Инфекционный эндокардит у детей клинические рекомендации 2017

Медицинский портал о здоровье и красоте

Сегодня более 50% случаев смертей в России происходят от болезней сердца. Одной из самых тяжелых патологий является эндокардит, который имеет печальный прогноз: без лечения больной погибает через 1-1,5 месяца. Чем раньше человек пройдет диагностику и начнет терапию, тем выше шансы выжить и сохранить высокое качество жизни.

Что такое инфекционный эндокардит

Болезнь связана с воспалением внутренней оболочки сердца, которая состоит из клеток эпителия и покрывает поверхности всех камер. Поражаются эндотелий и клапанный аппарат. Патология развивается на фоне инфекции. Другое ее название – бактериальный или септический эндокардит. Заболевание снижает качество жизни, опасно летальным исходом. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин. В группе риска находятся дети с пороками сердца.

Виды и формы

При формулировке диагноза указывают типы патологии по нескольким категориям. В классификации по причине появления эндокардит делится на 2 типа:

  • Первичный – развивается в здоровом сердце при септическом состоянии. Редкая форма эндокардита, поскольку бактериальная флора не поврежденным тканям не опасна.
  • Вторичный – возникает у пациентов с имеющимся поражением клапанов.

По клинической картине инфекционное воспаление эндокарда имеет 3 вида:

  • Активный – развивается на фоне заражения стафилококком, имеет ярко выраженные симптомы.
  • Излеченный (неактивный) – возникает у лиц с ревматизмом сердца, красной волчанкой, имеет стертые септические проявления или полностью их лишен.

По клиническому течению болезни выделяют 3 формы эндокардита:

  • Острая – длится до 8 недель, имеет ярко выраженные септические симптомы, часто возникает при заражении крови стафилококком. Развитие болезни быстрое, осложнения появляются рано, патология опасна для жизни.
  • Подострая – развивается у пациентов с 9-й недели, если острый эндокардит (или его причина) не получил достаточного лечения. В этой форме болезнь длится до 1,5 лет.
  • Хроническая (затяжная) – возникает при изменении структуры или работы клапана сердца, у 85% пациентов есть первичный дефект. Патология в такой форме наблюдается в 40% случаев эндокардита инфекционного происхождения, свойственна детям до года, наркоманам.

По характеру изменения клапанов сердца патология делится на такие виды:

  • Диффузный – эндотелий здоровый, шансы на полное излечение пациента высокие. Створки клапана утолщены, на поверхности возникают гранулемы.
  • Острый язвенный – в створках появляются аневризмы, прободения, через которые выпадают тромботические массы. Клапаны расплавлены, на них находятся колонии бактерий. Края створок имеют некротические изменения.
  • Полипозно-язвенный – затяжная септическая форма болезни, при которой деструкция тканей возникает на склерозированных клапанах. Здоровые затронуты редко.
  • Фиброзный – не часто встречающийся вид эндокардита инфекционного происхождения, имеет продуктивное воспаление, деформацию клапана и приводит к пороку сердца.

По наличию осложнений септический эндокардит делят на 2 формы:

  • Изолированная (не осложненная) – воспалительный процесс протекает на 1 участке.
  • Осложненная – инфекционные агенты распространяются за пределы сердца, затрагивают соседние с пораженным клапаны, головной мозг.

Этиология

Подострое инфекционное воспаление эндокарда часто вызывают зеленящие стрептококки, острое – золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Реже к болезни приводят такие бактерии:

  • энтерококк – становится патогенным под влиянием факторов риска, вызывает бактериальный эндокардит в 10-15% случаев;
  • пневмококк – поражает эндокард у детей, которые не получили полноценное лечение менингита, пневмонии;
  • бактерии группы НАСЕК (гемофильная палочка, кингелла) – плохо поддаются диагностике, поражают эндокард в 3-7% случаев;
  • коксиелла – инфекцию передают больные животные, вызывают симптомы пневмонии, поражают печень, редко затрагивают эндокард;
  • шигелла, сальмонелла – приводят к воспалению сердца с вероятностью 5-14%.

Инфекционное воспаление, кроме бактериальной флоры, вызывают грибы и вирусы:

Патогенез инфекционного эндокардита

Болезнь развивается на участках поврежденных тканей оболочки сердца. В этой зоне формируется сгусток крови из тромбоцитов, который после заражают бактерии. Появляется вегетация из фибрина, лейкоцитов, патогенных организмов. Реже бактерии повреждают клапаны напрямую – так в эндокарде возникают абсцессы и другие дефекты. При появлении вегетаций развиваются такие механизмы патологии:

  • При постоянном поступлении возбудителя в кровоток возникают интоксикация и анемия.
  • По мере увеличения вегетаций нарушается работа клапанов и изменяются соседние ткани.
  • Части вегетаций расходятся с кровью по организму, закупоривают просвет сосуда, формируют гнойный очаг.
  • В крови появляются комплексы из антигенов и иммуноглобулинов, которые вызывают осложнения: артрит, нефрит, воспаление миокарда.

Провоцирующие факторы

Подострая форма эндокардита часто развивается на фоне таких патологий:

  • врожденный или приобретенный порок сердца (пролапс митрального клапана, дефект перегородки);
  • ревматическое поражение клапанов.

Риск появления бактериального эндокардита повышается под влиянием таких факторов:

  • частый гемодиализ (очищение крови);
  • иммунодефицит (у лиц с положительным ВИЧ-статусом, наркоманов);
  • механические и биологические протезы клапанов;
  • сифилис;
  • кардиостимуляторы, венозные катетеры;
  • хронические инфекционные очаги;
  • обструктивная кардиомиопатия;
  • имплантация протеза сосуда;
  • операции на сердце.

Симптомы эндокардита

Клиническая картина болезни зависит от возбудителя, возраста больного, вида патологии.

У грудных детей эндокардит часто протекает в хронической форме и связан с пороками сердца.

Если патология развивается на здоровом сердце, у нее быстрое и внезапное начало. Главные симптомы первичного эндокардита:

  • лихорадка (у детей температура поднимается до 40 градусов, у взрослых – до 39);
  • интоксикация (рвота, тошнота, слабость, разбитость).

Вторичная патология развивается медленно, ведущим в клинической картине является общеинфекционный синдром:

  • постепенно растущая температура (37-38 градусов);
  • утомляемость;
  • боли в мышцах;
  • потеря работоспособности.

У 30% больных при высокой температуре появляется озноб, а при низкой – ночью усиливается потоотделение. У пожилых, детей и лиц с ВИЧ-статусом симптомы эндокардита часто стертые, основной признак болезни – лихорадка. Появляются боли в суставах, снижается масса тела.

Изменение внешнего вида

При хроническом течении эндокардита больной становится бледным на фоне анемии. Если поражена печень, кожа и слизистые приобретают желтый оттенок. Часто возникает сыпь, которая имеет такие особенности:

  • пятна мелкие, красного цвета;
  • при надавливании сыпь бледнеет;
  • зуд и боль отсутствуют;
  • локализуются высыпания на передней поверхности тела.

У детей часто снижается масса тела, замедляется физическое развитие. Другие симптомы болезни, по которым можно провести диагностику воспаления эндокарда самостоятельно:

  • Узелки Ослера – круглые красные или пурпурные образования на стопах и ладонях, болезненные при прикосновении. Появляются в подострой стадии заболевания и при хроническом его течении, исчезают без лечения через несколько дней.
  • Снижение подвижности суставов, отечность.
  • Симптом Лукина-Либмана – высыпания с белой точкой по центру, локализуются на нижней конъюнктиве.
  • Утолщение пальцев (форма барабанных палочек).
  • Потемнение ногтевой пластины.
  • Шелушение кожи, ломкость волос.
  • Пятна Рота – кровоизлияния на сетчатке, которые имеют светлый центр. Симптом подострой формы патологии.
  • Пятна Джейнуэя – располагаются на ладонях и стопах, выглядят как рельефные красные точки.
  • Симптом щипка – при захвате кожи на конечности появляется мелкое кровоизлияние, которое говорит о повышенной хрупкости капилляров.

Поражение сердца

За 2-3 месяца с начала инфекционного процесса развивается патология эндокарда, перикарда и миокарда, возникает недостаточность по малому кругу кровообращения сердца и появляются такие признаки болезни:

  • одышка в покое и при слабых нагрузках;
  • кровохаркание;
  • тяжелые аритмии;
  • инфаркт миокарда;
  • интенсивные сердечные боли;
  • отеки;
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости).

Поражение других органов

У больных с подострой формой патологии увеличиваются печень и селезенка, возникают боли справа или слева под ребрами. При поражении других органов появляются такие симптомы:

  • воспаление суставов;
  • кровь в моче, боли в почках;
  • гипертензия;
  • кишечные кровотечения;
  • расстройства пищеварения;
  • головные боли, бессонница (затронута нервная система).

Диагностика

Врач собирает данные анамнеза и проводит осмотр пациента такими способами:

  • Аускультация – прослушивание сердечных шумов. Изменения будут слышны при диагностике болезни на 2-3 месяце.
  • Перкуссия – простукивание грудной клетки для определения границ пораженного органа.
  • Визуальный осмотр – выявляются пятна Лукина-Либмана, Рота, Джейнуэя, изменения цвета кожи, слизистых, ногтей, общее истощение.

Диагноз ставят после проведения комплекса обследований. Лабораторная диагностика включает в себя такие анализы:

  • Биохимия крови – выявляются повышенный уровень лейкоцитов и увеличенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Это основные маркеры воспаления.
  • Анализ мочи – диагностика состояния почек: при их поражении видны частицы крови в материале.
  • Кровь на бакпосев – определяется тип возбудителя инфекции для подбора схемы лечения. В 30% случаев он не выявляется. Забор материала для диагностики проводят 3 раза через каждые полчаса на пике лихорадки. У больных с подострым течением патологии интервал увеличивают, но анализ делают в течение суток.
  • Исследование ревматоидного фактора – обнаруживается аутоиммунная реакция после инфицирования стрептококком.

Инструментальную диагностику проводят такими способами:

  • ЭхоКГ (эхокардиограмма) – выявляет вегетации сердца диаметром более 5 мм, абсцессы.
  • МРТ сердца (магнитно-резонансная томография) – проводится для детального изучения эндокарда и соседних тканей, изменений структуры, выявления осложнений на сосуды, суставы.
  • Бронхоскопия – выполняется при подозрении на воспаление легких.

Обязательна дифференциальная диагностика для отделения бактериального эндокардита от ревматического. Для этого обращают внимание на такие признаки, свойственные инфекционной патологии:

  • наличие вегетаций на снимке МРТ или ЭхоКГ;
  • жалобы на обильное потоотделение;
  • анемия (по результатам анализа крови);
  • одинаковые микробы в повторных посевах.

Лечение инфекционного эндокардита

Больного кладут в стационар, терапию проводят с учетом таких правил:

  • Воздействие на бактериальную флору осуществляется 4-8 недель бактерицидными препаратами.
  • Антибиотики вводят через капельницу.
  • При иммунных нарушениях используют кортикостероиды, антикоагулянты (запрещены при грибковом эндокардите).
  • Симптоматическое лечение проводят препаратами для перорального приема.
  • При отсутствии результата от лекарственных средств, в течение 4-х недель делают операцию.
  • Для профилактики осложнений назначают диету, ограничивают нагрузки, стрессы.
Читайте также:  Гемодинамически значимый стеноз почечных артерий

Медикаментозная терапия

Лечение основано на инъекциях антибиотиков.

Если врач правильно подобрал препарат, на 2-3 день больной почувствует эффект.

В зависимости от типа бактериальной флоры в течение месяца применяют такие средства:

  • Стрептококки – пенициллины (Бензилпенициллин) и аминогликозиды (Гентамицин).
  • Стафилококки, энтерококки – пенициллины узкого спектра действия (Ампициллин, у детей – Амоксициллин), аминогликозиды (Гентамицин). Препаратом выбора является Ванкомицин (группа гликопептидов) одиночно. Детям с аллергией на пенициллины назначают макролиды (Азитромицин).
  • Пневмококки – цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон) и фторхинолоны (Левофлоксацин).
  • Синегнойная палочка – цефалоспорины (Фортум, Цефтазидим).
  • Грибковая флораАмфотерицин В.

Для устранения осложнений и симптомов бакэндокардита назначают такие группы препаратов:

  • Глюкокортикостероиды (Преднизолон) – снимают воспаление и иммунопатологические реакции, не рекомендованы детям.
  • Антиагреганты (АСК-кардио) – препятствуют образованию сгустков крови.
  • Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак) – снимают боль при полиартрите, нефрите, миокардите.

Работу сердца поддерживают такими лекарствами:

  • Адреноблокаторы (Конкор, Бипрол) – ослабляют влияние стресса, замедляют пульс, угнетают сердечную проводимость.
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Ирумед) – снижают давление.
  • Диуретики (Гипотиазид) – расслабляют стенки сосудов.
  • Сердечные гликозиды (Коргликард) – усиливают работоспособность миокарда.

Хирургические методы

Операцию назначают при отсутствии эффекта от антибиотиков после 10 дней лечения или при таких состояниях:

  • прогрессирующая сердечная недостаточность;
  • сепсис;
  • абсцесс (нагноение) сердца;
  • массивные вегетации;
  • бактериальный эндокардит у лиц с механическим клапанным аппаратом.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита проводят методом торакотомии (вскрывают грудную клетку), операция имеет 3 этапа:

  1. После искусственной стимуляции кровообращения в теле пациента при помощи аппарата врач проводит механическую санацию сердца – удаляет вегетации.
  2. Камеры обрабатывают антисептическими растворами. На недоступные участки воздействуют ультразвуком.
  3. Поврежденные клапаны заменяют протезами (в 10-50% случаев). Часто эту процедуру выполняют в ходе отдельной операции. После проходят курс лечения Амфотерицином В.

Прогноз и осложнения

При ранней диагностике и грамотно построенной схеме лечения больной живет 5 лет в 50-90% случаев.

Без терапии острая форма болезни приводит к смерти за 1-1,5 месяца, подострая – за полгода .

Прогноз для разных ситуаций такой:

  • При грамотном лечении антибиотиками летальность снижается до 24-30%.
  • У пожилых людей из-за поздней диагностики и вялого течения бактериального эндокардита вероятность смерти выше 40%.
  • При инфекционном поражении протезированного клапана погибает 50% пациентов.
  • Эндокардит становится хроническим у 10-15% больных и обостряется под влиянием внешних факторов.
  • Тяжелое течение и высокий риск осложнений имеет инфекционное воспаление, которое вызывают бактерии и грибки. Вирусный эндокардит лучше поддается лечению, имеет более благоприятный прогноз.
  • У детей в 85% случаев инфекционное воспаление эндокарда формирует пороки клапанов.

Смерть больного наступает из-за таких осложнений:

  • септический шок;
  • ишемия тканей (нарушение кровообращения);
  • синдром полиорганной недостаточности;
  • эмболия головного мозга;
  • острая сердечная недостаточность.

Другие тяжелые последствия воспаления эндокарда:

  • тромбоэмболия;
  • тромбоз;
  • аневризма аорты;
  • миокардит, перикардит (воспаление сердечной мышцы и наружной оболочки);
  • гепатит, цирроз;
  • инфаркт легких, почек, селезенки, миокарда;
  • пороки клапанов сердца;
  • поражение селезенки – спленомегалия (увеличение), абсцесс, разрыв;
  • инсульт;
  • гемиплегия;
  • менингоэнцефалит;
  • нефротический синдром.

Профилактика эндокардита

Пациенты из группы риска должны находиться под контролем врача. Для защиты от инфицирования сердца соблюдайте такие рекомендации:

  • после инструментальных обследований, хирургических вмешательств, принимайте назначенные врачом антибиотики;
  • проводите санацию очагов хронической инфекции раз в квартал или полгода;
  • избегайте переохлаждения;
  • полностью проходите курс лечения вирусных и бактериальных инфекций;
  • избегайте высоких физических нагрузок, стрессов;
  • ограничивайте употребление соли (до 5 г на сутки), жирной пищи.

Видео

  • Инфекционный эндокардит. Victor F. Huckell, MD, Clinical Professor of Medicine, University of British Columbia; Staff Cardiologist, Vancouver General Hospital

Инфекционный эндокардит — острое или подострое воспаление клапанного и/или пристеночного эндокарда, вызываемое различными инфекционными агентами.

Инфекционный (в том числе абактериальный) эндокардит — одна из серьёзных причин смертности детей и подростков. Вариабельность и неспецифичность его клинической картины вызывают объективные трудности диагностики. Недостаточное знакомство педиатров, стоматологов и родителей с принципами профилактики инфекционного эндокардита, а также увеличение количества лиц, входящих в группы риска (наркоманы, пациенты после оперативных вмешательств на сердце, больные, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, с длительной катетеризацией центральных вен и т.д.), приводят к увеличению количества случаев заболевания.

Инфекционный эндокардит может развиться на интактных клапанах (5-6%), но чаще осложняет врождённые (90%) и ревматические (3%) пороки сердца, особенно после оперативных вмешательств по их поводу.

Частота инфекционного эндокардита у детей неизвестна, однако количество больных детей постепенно увеличивается и составляет 0,55 на 1000 госпитализированных. Мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки.

Наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита в настоящее время — зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк (до 80% случаев заболевания). Первый чаще вызывает заболевание на интактных, второй — на повреждённых клапанах. Реже инфекционный эндокардит вызывают другие микроорганизмы: энтерококки, менинго-, пневмо- и гонококки, эпидермальный стафилококк, хламидии, сальмонеллы, бруцеллы, НАСЕК-группа (объединение нескольких грамотрицательных палочек), а также вирусы и грибы; последние два упомянутых агента вызывают «абактериальную» форму инфекционного эндокардита (около 10% случаев заболевания). При катетеризации сердца и длительном стоянии катетера в центральных венах часто выявляют синегнойную палочку, при операциях на сердце и длительной антибиотикотерапии — грибы (кандиды, гистоплазмы).

Инфекционный эндокардит может быть врождённым и приобретённым.

Врождённый эндокардит развивается при острых или обострении хронических вирусных и бактериальных инфекций у матери и представляет собой одно из проявлений септицемии.

Приобретённый инфекционный эндокардит у детей первых 2 лет жизни возникает чаще на интактных клапанах; у детей более старшего возраста заболевание обычно развивается при наличии порока сердца (как и у взрослых). Предрасполагающим фактором к развитию инфекционного эндокардита выступает операция на сердце.

Предрасполагающие факторы выявляют приблизительно у 30% больных. Оперативные вмешательства, прежде всего на сердце, мочевом тракте и в полости рта, предшествуют развитию инфекционного эндокардита в 65% случаев.

Патогенез инфекционного эндокардита сложен и связан с несколькими факторами: изменённым иммунным ответом организма, дисплазией соединительной ткани сердца, повреждением коллагеновых структур клапанного и пристеночного эндокарда гемодинамическими и инфекционными воздействиями, нарушением реологических свойств и свёртывающей системы крови, особенностями самого возбудителя и др.

Наиболее часто инфекционный эндокардит развивается у пациентов с морфологическими дефектами структур сердца, при которых турбулентный, замедленный или усиленный ток крови приводит к изменению клапанного или предсердного эндокарда (тетрада Фалло, небольшой ДМЖП, открытый боталлов проток, коарктация аорты, пороки митрального клапана). Циркулирующий в крови инфекционный агент оседает на повреждённом или интактном эндокарде сердца и эндотелии крупных сосудов, вызывая воспалительную реакцию, расслоение богатых коллагеном краёв клапанов, отложение на них фибрина и образование тромботических масс (вегетации). Возможно и первичное тромбообразование, связанное с гемодинамическими и реологическими нарушениями (абактериальный эндокардит). В этом случае оседание микроорганизмов на уже изменённых клапанах происходит позднее.

В дальнейшем разрастающиеся вегетации могут отрываться и вызывать эмболии мелких и крупных сосудов большого и малого круга кровообращения.

Выделяют три фазы патогенеза: инфекционно-токсическую, иммуновоспалительную и дистрофическую.

Инфекционно-токсическая фаза формируется как ответная островоспалительная реакция макроорганизма. В этой фазе чаще выявляют бактериемию, тогда как собственно сердечные изменения выражены умеренно, заболевание протекает как острая инфекция с лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями периферической крови.

Иммуновоспалительная фаза связана с образованием антител как к антигенам возбудителя, так и к собственным тканям и криоглобулинам. Этот процесс протекает с участием комплемента и формированием ЦИК. Эта фаза сопровождается генерализацией процесса, поражением других внутренних органов и более отчётливыми изменениями в сердце. Её рассматривают как иммунокомплексную болезнь.

Дистрофическая фаза проявляется хроническим воспалением эндокарда и внутренних органов, формированием пороков, отложением солей кальция в клапанных структурах, гемодинамической сердечной недостаточностью. Возможны выявление порока сердца через несколько лет после выздоровления и повторное заболевание инфекционным эндокардитом.

В клинической картине ведущую роль играют три основных синдрома: инфекционно-токсический, кардиальный (текущий эндокардит) и тромбоэмболический.

Инфекционный эндокардит, особенно стрептококковой этиологии, может начинаться постепенно — с повторных эпизодов повышения температуры тела в вечерние часы, недомогания, артралгий, миалгий, потливости, немотивированной потери массы тела. Возможно и острое начало — с гектической лихорадки, резкого нарушения общего состояния, потрясающих ознобов и профузных потов (чаще при инфицировании стафилококком).

В инфекционно-токсическую фазу эндокардит может не иметь отчётливых клинических проявлений, хотя уже через несколько дней от начала заболевания можно выслушать протодиастолический шум недостаточности аортального клапана. При вторичном эндокардите меняются количество и характер шумов в области уже изменённого клапана. В этот период возможны проявления тромбоэмболии: геморрагическая сыпь, периодическая гематурия, инфаркты внутренних органов. Пятна Лукина-Либмана на конъюнктиве, пятна Джейнуэя на ладонях и стопах, полосчатые геморрагии под ногтями, свидетельствующие о васкулите, при своевременно начатом лечении возникают редко.

В иммуновоспалительную фазу происходят генерализация иммунопатологического процесса и присоединение миокардита, а иногда и перикардита, диффузного гломерулонефрита, анемии, поражения лимфатических узлов, печени, селезёнки. Цвет кожных покровов становится серовато-желтушным («кофе с молоком»), иногда развивается желтуха. Текущий процесс в сердце проявляется умеренным болевым синдромом, тахикардией, кардиомегалией и глухостью тонов (при сопутствующем миокардите). Появляются шумы, сопровождающие порок или деструкцию клапанного аппарата (отрыв хорд или створок клапана, их перфорация). Эмболии и инфаркты в эту фазу болезни наблюдают реже.

Читайте также:  Чем лечить сотрясение головного мозга в домашних

В дистрофической фазе на первый план выступает недостаточность — сердечная, почечная, иногда печёночная — как следствие тяжёлого поражения внутренних органов при генерализованном иммунопатологическом процессе.

В некоторых случаях особенности клинической картины инфекционного эндокардита позволяют предположить, какой именно инфекционный агент послужил причиной его развития. Об особенностях стрептококковых и стафилококковых эндокардитов уже упоминалось выше.

Пневмококковый эндокардит развивается в период реконвалесценции при заболевании пневмонией, локализуется на трёхстворчатом и аортальном клапанах, протекает с высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, периферическими бактериальными эмболиями.

Бруцеллёзный эндокардит имеет такую же локализацию, что и пневмококковый. Иногда он вызывает образование бактериальных аневризм синуса Вальсальвы с переходом инфекции через стенку аорты на предсердия, желудочки и другие оболочки сердца с развитием внутрипредсердной и внутрижелудочковых блокад.

Сальмонеллёзный эндокардит приводит к деструкции аортального и митрального клапанов с образованием тромбов, повреждению эндотелия сосудов и развитию эндартериита и сосудистых аневризм.

Грибковый эндокардит сопровождается развитием инфарктов лёгких, пневмоний, увеита и эндофтальмита.

Осложнения инфекционного эндокардита включают сердечную и почечную недостаточность, последствия тромбоэмболии в виде инфарктов головного мозга и миокарда, абсцессов головного мозга и других органов. Перечисленные осложнения можно расценивать и как проявления терминальной фазы болезни. Возможно развитие перикардита, менингита, артрита, остеомиелита и других гнойных процессов.

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) актуальна во многих странах мира. Согласно данным многочисленных зарубежных исследований, заболеваемость ИЭ составляет 3–10 случаев на 100 тыс. человек в год. В течение последних десятилетий увеличилось количество и

The problem of infectious endocarditis (IE) is significant in many countries of the world. According to the data of numerous foreign studies, occurrence of IE is 3–10 cases for 100 000 people per year. During the last decades, the number of risk factors for this disease has increased, and their correlation has changed. Injective drug-addiction, cardio-surgical operations, and invasive medical manipulations (prolonged intravenous line, hemodialysis) are playing the key role now.

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) актуальна во многих странах мира. Согласно данным многочисленных зарубежных исследований, заболеваемость ИЭ составляет 3–10 случаев на 100 тыс. человек в год. Несмотря на проведение современных методов диагностики, в том числе трансэзофагеальной эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, масс-спектрометрии и полимеразной цепной реакции, установленные алгоритмы проведения бактериологического исследования крови, использование схем рациональной антимикробной терапии (АМТ), летальность при ИЭ остается высокой, составляя более 20% [1].

В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось соотношение основных факторов риска данной нозологии. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции и инвазивные медицинские манипуляции (длительная катетеризация вен, гемодиализ), что привело к смене ведущего возбудителя, которым в настоящее время, согласно большинству исследований, является Staphylococcus aureus [6].

В этиологической структуре ИЭ ведущую роль традиционно играют грамположительные микроорганизмы. Среди них наиболее часто выделяют Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, коагулазанегативный стафилококк и Enterococcus spp.

В последние годы отмечается рост резистентности большинства возбудителей ИЭ к антимикробным препаратам, применяемым в клинической практике. Распространенность резистентности может значительно различаться в разных странах и географических регионах. В случае ИЭ основную проблему представляют метициллинорезистентные штаммы стафилококков и штаммы Enterococcus spp. с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам.

Высокие цифры смертности при ИЭ во многом обусловлены развитием потенциальных осложнений, среди которых наиболее часто отмечаются развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, тромбоэмболические проявления, развитие инфекционных аневризм, а также поражение внутренних органов различной локализации [2].

Материалы и методы

Было проведено многоцентровое исследование этиологии, антибиотикорезистентности и фармакоэпидемиологии инфекционного эндокардита, состоящее из двух частей: проспективной (сентябрь 2011 г. — декабрь 2016 г.) и ретроспективной (январь 2006 г. — август 2011 г.).

В исследование включались пациенты обоего пола всех возрастных групп с определенным и вероятным ИЭ. Диагноз ИЭ выставлялся согласно критериям Duke. В исследование включено 406 (в проспективной части — 166, в ретроспективной — 240) случаев ИЭ.

Пациенты находились на стационарном лечении в 11 лечебных учреждениях 9 городов Российской Федерации (Архангельск, Казань, Москва, Омск, Санкт-Петербург, Смоленск, Тюмень, Якутск, Ярославль). Все стационары, принявшие участие в исследовании, имеют многопрофильный характер и располагают собственной микробиологической лабораторией.

Идентификация микроорганизмов проводилась согласно рутинной локальной практике. Определение чувствительности выделенных штаммов стафилококков и энтерококков проводилось диско-диффузионным методом.

Критериями включения в исследование были: наличие диагноза определенного или вероятного ИЭ в карте стационарного больного, факт взятия хотя бы одного образца крови для бактериологического исследования, проведенная эхокардиография, доступность медицинской документации.

В ходе исследования на каждого пациента собирались анамнестические и клинические данные, которые вносились в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты и в дальнейшем вводились с использованием метода двойного ввода в специализированную базу данных, разработанную на основе базы управления данными Microsoft Access для Windows. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows XP.

Результаты исследования

В настоящее время диагностика ИЭ базируется на общепризнанных Duke-критериях, в которых выделяют большие и малые критерии [7, 8].

В структуре больших критериев ИЭ в общем выделение этиологически значимых возбудителей при бактериологическом исследовании крови отмечалось в 35,5%, эхокардиографические признаки поражения эндокарда в 99,5%. В проспективном исследовании аналогичные показатели составили — 31,5% и 100,0%, в ретроспективном исследовании — 38,1% и 99,2% соответственно.

В структуре малых критериев ИЭ в общем иммунные проявления отмечались в 11,1%, лихорадка в 93,8%, микробиологические признаки, не соответствующие основному критерию, — в 2,2%, предрасполагающие факторы поражения сердца и инъекционная наркомания — в 77,3%, сосудистые проявления — в 38,2%. В проспективном исследовании аналогичные показатели составили — 9,6%, 96,4%, 4,2%, 77,1%, 33,1%, в ретроспективном исследовании — 12,1%, 92,1%, 0,8%, 77,5%, 41,7% соответственно.

Факторы риска в значительной степени определяют структуру возбудителей ИЭ и имеют важное значение в диагностике.

В общей структуре исследования среди факторов риска ИЭ в большинстве случаев отмечались: инъекционная наркомания — 39,2%, приобретенный порок сердца — 33,2%, ранее перенесенный ИЭ — 18,3% (рис. 1).

В проспективной части исследования среди факторов риска наиболее часто отмечались приобретенный порок сердца — 36,1%, инъекционная наркомания — 30,4%, ранее перенесенная операция на сердце — 19,4%, ранее перенесенный ИЭ — 18,8%.

В ретроспективном исследовании среди факторов риска наиболее часто отмечались инъекционная наркомания — 42,7%, приобретенный порок сердца — 31,3%, ранее перенесенный ИЭ — 18,0%.

Бактериологическое исследование крови проводилось многократно в 52,7% случаев, однократно в 47,3%. Наиболее существенным аспектом данного исследования является необходимость его проведения до назначения АМТ. Согласно полученным данным, своевременность проведения бактериологического исследования крови отмечена в 20,9%, в проспективном исследовании только в 19,3%, в ретроспективном — в 22,1%.

Среди визуализирующих методов диагностики наибольшее значение имеет эхокардиография, позволяющая в большинстве случаев выявить патологические изменения на клапанном аппарате сердце [10].

При проведении эхокардиографии в общей структуре исследования в 84,2% использовалась только трансторакальная эхокардиография, только трансэзофагеальная эхокардиография в 3,7%, сочетание трансторакальной и транс­эзофагеальной эхокардиографии в 12,1%. В проспективном исследовании аналогичные показатели составили — 75,3%, 4,8%, 19,9%, в ретроспективном исследовании — 90,4%, 2,9% и 6,7%.

Наиболее частой локализацией поражения в общей структуре исследования был митральный клапан — 43,6%, аортальный клапан поражался в 37,9%, трехстворчатый клапан в 34,7%, клапан легочной артерии в 0,5% случаев. В проспективной части исследования наиболее часто поражался митральный клапан — 44,6%, аортальный клапан поражался в 39,8%, трехстворчатый клапан в 34,3%, клапан легочной артерии в 0,6%. В ретроспективной части исследования наиболее часто поражался митральный клапан — 42,9%, аортальный клапан поражался в 36,7%, трехстворчатый в 35%, клапан легочной артерии в 0,4% случаев.

Этиотропная направленность АМТ пациентов с ИЭ подробно освещена в современных зарубежных рекомендациях и играет ключевую роль при выборе наиболее корректного лечения [3]. С учетом этого обстоятельства была проведена микробиологическая идентификация включенных в исследование случаев.

В общей структуре исследования из 406 случаев в 144 (35,5%) был выделен этиологически значимый возбудитель. Преобладали грамположительные микроорганизмы — 130 (90,3%), а среди них — Staphylococcus aureus (46,5% от всех выделенных возбудителей) (рис. 2).

В течение последних десятилетий отмечается глобальный рост антибиотикорезистентности среди возбудителей большинства инфекций, во многом предопределяющий эффективность АМТ [9, 11].

В общей структуре проведенного исследования из 67 идентифицированных штаммов Staphylococcus aureus 19 (28,4%) являлись метициллинорезистентными. Из 23 штаммов коагулазанегативного стафилококка 8 (34,8%) являлись метициллинорезистентными. Среди выделенных 23 штаммов Enterococcus spp. преобладали 13 (56,5%), резистентные к гентамицину.

Обсуждение результатов исследования

Значимость проблемы ИЭ подтверждается отсутствием тенденции к снижению заболеваемости и смертности при данной патологии [5].

Улучшение ведения пациентов с ИЭ невозможно без знания особенностей диагностики и терапии, четких представлений об этиологической структуре, учета глобальных и локальных данных об антимикробной резистентности наиболее часто встречающихся возбудителей. В этой связи чрезвычайно важной представляется совместная эффективная работа клинических микробиологических лабораторий с целью получения достоверных данных о возбудителях и их чувствительности к антимикробным препаратам и врачей, занимающихся лечением пациентов с ИЭ. Одним из способов получения подобной информации является участие в многоцентровых исследованиях, проводимых по единому протоколу.

Читайте также:  Сильное головокружение и тошнота при нормальном давлении

Современная диагностика ИЭ основывается на предложенных в 1994 г. и впоследствии дополненных Duke-критериях, согласно которым ключевая роль в диагностике ИЭ отводится бактериологическому исследованию крови и визуализирующим методам диагностики [7, 8].

Наиболее часто используемым из визуализирующих методов диагностики ИЭ является эхокардиография, проведение которой позволяет определить локализацию поражения, размеры микробных вегетаций, степень и динамику компенсации поврежденного клапана, что в свою очередь определяет дальнейшую тактику ведения пациентов с ИЭ [10]. Согласно проведенному исследованию, в 84,2% использовалась исключительно трансторакальная эхокардиография, информативность которой по сравнению с трансэзофагеальной существенно ниже. Это обуславливает необходимость оптимизации диагностического процесса пациентов с ИЭ.

В последние годы увеличилось количество публикаций, свидетельствующих о потенциальной роли в диагностике инфекционного поражения эндокарда компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. При этом следует отметить, что на сегодняшний день данные методы исследования не вошли в рутинную практику и их применение при ИЭ в основном ограничено диагностикой тромбоэмболических осложнений, а также поиском истинного диагноза при лихорадке неясного генеза [3].

В ходе проведения настоящего исследования наиболее частой локализацией инфекционного поражения был митральный клапан (43,6%). Это согласуется с данными большинства современных исследований. Следует также отметить достаточно высокие цифры поражения трехстворчатого клапана (34,7%), что можно объяснить высокой частотой инъекционной наркомании и других факторов риска (катетеризация центральных вен, инвазивные манипуляции на крупных сосудах и сердце), способствующих повреждению данного клапана [2].

Характеризуя результаты бактериологического исследования крови в данном исследовании, следует отметить достаточно низкий уровень выделения этиологически значимых возбудителей. В настоящем исследовании этиология установлена в 35,5%. Ключевое значение в данной ситуации имеет тот факт, что в подавляющем большинстве случаев, согласно проведенному исследованию — в 79,1%, взятие образцов крови происходило после назначения АМТ.

В структуре факторов риска проведенного исследования преобладали инъекционная наркомания и приобретенный порок сердца, 39,2% и 33,2% соответственно. Это подтверждается современными зарубежными данными, согласно которым имеет место тенденция к увеличению числа случаев ИЭ, развивающихся на фоне инъекционной наркомании и применения диагностических инвазивных манипуляций на сердце и крупных сосудах, а также случаев вторичного ИЭ [11].

В качестве возбудителей ИЭ может выступать довольно значительное количество микроорганизмов, большинство из которых являются грамположительными бактериями. Это находит четкое подтверждение в современных исследованиях ИЭ [2].

Вместе с тем за последние десятилетия в этиологической структуре ИЭ произошли существенные изменения. Основным из таких изменений является то, что ведущим возбудителем стал Staphylococcus aureus, вместо Streptococcus viridans. Данная тенденция наблюдается в большинстве стран, в том числе и в Российской Федерации. Согласно данным проведенного исследования, частота выделения Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans составила 46,5% и 11,8% соответственно. Это в свою очередь объясняется изменениями в соотношении факторов риска данной патологии. Среди них первостепенное значение в настоящее время играют инъекционная наркомания, инвазивные диагностические и лечебные манипуляции на сердце и крупных сосудах, в то время как стоматологические манипуляции и плохая гигиена полости рта играют второстепенное значение [6].

Следует также отметить, что изменения в этиологической структуре ИЭ и ведущее значение Staphylococcus aureus среди возбудителей в значительной степени объясняют и высокие цифры летальности при ИЭ. Ввиду того что Staphylococcus aureus продуцирует токсины, вызывающие изменения в свертывающей системе крови, в настоящее время имеет место значительное количество тромбоэмболических осложнений у пациентов с ИЭ [2].

Обращает на себя внимание увеличение доли штаммов MRSA как в общей структуре инфекционной патологии, так и при ИЭ. Согласно настоящему исследованию, среди всех случаев выделения Staphylococcus aureus в 28,4% были выделены штаммы MRSA. При этом доля MRSA в проспективном исследовании составила 40%, в ретроспективном — 18,9%. К сожалению, ограниченность выборки не позволила получить статистически достоверные различия. Вместе с тем тенденция нарастания метициллинорезистентности Staphylococcus aureus вызывает серьезные опасения в связи с тем, что при бактериемии, вызванной MRSA, имеет место снижение активности одного из ключевых препаратов при терапии ИЭ — ванкомицина.

В подтверждение важности данной проблемы служит тот факт, что, согласно многочисленным литературным данным, в частности метаанализу, включившему 31 научное исследование с общим количеством случаев бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus, 3963, смертность при бактериемии, вызванной MRSA, существенно выше, по сравнению с бактериемией, вызванной MSSA (p = 0,007) [9].

Наряду с увеличением роли Staphylococcus aureus при ИЭ, имеет место тенденция и к увеличению выделения Enterococcus spp. Вероятной причиной этого служит высокая частота патологии органов брюшной полости и малого таза и, как следствие, то, что на сегодняшний день Enterococcus spp. является одним из основных возбудителей амбулаторных и нозокомиальных случаев бактериемии. В проведенном исследовании доля выделенных штаммов Enterococcus spp. составила 16,0%. Наметившийся рост количества случаев ИЭ, вызванного энтерококками, вызывает озабоченность, обусловленную тем, что данные микроорганизмы обладают дефектной системой аутолиза, способствующей потенциальному развитию рецидивов.

Увеличение количества потенциальных факторов риска привело к тому, что в течение последних десятилетий в этиологической структуре ИЭ представлены грамотрицательные микроорганизмы, частота выделения которых в большинстве случаев составляет 6–10%. Это подтверждается результатами и настоящего исследования, согласно которому доля грамотрицательных бактерий в этиологической структуре ИЭ составила 9,7%. Существенное внимание уделяется группе медленно растущих, требующих особых условий культивирования грамотрицательных палочек, объединяемых аббревиатурой НАСЕК и являющихся представителями микробиоты ротовой полости. Несмотря на то, что, согласно подавляющему количеству исследований, грамотрицательные бактерии в настоящее время не являются ведущими возбудителями ИЭ, необходимо учитывать вероятность данных микроорганизмов в этиологии ИЭ при соответствующих факторов риска ввиду того, что в данных случаях (за исключением бактерий группы HACEK) режимы терапии ИЭ будет носить принципиально иной характер [2, 11].

В заключение следует отметить, что для обеспечения высокоэффективных мер контроля ИЭ прежде всего необходимо знать особенности структуры факторов риска и возбудителей данной нозологии и осуществлять регулярный мониторинг за динамикой их резистентности к антимикробным препаратам. Знание этих показателей позволит не только более эффективно бороться с ИЭ, но и оптимизировать АМТ, что, в свою очередь, позволит повысить эффективность лечения больных и снизить экономические потери медицинских учреждений. Вместе с тем до сих пор в Российской Федерации недостаточно данных, характеризующих проблемы диагностики и терапии ИЭ. Ориентироваться только на данные зарубежных исследований нельзя, в связи с потенциальными различиями в структуре факторов риска и политике применения антимикробных препаратов в Российской Федерации и за рубежом.

Выводы

  1. Учитывая низкий уровень определения этиологически значимых возбудителей при ИЭ в Российской Федерации, расшифровка факторов риска (определение потенциальных возбудителей) данной нозологии имеет важное значение.
  2. В структуре факторов риска ИЭ в Российской Федерации преобладают инъекционная наркомания и приобретенный порок сердца.
  3. Наиболее частым возбудителем ИЭ в Российской Федерации является Staphylococcus aureus.
  4. Для подбора оптимальных режимов эмпирической и этиотропной терапии крайне важно продолжить дальнейшее изучение структуры факторов риска и этиологии ИЭ.

Литература

  1. Данилов А. И., Кречикова О. И. A. actinomycetemcomitans: клиническое значение, диагностика, антимикробная терапия // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14 (4): 276–279.
  2. Данилов А. И., Козлов Р. С., Козлов С. Н., Дехнич А. В. Практика ведения пациентов с инфекционным эндокардитом в Российской Федерации // Антибиотики и химиотерапия. 2017; 62 (1–2): 7–11.
  3. Данилов А. И., Козлов С. Н., Евсеев А. В. Обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с инфекционным эндокардитом // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2017; 16 (1): 63–69.
  4. Дехнич А. В., Данилов А. И. Даптомицин: обзор фармакологических, клинических и микробиологических параметров // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (4): 295–313.
  5. Моисеев В. С., Котова Е. О., Караулова Ю. Л. Эпидемиология и клиническое течение современного инфекционного эндокардита (по данным муниципальной больницы) // Клиническая фармакология и терапия. 2014; 23 (3): 62–66.
  6. Чипигина Н. С., Белостоцкий А. В. Инфекционный эндокардит: изменение предрасполагающих факторов и эволюция возбудителей // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2010; 9 (4): 242–250.
  7. Durack D., Lukes D. K., Briqht D. K. et al. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service // American Journal of Medicine. 1994; 96 (3): 200–209.
  8. Li J., Sexton D. J., Mick N. et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis // Clinical Infectious Disease. 2000; 30 (4): 633–638.
  9. Taylor A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections // Primary Care. 2013; 40 (3): 637–654.
  10. Wonq D., Keynan Y., Rubinstein E. Comparison between transthoracic and transesophageal echocardiography in screening for infective endocarditis in patients with Staphylococcus aureus bacteremia // European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2014; 33 (11): 2053–2059.
  11. Yew H., Murdoch D. Global trends in infective endocarditis epidemiology // Current Infectious Disease Reports. 2012; 14 (4): 367–372.

А. И. Данилов 1
Т. А. Осипенкова
Р. С. Козлов,
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ, Смоленск

Современные особенности инфекционного эндокардита в Российской Федерации/ А. И. Данилов, Т. А. Осипенкова, Р. С. Козлов
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 54-57
Теги: сердце, инфекции, факторы риска

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью Артерио.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только Артерио (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт Артерио.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии Артерио действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш Артерио! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал Артерио пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и Артерио, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector