Инфаркт миокарда кардиогенный шок история болезни

Содержание:

История болезни инфаркт миокарда.docx

Клинический диагноз: ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период. Коронарный атеросклероз. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

2. Возраст: 81 год

4. Национальность: русская

5. Образование: среднее специальное

6. Место работы, профессия: пенсионер

8. Дата поступления в клинику: 2.10.02

9. Диагноз направившего учреждения: обратилась сама

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Сильные давящие, сжимающие загрудинные боли, чувство жара и резкого неудобства в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем на 15-20 минут интенсивность боли на фоне приема большого количества нитроглицерина несколько снижается (но не прекращается!), затем выраженные жгучие боли возобновляются. Боль иррадиирует в левое плечо, в правую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, сопровождается чувством заложенности, онемения левой половины грудной клетки. Резко выраженная слабость: больная затрачивает огромные силы, чтобы сделать несколько шагов. Тупая давящая, но весьма интенсивная головная боль, особенно сильная в височной и затылочной областях. Нечеткость зрения, пелена, туман, ощущение "плавания предметов" перед глазами. Тошнота, позывы на рвоту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение примерно 20 лет (больной тогда был " 61 год), когда впервые почувствовала сильную головную боль, измерила АД и обнаружила его повышенным: 160 и 90. Нормальное давление в покое было 100 и 70. Приступы повышения АД повторялись сначала редко: 1 раз в 3-4 месяца, чаще всего после эмоционального перенапряжения, через 4-5 лет участились до 1 раза в 2-3 недели. Давление в покое повысилось до 140 и 90. Еще примерно через 1-2 года больная заметила нарушения со стороны ССС: появились давящие, сжимающие загрудинные боли длительностью 3-5 минут, купировавшиеся самостоятельно или после приема валокардина или корвалола. Постепенно продолжительность болевого приступа увеличилась до 10-12 минут, для его купирования больная принимала нитроглицерин. Боли возникают после значительных физических или (чаще) эмоциональных нагрузок. Несколько раз в течение последних 10-12 лет давление повышалось до 220 и 110. В таких случаях больная чувствовала резкую пульсирующую головную боль, выраженную слабость, подташнивание, позывы на рвоту. Принимала адельфан, вызывала скорую помощь. Примерно 7-10 лет назад стало появляться сердцебиение, ощущение "выскакивающего из груди сердца", которые проходили самостоятельно в течение нескольких минут после начала приступа. Если серцебиение продолжалось более 10 минут, больная принимала верапамил, который ей хорошо помогал. В поликлинику и стационар обращалась редко, так как сама всю жизнь работала медсестрой. Настоящее ухудшение наступило 2 месяца назад (11.08), когда на даче у сына в Подмосковье, куда больная приехала погостить, развился выраженный болевой приступ. Общая продолжительность боли была около 3-3,5 часов, с периодами ослабления и повторного усиления. После прекращения приступа больную почти постоянно беспокоили давящие, сжимающие ощущения в области сердца. Была вынуждена значительно ограничить физическую активность, так как даже меньшие, чем обычно, нагрузки сопровождались неприятными ощущениями в области сердца. Больная принимала нитроглицерин, лежала 5-6 дней, после чего стала чувствовать себя гораздо лучше и смогла вернуться в Воронеж. Подобный, только более длительный, приступ повторился 26.09.02, после значительной физической нагрузки (меняли линолеум). Жгучие загрудинные боли сопровождались резчайшей слабостью, головокружением, шумом в голове и в ушах, пульсирующей головной болью, тошнотой, ознобом. Больная обратилась в поликлинику, была записана ЭКГ, где обнаружены выраженные очаговые изменения по типу ишемических в передне-перегородочной области. Больная доставлена в приемное отделение БСМП, введено: анальгин, папаверин, дибазол (со слов больной), в госпитализации отказано (больная на госпитализации не настаивала). В течение 3-4 дней лечилась дома: принимала нитроглицерин, пила успокаивающие сборы, лежала. Состояние не улучшалось, боли стали появляться даже после нескольких шагов (больная не могла без остановок дойти до кухни). Интенсивность болей оценивает как более сильную, чем обычно. 2.10. к сильным загрудинным болям присоединились тошнота, резкая слабость, головокружение, пульсирующая головная боль, озноб, пелена, туман перед глазами, что побудило больную обратиться в БСМП.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Оренбургской области, в настоящий момент живет в Воронеже. Длительное время работала медсестрой и старшей медсестрой в туберкулезной больнице. Вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотиков) нет. Перенесенные заболевания: грипп, хр. гайморит, хр. интерстициальная пневмония, хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. колит, аппендэктомия по поводу острого холецистита, перелом хирургической шейки левого плеча, распространенный остеохондроз, болезнь Паркинсона. Непереносимость димедрола (судороги), стрептомицина (резкая слабость, заторможенность, головные боли). Гипертонической болезнью страдает " с 61-62 лет, сахарный диабет отрицает. Болели ли родители больной гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ожирением больная не знает. Подробно о состоянии здоровья сына также не осведомлена (сын – военнослужащий, живет с семьей в другом городе).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, настроение спокойное, ровное. Хорошо, подробно и правильно отвечает на вопросы. Телосложение нормостеническое, больная нормального питания. Черты лица увеличены (крупные губы, нос). Свой рост и вес больная не знает, в больнице эти измерения не проводились.

Кожные покровы бледные, нормальной влажности, на нижних конечностях – кожа сухая; отмечается умеренный цианоз губ, легкий – стоп. На коже грудной клетки и спины – единичные округлые малиновые пятнышки диаметром 1-2 мм. Тургор кожи снижен, избыточная кожа, особенно на предплечьях и кистях. Больная отмечает, что за последние 5-7 лет заметно похудела. Связывает это с тем, что стала следить за собой и ограничивать в высококалорийных продуктах, особенно в жареном и жирном. Отеков нет. Подчелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются.

Мышечная система нормально развита, тонус мышц повышен, выраженный статический тремор верхних конечностей, ригидность мышц, при разгибании руки – симптом "зубчатого колеса" (болезнь Паркинсона). Костная система, суставы без деформаций, при пальпации безболезненны. Температура тела – 36,8 – 36,9°.

Система органов дыхания

Нос правильной формы, имеется покраснение в области гайморовых пазух, болезненность при надавливании, легком поколачивании. Из полости носа – обильное густое отделяемое. Грудная клетка нормальной формы, экскурсия с обеих сторон одинаковая, дыхание глубокое, в правильном ритме, ЧДД=16 в минуту. При перкуссии – коробочный звук. Активная подвижность легкий по среднеподмышечной линии справа – 5 см, слева – 4 см. При аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы, больше выраженные справа. В 1999 году при рентгеноскопии органов грудной клетки выявлено: легкие эмфизематозны, пульмосклероз, фиброз корней легких; увеличение левого желудочка, расширение поперечника сердца, аорта развернута, склерозирована.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 1,5 см влево от СКЛ. Границы сердца: правая – на 1 см справо от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 2,5-3 см влево от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС= от 58 до 64 в минуту (склонность к брадикардии). На верхушке – выраженный систолический шум, хорошо проводящийся в точку Боткина -Эрба. Пульс – от 58 до 64 в минуту хорошего наполнения и напряжения, ровный, ритмичный. Дефицита пульса нет (Дп = 0). АД на момент курации 120 и 70.

Система органов пищеварения.

Запаха изо рта нет, гусы сухие, цианотичные. Слизистая оболочка полости рта на момент курации бледно-розового цвета, язык обычного размера, влажный, обложен рыхлым белым налетом. Зубы есть (свои), несколько вставных. Окраска зева – бледно-розовая.

Живот обычной формы, слегка увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки, кожа без пигментации, вен передней брюшной стенки не видно. При пальпации мягкий, безболезненный, отмечаются неприятные ощущения в области правого подреберья. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Размеры печени по Курлову: 6-8-11 (этот размер точно определить не удалось из-за хорошо развитой молочной железы). При пальпации печень безболезненная. по краю реберной дуги, ближе к подмышечной области выступает из-под него на 1-1,5 см. Край ее ровный, гладкий, эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов холецистита, панкреатита, перитонита обнаружено не было.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, нечастое (4-5 раз в сутки).

Молочные железы хорошо развиты, рубцов, опухолей нет.

Перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется, размер его " 0,6-0,7 мм, доли пальпируются: подвижные, эластичные, легко смещаются. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Читайте также:  Больничный лист после инфаркта миокарда и стентирования

Сознание сохранено, речь правильная, связная, образная. Мышление последовательное, логичное, память на текущие и прошлые события сохранена, но слегка снижена. Настроение спокойное, ровное.

Походка: больная ходит мелкими шажками, при движении – качательные движения рук. Не может выпить чай, сидя на кровати, так как от расплескивается. Вынуждена обхватывать кружку обеими руками, ставить ее на прикроватную тумбочку и тянуться к ней.

Зрение снижено из-за катаракты (оба глаза, последние 7 лет). Ширина зрачков одинаковая, реакция их на свет хорошо выражена. Слух снижен. 24.04.01 была осмотрена в поликлинике по месту жительства окулистом. В хрусталике обнаружены начальные помутнения, глазное дно бледно-розового цвета, границы четкие. Сосуды извиты, узкие артерии, вены неравномерного калибра. Поставлен диагноз начальной возрастной катаракты, ангиопатии сетчатки.

Болевая чувствительность равномерно выражена по всему телу.

ИБС, ОКС. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, риск IV. ХСН IIА, ФК II-III. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия. Болезнь Паркинсона.

Подозрение на ИМ.

План обследования больного:

Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ в динамике, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, исследование крови на уровень ТТГ. Консультация окулиста, невролога.

План лечения больного:

1. Купирование болевого приступа: нитраты (нитроглицерин для купирования по 0,4-0,6 мг перорально каждые 5 минут, нитросорбид для дальнейшего лечения). Если нитроглицерин не сможет купировать боль, ввести морфин (в/в по 2 мг каждые 15 минут до купирования приступа, но не более 25-30 мг суммарно).

2. Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ (каптоприл 0, 0125 г 3 раза в день за 2 часа до еды).

3. Антиагрегантная терапия: аспирин в дозе 150 мг (таблетку сначала разжевать).

4. Поляризующая смесь.

5. Рибоксин (по 0,2 г 3 раза в день).

Результаты дополнительных методов обследования больной.

Общий анализ крови.

3.10.02. 4.10.02. 9.10.02

Hb 118 г/л 122 г/л 120 г/л

эритр. 3,8*1012/л 4,06*1012/л 4,0*1012/л

лейк. 6,4*109/л 5,0*109/л 4,2*109/л

Общий анализ мочи.

Отн. плотность 1005 г/л 1011 г/л

Реакция: кислая кислая

Эпителий: плоский, мало плоский, един. в п/зр.

Лейкоциты: един. в п/зр. 1-2

Анализ мочи по Нечипоренко:

Биохимический анализ крови.

2.10.02. АСТ = 66,7 нмоль/л, АЛТ = 75,1 нмоль/л

3.10.02. глюкоза = 4,6 ммоль/л (3,3 – 5,5), мочевина = 4,1 ммоль/л (2,5 – 8,3), амилаза = 6,0 мг (2,2 – 7,0), АЛТ = 55 нмоль/л (27,8 – 189), АСТ = 31 нмоль/л (27,8 – 125), b-липопротеиды = 4,6 г/л (3,50 – 5,50), протромбин = 100 % (80 – 100), фибриноген = 2,6 г/л (2,0 – 5,0), гематокрит = 48 % (36 – 48), тромбиновое время = 16 сек (15 – 18), АЧТВ = 57сек (40 – 55), билирубин свободный = 8 мкмоль (5,0 – 20,50), этаноловый тест = сл. +, УМРС = отр., протамин-сульф. тест = отр.

При поступлении АД 170 и 100 на обеих руках, ЧДД = 20 дыхательных движений в минуту.

ЭКГ от 26.09.02, 2.10, 7.10 прилагаются.

ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период, коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. Н IIА, 3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

На основании данных эпидемиологии (ИМ возникает чаще у мужчин после 55 и женщин после 65 лет, локализуется в 70-80% случаев в стенке левого желудочка), учитывая возраст больной (81 год), жалобы на значительное ухудшение самочувствия последние 2 месяца, приведшее к значительному ограничению физической активности, длительные не купирующиеся нитроглицерином сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и нижнюю челюсть, резко выраженную слабость, одышку, периодически возникающую сильную головную боль, приступы сердцебиения, подъем АД (170 и 100), нарушения зрения, озноб, длительтный анамнез по ИБС и ГБ (более 15 лет), на основании данных объективного осмотра (бледность, слабость, акроцианоз, склонность к брадикардии, перкуторно определяемое расширение границ сердца влево, аускультативно определяемые застойные явления в нижних долях легких, систолический шум на верхушке сердца, свидетельствующие о недостаточности кровообращения); данных инструментальных и лабораторных методов обследования: на ЭКГ: выраженных изменений верхушечно-боковой области (от 26.09), перегородочной и верхушки (2.10), возможно, по ишемическому типу, полной блокады правой ножки пучка Гиса, ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка, легкой нормохромной анемия от 3.10, низкого удельного веса мочи (1005 и 1011), учитывая выраженную положительную динамику состояния больной (ослабление одышки, прекращение болей, озноба, тошноты, нормализация АД, положительная ЭКГ-динамика) после проведенного курса лечения, можно поставить диагноз ИБС, ИМ передне-перегородочной стенки левого желудочка (26.09.02), подострый период. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

На основании жалоб больной на затруднение носового дыхания в связи с заложенностью носа, объективного обследования (болезненность при пальпации и легком постукивании в области гайморовых пазух, наличие обильного густого отделяемого из носовых путей), наличия в анамнезе хр. гайморита, можно поставить диагноз хронического гайморита в стадии обострения. На основании жалоб больной на постоянное дрожание рук с которым она не может справиться, данных анамнеза (тремор появился 5-7 лет назад), данных объективного осмотра: статический тремор, выраженная сутулость, неуверенная походка мелкими шагами, ригидность мышц, симптом "зубчатого колеса", можно поставить диагноз болезнь Паркинсона.

Проводится с гипертоническим кризом. За: наличие ГБ и гипертонических кризов в анамнезе, жалобы при поступлении на сильную головную боль, ухудшение зрения, пелену перед глазами, озноб, тошноту; давление в приемном отделении, появление приступа повышенного давления 8.10.02 на фоне лечения нитратами, магнезией (170 и 100) с жалобами на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Против: АД в приемном при поступлении 170 и 100 (раньше АД повышалось и до 220 и 120, при этом больная чувствовала себя лучше. Это позволяет предполагать, что вегетативные нарушения вызваны скорее сильной сердечной болью, а не повышенным АД). Определение МВ-фракции КФК, тропонина I.

Проводится также с вариантной стенокардией. За: длительные болевые приступы, наличие АВ-блокады. Против: приступы вариантной стенокардии купируются нитроглицерином, а у больной не купировался. Значит, у больной не вариантная стенокардия.

Проводится с нестабильной стенокардией. За: увеличение количества, выраженности и продолжительнсти приступов стенокардии напряжения (стенокардия "крещендо") за последние 2 месяца (прогрессирующая стенокардия). Характерная ЭКГ-картина: депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Т, отсутствие патологического зубца Q. Ослабление и впоследствии отсутствие эффекта от нитроглицерина, который раньше купировал приступы. Необходима ферментная диагностика (МВ-фракция КФК, тропонин I и Т). При нестабильной стенокардии в отличие от ИМ повышение уровня ферментов более 40% от исходного уровня не бывает. По тропонину можно определить, есть ли повреждение кардиомиоцитов, то есть есть ли ИМ. Реально провести холтеровское мониторирование: выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии. УЗИ сердца: можно различить зоны а- и гипокинезии, очаговые изменения стенки сердца. Учитывая старческий возраст больной, длительный анамнез по ИБС и ГБ, выраженность и длительность болевых приступов (до нескольких часов) вероятность ИМ значительно выше, чем нестабильной стенокардии.

Больнойжалуется на боли в области груди, которые иррадировали в обе руки, подлевую лопатку.Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страхасмерти не купировалась нитроглицерином. Одновременно больной отмечал резкуюслабость, появились сильные головные боли отдающиев вискии затылок, тошнота и его “бросало в пот”.

Кроме тогобольной предьявляет жалобы напериодически появляющиеся тупые боли в пояснице иррадирующие в надлобковуюобласть, характерно для этих болей появление в сырую погоду или послепереохлаждения и прогресирующее снижение зрения и слуха.

ИСТОРИЯ НАСТОЯ ЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считаетсебя больным в течении нескольких лет – 5лет, но к врачу не обращался так как боли загрудиной носили периодический характер. Последний раз ложлся в стационар в 1995году по причине – ИБС, после чего никуда не оращался. Лечился сомостоятельно –фитотерапией. За 7 дней до госпитализации, боли протекали в виде приступов по2-3 минуты, проходили самостоятельно. По совету домашних принимал валидол подязык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения небыло.

Настоящеезаболевание началось остро, внезапно 3.09.1998 в обед. Накануне болезнибольной перенервничал.

1.09.98 утром, вновь появились болиза грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочнойобласти тогда и была сделана ЭКГ в Радиационном центре НАНУ куда был вызван дляпрохождения осмотра как участника ликвидации аварии на ЧАЭС. Ему былапредложена срочная госпитализация. Однако больной от госпитализации отказался(уехал сомовольно).

3.09.98 днем, загрудинная боль усилилась истала невыносимой. Больной принимал валидол.анальгин и нитроглицерин, однакоболи только усилились, появилась тошнота, головокружение, его “бросало в пот”,в связи с чем родственниками была вызвана скорая помощь и больногогоспитализировали.

( Объективно – выписка из реанимационногоотделения — : при поступлении в реанимационное отделениесостояние тяжолое. Бледность кожных покровов. Которые покрыты холодным потом,цианоз губ. Частота дыхания 24 в минуту.

Пульс 110ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения.

АД 150-80мм рт. ст.

Тоны сердцаослабленной звучности, частые экстрасистолы (110 в минуту).

В легкихдыхание везикулярное, прослушивались сухие хрипы.

Печень на2-3 см выстает из под реберной дуги.

ЭКГ: 1, аVL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии иотрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы. )

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS Органы дыхания

Читайте также:  Ишемический инфаркт головного мозга микропрепарат

Дыхание через нос свободно.

Отмечаются боли в загрудинном пространстве.

Кашель не беспокоит.

Иногда отмечались приступы удушья с затрудненным вдохом.Обычно возникали вечером.. Отдышка экспираторная появляется при физическойнагрузке и в покое.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы :

Сердцебиения носят приступообразный характер, умереннойинтенсивности продолжительностью 2-3 минуты, появляются обычно после физическойнагрузки и эмоционального напряжения.

Изредка больной отмечал перебои сердечной деятельности.

На время поступления больного боли за грудиной носилисжимающий ноющий характер, постоянные, появление связано с эмоциональнымнапряжением, иррадирующие в левую руку и под лопатку.

Прием нитроглицерина не смог купировать приступы.

Отдышка в покое и при физической нагрузке, экспираторная.

Отечности ног появлялись периодически, чаще отмечались квечеру, умеренной интенсивности. Проходили без применения лекарств.

Диурез 1.5л в сутки, что соответствует норме.

Жаждафизеологическая. В сутки випивает до 2-х литров жидкости.

Жалобна сухость во рту наличия неприятного привкуса, болей и жжения в языке нет.

Болейв области брюшной полости, в правом и левом подреберьях не наблюдались

Желтухинебыло, малярией неболел.

Наблюдалисьредкие диспептические явления — изжоги, отрыжки, тошноты, икоты(связаны с принятием очень жирной или некачественнойпищи)

Рвотыне было. Стул нормальный. Метиоризм не наблюдается

Жалобы на тупые боли в пояснице, иррадирующие в надлобковуюобласть.

Боли имеюн нерезко выраженый характер и появляются послепереохлаждения, тяской езды или без видимой причины. Изредка боли носят резкий,приступообразный характер, продолжающийся от получаса до 2-3 часов и купируютсяпосле приема горячей ванны и инъекции ношпы с атропином.

Мочеиспускание нормальное, безболезненное, незатрудненное,обычной частоты (4-5 раз в течении суток), преимущественно в дневное времясуток.

Количество мочи за сутки 1.5 литра.

Моча соломенного цвета, без осадка.

Есть жалобы на кратковременные головные боли вобласти висков

Головокруженийнет. Память нормальная

Настроение обычное бодрое

Острота зрения нарушена – 0.02 правый глаз и 0.01 левый,больной очки носит.

В 1996 году была сделана операция по поводу глаукомы.

На обоняние, ощущение разных вкусов жалоб нет.

Жалоб на боли суставах и мышцах нет

Cуставы не опухшие, не деформированы, подвижностьне нарушена.

Активниеи пассивные движения выполняются беззатруднений в полном обьеме.

Измененияв весе тела за период болезни не наблюдалось

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE

Больнойродился в городе Киеве.

Родился вположеные сроки, в семье был первым ребенком.

Рос иразвивался в детстве в физическом и умственном отношении нормально.

Пошел в 1-йкласс в 7 лет. Учеба давалась легко.

Школы неокончил – началась война.

На войнеполучил ожег – 65% поверхности тела.

В 1956перенес операцию на 2-х стороннюю паховую грыжу.

1996 –перенес операцию на глазах по поводу глаукомы.

Являетсяликвидатором аварии на ЧАЭС – во время аварии работал на автопердприятии –водителем.

В настоящеевремя не работает – пенсионер.

Питаниерегулярное, количество и качество пищи соответствует потребностям.

До заболевания курил48 лет, на данный момент не курит.

Алкоголем, чаем,кофе не злоупотребляет. Занимается фитотерапией.

Наркотическиевещества не употребляет.

В детстве болел мало ( в основном ОРЗ и грипп ).

Венерическими заболеваниями не болел. В 1991 лежал втуберкулезном центре по поводу заболевания «туберкулез лимфатических узлов»

Аллергии на лекарственные вещества, пищевые продукты, ит.д. нет

Больной женат имеет детей – дочь и сын, а также двух внуков.

Здоровье членов семьи нормальное.

Мать и отец умерли, мат в 1974 году от инфаркта миокарда,отец в 1978 году от ревматического порока сердца.

Такие заболевания как — туберкулез , вензаболевания, новообразования,психические заболевания и прочие, в семье больной отрицает.

ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании основных жалоб :

острое начало заболевания.

Боли постоянные оченьсильные, сжимающие не купирующиеся нитроглицерином

боли в области груднойклетки начинающиеся в загрудинном пространстве и иррадирующие в левую руку

Общая слабость,головокружение, головные боли, у больного появилось «чувство смерти»

А также на основании данных собраных поанамнезу жизни, боли такого характера локализации и силы появились впервые, можна предположить, что данное заболевание носит острый характер.

В данном случае с наибольшей долей вероятностипоражена система органов дыхания ивозможно сердечно-сосудистая система.

Данное заболевание имеет тенденцию кпрогресированию, об этом говорит постепенное наростание интенсивности боли,боль более не купируется нитроглицерином, слабость наростает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий осмотр (INSPECTIO) иосмотр отдельных частей туловища

Общеесостояние больного средней тяжести. Состояние сознания: полное

Голосзвучный с небольшой хрипотой.

Положение больного в постели активное (больнойсамостоятельно передвигается по территории больници)

. Походка медленная.Осанка прямая. Кожа и особенно слизистая губ, циатонична.Наощупь кожаимеет несколько пониженные температуру и влажность, эластичность кожинормальная. Патологического шелушения кожи,сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний необнаружено.На животе, нижних конечностях и спине послеожеговый шрам.На нижнихконечностях варикозного расширения вен нет.Подкожно-жировой слой: толщинажыровой складки в подреберной области –3 смСтепень питания удовлетворительная.

Надключичные, подключичные, подмышечные, локтевы,паховые лимфатические узлы не увеличены, не спаяные с кожей .

Припальпации мягкие и безболезненные.

“Пакетов”лимфатических узлов необнаружено.

Мышциразвиты хорошо, тонус нормальный.

Придвижениях и ощупывании болезненности нет.

Позвоночникне искривлен, не ограниченой подвижности.

Конечностипропорциональных размеров, без искривлений.

Определяетсяотечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости необнаруживается.

Суставынормальной конфигурации без деформаций и отечностей.

Наличияпризнаков воспаления суставов не обнаружено. Подвижность суставов активная.

Ногтис повышеной ломкостью .

Головаобычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям туловища, справильным соотношением межде мозговой и лицевой частями.

Лицосимметричное, носогубные складки нормально выражены.

Выражениеобычное. Лицо имеет несколько бледный цвет с цианотическим оттенком в областиносогубного трехугольника, кончика носа, ушных раковин: кожа дрябловата,морщинистая.

Глазная щель нормально сужена, зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренносужены; выражение утомленное, склеры молочного цвета, изменений со стороныроговой оболочки не выявленно, конъюктива розового цвета с выраженнойгиперемией в области внутренней части правого нижнего века.

Реакцияна свет и аккомодацию живая.

Глазныесимптомы — Штельвага, Мебиуса, Грефе — ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ.

Носимеет обычную величину, форму, окраску.

Накрыльях носа видны герпетические высыпания.

Ушыимеют цианотический цвет, без узелков.

Волосыкаштанового цвета с нормальным блеском.

Признаковпоседения, облысения, повышеной ломкости волос нет.

Растительностьпо мужскому типу.

Слизистаягуб имеет синюшную окраску.Губы сухие обветрившиеся.

Слизистаядесны немного отечна гиперемирована с признаками кровоточивости.

Языкимеет обычную величену, светло розового цвета, влажный, обложен белым налетом.

Слизистаяпокрывающая небо и слизистая щек нормального светлорозового цвета без выраженой патологии .

Шеясредней длинны (не короткая и не длинная). Сосуды шеи без видимыхпатологических нарушений, пульсация аорты в норме.

Щитовиднаяжелеза без признаков зоба.

Рост175см . Вес 79кг

Конституционныйтип по Черноруцкому – нормостенический.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотргрудной клетки

Формагрудной клетки нормостеническая

Ширина межреберных промежутков

Величина епигастрального угла

— плотно прилегают к грудной клетке ирасполагаются наодном уровне

Обе половины грудной клеткисиметричны

Западение над- и подключичныхпространств, их выпячиваний нет

Расширения вен на грудной клеткенет

Внешне форма грудной клетки без изменений, нетдеформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия.Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеихсторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту.Отдышка практически не отмечается.

Пальпация грудной клетки безболезненная

При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности

Голосовое дрожание усиленное

над левым легким.

Над легкими неопределяется изменение перкуторного звука.

Сравнительнаяперкусия не дала,какой-либо разницы между легкими и его долями : Определение:

высотыстояния верхушек спереди (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см )

cзади– по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка ( на уровне)

Дата создания: 03.05.1999

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамили я Имя Отчество Павлюк Анатолий Андреевич

Возраст ________________________ 68 года

Пол мужской

Семейное положение женат

Професия водитель

Место работы пенсионер

Образование неоконченое среднее

Домашний адрес г.Киев Днепровский р-н ул. Карбышева 10 кв.35

Время поступления 3 сентября 1998г

Время выписки

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной жалуется на боли в области груди , которые иррадировали в обе руки, под левую лопатку.Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страха смерти не купировалась нитроглицерином. Одновременно больной отмечал резкую слабость, появились сильные головные боли отдающие в виски и затылок, тошнота и его “бросало в пот”.

Кроме того больной предьявляет жалобы на периодически появляющиеся тупые боли в пояснице иррадирующие в надлобковую область ,характерно для этих болей появление в сырую погоду или после переохлаждения и прогресирующее снижение зрения и слуха.

ИСТОРИЯ НАСТОЯ ЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течении нескольких лет – 5 лет , но к врачу не обращался так как боли за грудиной носили периодический характер. Последний раз ложлся в стационар в 1995 году по причине – ИБС, после чего никуда не оращался. Лечился сомостоятельно – фитотерапией. За 7 дней до госпитализации, боли протекали в виде приступов по 2-3 минуты, проходили самостоятельно. По совету домашних принимал валидол под язык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения не было.

Настоящее заболевание началось остро, внезапно 3.09.1998 в обед . Накануне болезни больной перенервничал.

1.09.98 утром, вновь появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочной области тогда и была сделана ЭКГ в Радиационном центре НАНУ куда был вызван для прохождения осмотра как участника ликвидации аварии на ЧАЭС. Ему была предложена срочная госпитализация. Однако больной от госпитализации отказался (уехал сомовольно).

3.09.98 днем, загрудинная боль усилилась и стала невыносимой. Больной принимал валидол.анальгин и нитроглицерин, однако боли только усилились, появилась тошнота, головокружение, его “бросало в пот”, в связи с чем родственниками была вызвана скорая помощь и больного госпитализировали.

Читайте также:  Как долго можно принимать розувастатин без перерыва

( Объективно – выписка из реанимационного отделения — : при поступлении в реанимационное отделение состояние тяжолое. Бледность кожных покровов. Которые покрыты холодным потом, цианоз губ. Частота дыхания 24 в минуту.

Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения.

АД 150-80 мм рт. ст.

Тоны сердца ослабленной звучности, частые экстрасистолы (110 в минуту).

В легких дыхание везикулярное, прослушивались сухие хрипы.

Печень на 2-3 см выстает из под реберной дуги.

ЭКГ : 1, а VL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии и отрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы. )

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS

Органы дыхания

Дыхание через нос свободно.

Отмечаются боли в загрудинном пространстве.

Кашель не беспокоит.

Иногда отмечались приступы удушья с затрудненным вдохом. Обычно возникали вечером. . Отдышка экспираторная появляется при физической нагрузке и в покое.

C ердечно-сосудистая система

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы :

Сердцебиения носят приступообразный характер, умеренной интенсивности продолжительностью 2-3 минуты, появляются обычно после физической нагрузки и эмоционального напряжения.

Изредка больной отмечал перебои сердечной деятельности.

На время поступления больного боли за грудиной носили сжимающий ноющий характер, постоянные, появление связано с эмоциональным напряжением, иррадирующие в левую руку и под лопатку.

Прием нитроглицерина не смог купировать приступы.

Отдышка в покое и при физической нагрузке, экспираторная.

Отечности ног появлялись периодически, чаще отмечались к вечеру, умеренной интенсивности. Проходили без применения лекарств.

Диурез 1.5л в сутки , что соответствует норме.

Органы пищеварения

Жажда физеологическая. В сутки випивает до 2-х литров жидкости .

Жалоб на сухость во рту наличия неприятного привкуса , болей и жжения в языке нет .

Болей в области брюшной полости , в правом и левом подреберьях не наблюдались

Желтухи небыло , малярией неболел .

Наблюдались редкие диспептические явления — изжоги , отрыжки , тошноты , икоты(связаны с принятием очень жирной или некачественной пищи)

Рвоты не было . Стул нормальный . Метиоризм не наблюдается

Органы мочеотделение

Жалобы на тупые боли в пояснице, иррадирующие в надлобковую область.

Боли имеюн нерезко выраженый характер и появляются после переохлаждения, тяской езды или без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжающийся от получаса до 2-3 часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции ношпы с атропином.

Мочеиспускание нормальное, безболезненное, незатрудненное, обычной частоты (4-5 раз в течении суток), преимущественно в дневное время суток.

Количество мочи за сутки 1.5 литра.

Моча соломенного цвета, без осадка.

Нервная система

Есть жалобы на кратковременные головные боли в области висков

Головокружений нет . Память нормальная

Сон ровный глубокий

Настроение обычное бодрое

Органы чувств

Острота зрения нарушена – 0.02 правый глаз и 0.01 левый, больной очки носит.

В 1996 году была сделана операция по поводу глаукомы.

На обоняние , ощущение разных вкусов жалоб нет.

Опорно-двигательный аппарат

Жалоб на боли суставах и мышцах нет

C уставы не опухшие , не деформированы , подвижность не нарушена.

Активние и пассивные движения выполняются без затруднений в полном обьеме.

Изменения в весе тела за период болезни не наблюдалось

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE

Больной родился в городе Киеве.

Родился в положеные сроки , в семье был первым ребенком.

Рос и развивался в детстве в физическом и умственном отношении нормально.

Пошел в 1-й класс в 7 лет . Учеба давалась легко.

Школы не окончил – началась война.

На войне получил ожег – 65% поверхности тела.

В 1956 перенес операцию на 2-х стороннюю паховую грыжу.

1996 – перенес операцию на глазах по поводу глаукомы.

Является ликвидатором аварии на ЧАЭС – во время аварии работал на автопердприятии – водителем.

В настоящее время не работает – пенсионер.

Питание регулярное , количество и качество пищи соответствует потребностям.

Диет не придерживается.

До заболевания курил 48 лет, на данный момент не курит.

Алкоголем , чаем , кофе не злоупотребляет. Занимается фитотерапией.

Наркотические вещества не употребляет.

В детстве болел мало ( в основном ОРЗ и грипп ).

Венерическими заболеваниями не болел. В 1991 лежал в туберкулезном центре по поводу заболевания «туберкулез лимфатических узлов»

Аллергии на лекарственные вещества , пищевые продукты , и т.д. нет

Больной женат имеет детей – дочь и сын, а также двух внуков.

Здоровье членов семьи нормальное.

Мать и отец умерли, мат в 1974 году от инфаркта миокарда, отец в 1978 году от ревматического порока сердца.

Такие заболевания как — туберкулез , вензаболевания , новообразования , психические заболевания и прочие , в семье больной отрицает.

ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании основных жалоб :

острое начало заболевания.

Боли постоянные очень сильные , сжимающие не купирующиеся нитроглицерином

боли в области грудной клетки начинающиеся в загрудинном пространстве и иррадирующие в левую руку

Общая слабость , головокружение , головные боли , у больного появилось «чувство смерти»

А также на основании данных собраных по анамнезу жизни , боли такого характера локализации и силы появились впервые ,можна предположить , что данное заболевание носит острый характер.

В данном случае с наибольшей долей вероятности поражена система органов дыхания и возможно сердечно-сосудистая система.

Данное заболевание имеет тенденцию к прогресированию, об этом говорит постепенное наростание интенсивности боли, боль более не купируется нитроглицерином, слабость наростает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий осмотр (INSPECTIO) и осмотр отдельных частей туловища

Общее состояние больного средней тяжести. Состояние сознания : полное

Соответствует своему возрасту.

Голос звучный с небольшой хрипотой.

Положение больного в постели активное (больной самостоятельно передвигается по территории больници) . Походка медленная. Осанка прямая. Кожа и особенно слизистая губ, циатонична.Наощупь кожа имеет несколько пониженные температуру и влажность, эластичность кожи нормальная. Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний не обнаружено.На животе, нижних конечностях и спине послеожеговый шрам.На нижних конечностях варикозного расширения вен нет.Подкожно-жировой слой : толщина жыровой складки в подреберной области –3 смСтепень питания удовлетворительная.

Надключичные , подключичные , подмышечные , локтевы , паховые лимфатические узлы не увеличены ,не спаяные с кожей .

При пальпации мягкие и безболезненные.

“Пакетов ” лимфатических узлов не обнаружено.

Мышци развиты хорошо , тонус нормальный.

При движениях и ощупывании болезненности нет.

Судорог не было.

Позвоночник не искривлен , не ограниченой подвижности.

Конечности пропорциональных размеров , без искривлений.

Определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

Суставы нормальной конфигурации без деформаций и отечностей.

Наличия признаков воспаления суставов не обнаружено . Подвижность суставов активная.

Голова обычной формы

Ногти с повышеной ломкостью .

Голова обычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям туловища, с правильным соотношением межде мозговой и лицевой частями.

Лицо симметричное , носогубные складки нормально выражены.

Выражение обычное . Лицо имеет несколько бледный цвет с цианотическим оттенком в области носогубного трехугольника, кончика носа, ушных раковин : кожа дрябловата, морщинистая.

Глазная щель нормально сужена , зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены; выражение утомленное, склеры молочного цвета , изменений со стороны роговой оболочки не выявленно , конъюктива розового цвета с выраженной гиперемией в области внутренней части правого нижнего века.

Реакция на свет и аккомодацию живая.

Глазные симптомы — Штельвага , Мебиуса , Грефе — ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ.

Нос имеет обычную величину ,форму ,окраску.

Дыхание носом свободное.

На крыльях носа видны герпетические высыпания.

Ушы имеют цианотический цвет ,без узелков.

Волосы каштанового цвета с нормальным блеском.

Признаков поседения ,облысения, повышеной ломкости волос нет.

Растительность по мужскому типу.

Слизистая губ имеет синюшную окраску .Губы сухие обветрившиеся.

Слизистая десны немного отечна гиперемирована с признаками кровоточивости.

Язык имеет обычную величену ,светло розового цвета , влажный ,обложен белым налетом.

Слизистая покрывающая небо и слизистая щек нормального светлорозового цвета без выраженой патологии .

Шея средней длинны (не короткая и не длинная). Сосуды шеи без видимых патологических нарушений, пульсация аорты в норме.

Щитовидная железа без признаков зоба.

Рост 175см . Вес 79кг

Конституционный тип по Черноруцкому – нормостенический.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая

Ширина межреберных промежутков — 3,5 см

Величина епигастрального угла — 90*

Расположение лопаток — плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне

Обе половины грудной клетки симетричны

Западение над- и подключичных пространств , их выпячиваний нет

Расширения вен на грудной клетке нет

Внешне форма грудной клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия. Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеих сторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту. Отдышка практически не отмечается.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки безболезненная

При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности

Голосовое дрожание усиленное над левым легким.

Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкусия не дала, какой-либо разницы между легкими и его долями :Определение :

высоты стояния верхушек спереди (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см )

cзади – по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка ( на уровне)

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью Артерио.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только Артерио (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт Артерио.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии Артерио действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш Артерио! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал Артерио пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и Артерио, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector