье изложены обновленные данные о проблеме желудочковых экстрасистолий у детей, основанные на клинических рекомендациях Ассоциации детских кардиологов России и Союза педиатров России по диагностике, лечению и ведению пациентов детского возраста с желудочковой экстрасистолией. Подробно освещены вопросы диагностики, лечения, основанные на принципах доказательной медицины, а также важные аспекты профилактики обострений болезни и диспансерного наблюдения. Отображены критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с желудочковыми экстрасистолиями. Желудочковая экстрасистолия является частым нарушением ритма сердца у детей. В большинстве случаев дети с ЖЭ не предъявляют жалоб. Нередко ЖЭ является случайной диагностической находкой при аускультации сердца или регистрации ЭКГ. Возможны жалобы на перебои в работе сердца, сильные удары сердца, чувство «замирания», «кувыркания», нехватки воздуха. Подобные ощущения дети и их родители иногда трактуют как «сердцебиение». При длительной частой ЖЭ, продолжительной бигеминии (разновидность аритмии, при которой происходят внеочередные сокращения сердечной мышцы) могут появляться повышенная утомляемость и слабость, возможны эпизоды быстро проходящих головокружений. Обычно врачей волнуют следующие вопросы: связь ЖЭ с органическими заболеваниями сердца, возможность возникновения желудочковой тахикардии, риск внезапной сердечной смерти, вероятность развития аритмогенной дисфункции миокарда. Если ЖЭ регистрируется у детей с заболеваниями сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, аномалия коронарных артерий, опухоли сердца, травмы сердца и др.), ее называют органической. Важно помнить, что опасность любых нарушений ритма сердца у ребенка значительно повышается при наличии структурных аномалий сердца и заболеваний миокарда. При отсутствии выявленных органических заболеваний сердца нарушения ритма сердца принято называть идиопатическими. В большинстве случаев у детей наблюдается именно идиопатическая ЖЭ. С учетом благоприятного течения идиопатических ЖЭ лечение не требуется. Решение о начале терапии частой ЖЭ у детей зависит от возраста, характера жалоб, клинической картины заболевания, наличия сопутствующей патологии сердца и гемодинамических влияний экстрасистолии.

Издание: Педиатрическая фармакология
Год издания: 2018
Объем: 12с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.435-446. Библ. 16 назв.
Просмотров: 2

Характеристика экстрасистолии у детей

Одним из распространенных среди детей видов аритмий является экстрасистолия (75% случаев). Этим термином обозначается нарушение нормального цикла сердца из-за преждевременного его возбуждения и сокращения. Такое состояние может быть вариантом нормы или патологией, поэтому требует тщательного обследования маленьких пациентов.

Наиболее часто встречается в раннем возрасте желудочковая экстрасистолия. Это связано с широким распространением вегетососудистой дистонии среди детей, ее относят к основным причинам развития данной аритмии.

Классификация и симптомы

Современная классификация заболевания основывается на локализации патологических очагов возбуждения (предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые), количестве экстрасистол (редкие, частые) и числе аномальных зон (моно- и политопные, групповые). Выделяют также полиморфные внеочередные сокращения, при которых импульс формируется одним источником, но регистрируются разные комплексы на ЭКГ.

Предсердные экстрасистолы появляются при возникновении очага возбуждения в верхней, средней или нижней части предсердий. Сокращение миокарда вне очереди, вызванное сигналом, исходящим от межпредсердной перегородки, называют наджелудочковым или суправентрикулярным.

Атриовентрикулярная экстрасистола возникает при генерации патологического возбуждения предсердно-желудочковым узлом. Другое ее название, встречающееся в литературе, узловая экстрасистола.

При желудочковой экстрасистолии стимулы для сокращения сердца исходят от участка соответствующих отделов миокарда (правого или левого) или от перегородки между ними. Они могут быть редкие, до 30/ч, и частые – больше 30/ч. Во втором случае преждевременные сокращения свидетельствуют о серьезной патологии, такое состояние опасно развитием осложнений.

Читайте также:  Транспортировка больного с неосложненным инфарктом миокарда

Вследствие бессимптомного течения патология часто выявляется педиатром случайно во время рутинных осмотров или при обращении родителей по другим вопросам. Жалобы детей неспецифичны. Они заключаются в следующем:

  • слабость;
  • утомляемость;
  • снижение аппетита;

  • метеозависимость;
  • плохой сон;
  • дискомфорт в сердечной области;
  • невнимательность;
  • нарушение запоминания.

Предположить экстрасистолы у ребенка можно при наличии таких симптомов: чувство «удара» в грудной клетке, ощущение замирания сердца, перебои его работы. При тяжелой степени заболевание может протекать с признаками сердечной недостаточности по левожелудочковому типу и фибрилляцией желудочков. У новорожденных и детей грудного возраста экстрасистолия проявляется нарушением сна, капризами, отказом от груди, плохим сосанием.

Причины возникновения

Причины экстрасистолии у детей делят на физиологические и патологические. К первым относят факторы, развитие которых обусловлено компенсаторной активацией организма. На фоне тахикардии, при эмоциональных всплесках или физической активности, возникают единичные экстрасистолы, проходящие в покое. Их формирование не должно вызывать беспокойства. У подростков появление аритмии может быть связано с приемом алкоголя или курением. Часто их развитие обусловлено бурным ростом организма в период полового созревания, после завершения которого, они исчезают.

К патологическим причинам относят следующие явления:

  • заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, тиреоидит);
  • аномалии развития сердца;
  • симптомы интоксикации при простудных заболеваниях;
  • заболевания сердца (миокардит, перикардит, ревматизм, кардиомиопатии);
  • аутоиммунные болезни;
  • травматическое повреждение грудной клетки;
  • дискинезии пищеварительного тракта;
  • осложнение в родах (поражение ЦНС);
  • гипоксия нервной системы ребенка при искусственном вскармливании;
  • недостаточное поступление микроэлементов в организм (натрий, калий, магний, кальций);
  • побочное действие лекарственных препаратов (спазмолитики, глюкокортикостероиды, антидепрессанты, диуретики).

Диагностика

Экстрасистолия часто является случайной находкой во время обследования пациента. Заподозрить ее наличие врач может по характеристике пульса и изменению тонов сердца при аускультации. В фонедоскопе преждевременное сокращение миокарда слышится как один громкий тон или два, идущие друг за другом. В таком случае первый звучит отчетливее второго. Пульсовая волна распространяется неравномерно, имеются паузы после внеочередного удара.

Педиатр выясняет, на что жалуется ребенок, имеются ли сопутствующие заболевания, какие препараты принимает пациент. Это помогает врачу составить необходимый план обследования. Проводятся следующие лабораторные и инструментальные методы диагностики:

  • общий и биохимический анализ крови, исследование мочи;
  • гормоны гипофиза (ТТГ) и щитовидной железы (Т3-Т4);
  • электролитный состав крови;
  • ЭКГ;
  • УЗИ сердца с доплером;
  • суточный ЭКГ-мониторинг (другое название холтер-ЭКГ).

Обязательно ребенка осматривает невролог, эндокринолог. Также возможно назначение провокационных проб с бета-адреноблокаторами для выявления участия в развитии аритмии симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При возникновении затруднений в постановке диагноза врач рекомендует черезпищеводную электрокардиографию.

Электрокардиографическое исследование является важным аспектом в диагностике экстрасистолии. ЭКГ позволяет определить ее вид, локализацию, частоту повторений и наличие сопутствующей кардиопатологии. Для предсердных внеочередных сокращений характерным считается изменение зубца Р (положительный, отрицательный или двухфазный) и укорочение интервала сердечного цикла. При узловых регистрируется до/после комплекса QRS отрицательный зубец Р и неполная компенсаторная пауза. Желудочковые экстрасистолы отличаются от остальных наличием паузы, идущей после их регистрации и равной двум нормальным сокращениям, изменением комплекса QRS и отсутствием зубца Р.

Отсутствие экстрасистолии в момент снятия ЭКГ еще не доказывает, что ее нет. Для выявления внеочередных сокращений проводится холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. При этом изучается деятельность сердца вне больницы. Исследование позволяет обнаружить скрытые экстрасистолы, установить их вид и продолжительность, частоту появлений и связь с суточным ритмом ребенка. Часто они регистрируются в стадии глубокого сна или при выполнении физических нагрузок.

Читайте также:  Частое сердцебиение при нормальном давлении причины

Лечение

Обычно причин для беспокойства родителей нет. Единичные внеочередные сокращения миокарда не требуют медикаментозного лечения. Их наличие в период новорожденности может быть связано с особенностями кормления. Искусственные смеси не всегда соответствуют составу материнского молока, что приводит к недостаточному поступлению в растущий организм полезных веществ. В результате чего развивается гипоксия тканей сердечно-сосудистой и нервной систем. Устранить эти экстрасистолы можно кормлением малыша высокоадаптированными продуктами. Подробно расписаны данные смеси на сайте доктора Комаровского.

Опасными являются следующие виды экстрасистолии:

  • частые экстрасистолы (более 200 в сутки) по данным холтероского исследования;
  • суправентрикулярные преждевременные толчки сердца;
  • полиморфные и политопные виды нарушений;
  • аритмии, которые вызывают ухудшение самочувствия ребенка.

Тактика ведения пациентов определяется после полного обследования и выяснения причины их появления. При наличии патологии сердечно-сосудистой структуры лечащим врачом является кардиолог, при поражении нервной системы – невролог. Они и назначают соответствующую терапию.

Экстрасистолы, возникающие из-за нарушения регулирования нервной системы или преобладания симпатической/парасимпатической иннервации, требуют назначения ноотропных и метаболических препаратов. Механизм их действия заключается в защите нервных клеток от различных патогенных факторов (гипоксия, травма, токсины) и в ускорении внутриклеточных обменных процессов. Эта группа препаратов включает «Ноофен», «Пантогам», «Пирацетам», «Ноопепт». Для улучшения функционирования мышцы сердца могут назначаться «Кардонат», «Аспаркам», «Магний В6». Дозировка и способ применения подбираются индивидуально врачом. Курс приема лекарства длится 3 месяца, повторяется дважды в год.

При наличии экстрасистол группы риска, сопровождающихся клинической картиной нарушений частоты сердечных сокращений, кардиолог назначает антиаритмическую терапию. Превышение рекомендуемых дозировок может привести к развитию побочных эффектов. Среди препаратов, направленных на устранение аномального ритма сердца, у детей применяются «Конкор», «Амиодарон», «Ритмонорм», «Атенолол», «Верапамил», «Обзидан».

Также комплекс лечения должен включать прием витаминов, психотерапию. Врач может отстранить от занятий физкультурой, если определяется связь между нагрузкой и появлением внеочередных сердечных сокращений. Дети с экстрасистолией находятся на диспансерном учете у кардиолога и должны проходить обследование 2 раза в год. Обязательным у таких пациентов является снятие ЭКГ при очередном визите к врачу.

Профилактика

В целях профилактики следует соблюдать такие рекомендации:

  • избегать стрессов;
  • нормализовать режим активности/отдыха;
  • избавиться от вредных привычек;
  • соблюдать правильное и рациональное питание;
  • заниматься спортом (футбол, гимнастика, плавание), гулять на свежем воздухе;
  • регулярно принимать назначенные врачом препараты.

В рацион питания детей с данной патологией должны входить продукты, содержащие в большом количестве витамины и микроэлементы (магний, калий). Они есть в печеном картофеле, абрикосах, сухофруктах, черносливе. Для улучшения нервной регуляции рекомендуется включать в меню богатую селеном пищу – орехи, оливковое масло, морепродукты, бобовые, овсянка, гречневая каша.

Клиническое значение желудочковой экстрасистолии у детей

  1. Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой ЖТ, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.
  2. Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.
  3. Опасные для жизни аритмии ("злокачественные аритмии”)— эпизоды устойчивой ЖТ, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков.
Читайте также:  Фазы возбудимости сердца во время сердечного цикла

Аритмогенная дисфункция миокарда у детей

Обследование и наблюдение детей с ЖЭ

  1. Клинический и биохимический анализ крови (исключение воспалительных изменений, гипокалиемии, гипомагниемии).
  2. ЭКГ(оценка характера ЖЭ, исключение удлиненного интервала QT, ЭКГ-признаков синдрома Бругада и других каналопатий, гипертрофии камер сердца и т.д.).
  3. Суточное мониторирование ЭКГ (оценка количества и характера ЖЭ, исключение ЖТ, сопутствующих НРС, в особенности брадикардии, АВ-блокады). При наличии симптомов, таких как головокружение, обмороки, эпизоды внезапной слабости — желательно многосуточное мониторирование ЭКГ.
  4. ЭхоКГ (исключение заболеваний сердца, оценка размеров камер сердца и сократительной функции миокарда).
  5. Проба с дозированной физической нагрузкой — тредмил или ВЭМ (оценка "поведения” ЖЭ на фоне физической нагрузки).

Принципы лечения желудочковой экстрасистолии у детей

  • Пациенты с бессимптомной частой ЖЭ или ускоренным идиовентрикулярным ритмом, с нормальной сократительной способностью миокарда нуждаются в проведении комплексного обследования, в медикаментозной терапии не нуждаются.
  • У детей с частой ЖЭ, осложненной развитием аритмогенной дисфункцией миокарда, следует рассмотреть вопрос об ААТ или РЧА.
  • При наличии у пациента симптомов заболевания, которые коррелируют с частой ЖЭ или ускоренным идиовентрикулярным ритмом, следует рассмотреть вопрос об антиаритмической терапии бета-адреноблокаторами или проведении РЧА источника аритмии.

Препараты и дозы для антиаритмической терапии у детей с желудочковыми экстрасистолами

  • Пропранолол(индерал, анаприлин, обзидан), неселективный бета-адреноблокатор (II класс антиаритмических препаратов). Суточная доза — 1-4 мг/кг/ сут. (2-4 раза в день).
  • Атенолол, кардиоселективный бета1-адреноблокатор пролонгированного действия (II класс). Суточная доза — 0,5-2 мг/кг/сут .(1-2 раза в день).
  • Пропафенон(ритмонорм, пропанорм), блокатор натриевых каналов (1С класс). Суточная доза — 7-15 мг/кг/сут. (3 раза в день).
  • Аллапинин (1С класс). Суточная доза — 1 мг/кг/ сут. (3 раза в день).
  • Верапамил(изоптин), блокатор медленных каль­циевых каналов (IV класс). Суточная доза — 3-7 мг/ кг/сут. (2-3 раза в день).
  • Амиодарон, блокатор калиевых каналов (III класс). Суточная доза: доза насыщения — 10 мг/кг/сут. (2 раза в день) — 10 дней, поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.
  • Соталол(соталекс) (III класс). Суточная доза — 1-4 мг/кг/сут. (2 раза в день).

Показания к проведению РЧА у детей с желудочковыми аритмиями

  • Наличие аритмогенной дисфункции миокарда, развившейся на фоне частой ЖЭ. РЧА может быть проведена при неэффективности ААТ, либо может быть первой линией терапии.
  • Наличие симптомов заболевания, которые коррелируют с частой ЖЭ или ускоренным идиовен- трикулярным ритмом.
  • Бессимптомная ЖЭ, когда не прогнозируется развитие аритмогенной дисфункции миокарда.
  • ЖЭ обусловленная преходящими причинами: острый миокардит, токсическое влияние медикамен­тов и т.д.

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Похожие новости

Для специалистов

Для пациентов

Облако тегов

Идея, создание и поддержка:

Copyright © CardioПЛАНЕТА, 2014 —

Правовая информация

Информация и материалы, представленные на сайте, носят справочно-информационный характер и не могут быть использованы в качестве рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.