Страницы работы

Содержание работы

Северный государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой, д.м.н., проф. Миролюбова О.А.

Преподаватель ассистент кафедры Плотникова Е.В.

Куратор: студентка 3 группы 4 курса стоматологического факультета Гурьева Я. А. Время курации: 3.09.13 – 6.09.13

2. Возраст: 39 лет

4. Семейное положение: Замужем

5. Профессия: Медицинская сестра

7. Адрес места жительства:

8. Дата поступления в стационар: 2013

II. Анамнестические данные.

1. Субъективные данные (субъективное состояние больного).

Жалобы на момент поступления: на приступы аритмии в течение двух недель, по три раза в день, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха; на повышенное артериальное давление, головокружение, рвоту, потливость.

Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение состояния после проводимой терапии.

2. История настоящего заболевания.

Со слов пациентки, первые признаки артериальной гипертензии у нее появились около 9 лет назад (предположительно 2003-2004 год), после чего пациентка каждое утро принимает препарат индопамин. Пациентка отмечает наличие гипертонических кризов, сопровождающихся нехваткой воздуха (пациентка задыхалась). Раньше, со слов пациентки, врачи ставили ей нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу, а сейчас – вегетососудистую дистонию по гипертоническому типу.

Очередной приступ случился 21.08.13. Пациентка, находясь на работе, почувствовала себя плохо: головокружение, рвота, потливость, учащенное сердцебиение (казалось, что «сердце вот-вот выпрыгнет»), постепенное нарастание чувства нехватки воздуха, артериальное давление (при измерении на месте) 140/100. Пациентка отмечает, что такое состояние было впервые и у нее даже появилось чувство страха. Напарница, заметив ее состояние, сопроводила ее до отделения, где врач определил ее в стационар. Лечение получает в виде капельниц и таблетированных препаратов (гипотензивная терапия) с положительным эффектом – состояние пациентки улучшилось.

3. Перенесенные заболевания:

краснуха, корь, грипп, ОРЗ. Венерические заболевания, гепатит отрицает.

Пациентка родилась в Архангельской области. Проживает в настоящее время в Архангельской области, п.Катунино в благоприятных условиях (благополучная семья, благоустроенная квартира, полноценное питание). Второй раз замужем, имеет троих детей, одного внука. Первый брак был неудачным (муж избивал пациентку, она перенесла 2 закрытые черепно-мозговые травмы) и был расторгнут в 2003 году. Сама пациентка считает этот факт предрасполагающим для развития артериальной гипертензии.

Гинекологических заболеваний не отмечает. Инвалидности не имеет.

Менструации начались с 13 лет, цикл пока регулярный (31 день).

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек не имеет.

Наследственный анамнез: мама, бабушка, пробабушка страдали повышенным артериальным давлением (еще один фактор развития заболевания).

III. Объективное исследование – настоящее состояние.

Общий осмотр (3.09.13):

ИМТ=22,3 кг/м*2 (признаков ожирения нет)

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Положение больного: активное.

3. Психика и нервная система:

4. Телосложение нормостеническое.

5. Температура тела 36,8 градусов Цельсия.

6. Кожа: кожные покровы цвета загара, обычной влажности, чистые. Эластичность, тургор и целостность кожи не нарушены. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Структура волос и ногтей не изменена.

7. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, однородной консистенции, отеков, пастозности нет.

8. Лимфатические узлы: Периферические лимфоузлы не пальпируются..

9. Мышечная система: развита средне, тонус мышц не нарушен, мышечная сила сохранена.

10. Костно-суставная система: развитие костного скелета правильное. Суставы не деформированы, безболезненны. Движения в суставах и позвоночнике не нарушены

При осмотре грудная клетка правильной формы. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание умеренное и симметричное над обеими половинами грудной клетки. Грудная клетка резистентна.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон отрицательна.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии

Больная: С.С.А., 52 года.

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Гиперхолистеринемия. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК.

Паспортные данные:

Больная С.С.А.

Возраст: 52 года

Адрес: г. Барнаул

Профессия, должность: заведующая магазином (15 лет)

Время курации: с23.09.2010г. по 30.09.2010г.

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК.

Читайте также:  Острые нарушения мозгового кровообращения неврология
Жалобы

На давящую головную боль по всей голове умеренной интенсивности, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами возникающие при психоэмоциональном и физическом перенапряжении, связанные повышением АД до 170/90 мм.рт.ст. Принимает гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг во время эпизодов повышения артериального давления. Систематическую терапию не проводит.

На отеки на нижних конечностях, появляющиеся к вечеру

Больной считает себя с 2009 года, когда впервые стали появляться головные боли по всей голове и головокружение, сопровождаемые повышением АД до 125/80 мм.рт.ст. (при офисном АД=90/60 мм.рт.ст.). Принимала андипал 1 таблетку. Отмечала улучшение. К врачам не обращалась.

За последний месяц отмечает ухудшение. Головные боли и головокружение стали появляться 2-3 раза в неделю, стал появляться звон в ушах и мелькание мушек перед глазами, АД при этом поднималось до 180/90 мм.рт.ст. Принимала гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг при повышении АД. Отмечала улучшение.

Последнее ухудшение – 20.09.2010г. На фоне головной боли по всем участкам, звона в ушах, мелькания мушек перед глазами, головокружения АД повысилось до170/90 мм.рт.ст. Больная вызвала «скорую помощь», по которой была госпитализирована в АККД для постановки диагноза и подбора адекватной терапии.

Родилась 2 июля 1958 году в г. Барнауле. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, и паротитом не болела.

Последние 15 лет занимает должность заведующей магазином.

Курит в течении 20 лет по 15 сигарет в день. ИК=20*15/20=15 (пачка/лет)

Перенесла тубекрулез в 19 году. Снята с учета в 1991 г.

Страдает хроническим пиелонефритом с 16 лет.

1975г. – операция по поводу МКБ.

Замужем, имеет двоих детей.

Наличие ОИМ, ОНМК – больная отрицает.

Со слов больной – инфекционным гепатитом, венерическими заболеваниями не страдала.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире, домашних животных нет.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными и высоколихорадящими больными не имела.

Трансфузионный анамнез: со слов больной, переливание крови не проводилось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала.

Хронические интоксикации: не отмечает.

Наследственность: отягощена – отец больной страдает гипертонической болезнью.

Состояние больной удовлетворительное, активное положение, ясное сознание, выражение лица обычное, на вопросы отвечает адекватно, телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания, рост 170 см, масса тела 62 кг, ИМТ = 21,4 кг/м 2 (норма). Походка обычная, осанка прямая. Температура тела нормальная (36,6 о С).

Кожные покровы и слизистые оболочки:

Цвет кожи бледно — розовый, эластичность сохранена, истончений или уплотнений кожи не выявлено, влажность кожных покровов умеренная. Ногти крепкие, без поперечной исчерченности, изменений формы не обнаружено. Слизистая рта бледно-розовая. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожно жировая клетчатка умеренно выражена. Наибольшее отложение жира имеется в области живота. Имеются отеки на нижних конечностях.

Периферические лимфатические узлы:

Поднижнечелюстные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные не пальпируются.

Суставы нормальной конфигурации, без деформаций, без изменения окраски кожи над суставами, величины окружностей суставов соответствуют нормам. Степень развития мышечной системы удовлетворительная. Объем пассивных и активных движений не ограничен.

Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Наличие капиллярного пульса и венного пульса не наблюдается.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии. Дрожания грудной клетки («симптом кошачьего мурлыканья») не определяется.

Уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. При пальпации периферических артерий (плечевых, лучевых, бедренных, подколенных) определяется ригидная стенка.

  • одинаков на обеих руках;
  • ритмичный (pulsus regularis);
  • частота 68 пульсовых волн в минуту;
  • твёрдый (pulsus durus);
  • полный (pulsus plenus);
  • большой (pulsus magnus);
  • равномерный (pulsus aequalis);
  • дефицита пульса не наблюдается.

АД (D) =110/70 мм рт. ст.

АД (S) =90/70 мм рт. ст.

На фоне проводимой терапии гипотиазидом и феназепамом

Границы относительной тупости сердца
правая В V межреберье по правому краю грудины
левая В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии
Читайте также:  Дегенеративно дистрофические изменения головного мозга

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 5,0 см.

I тон – митральный клапан – V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии.

II тон – клапан аорты, II межреберье справа по парастернальной линии.

II тон – клапан легочного ствола, II межреберье слева по парастернальной линии.

I тон – трикуспидальный клапан – область прикрепления мечевидного отростка к грудине.

II тон – точка Боткина — Эрба – клапан аорты, III межреберье слева у края грудины.

I тон – точка Наунина – митральный клапан, IV межреберье слева у края грудины.

I тон – точка Левиной – трикуспидальный клапан, вершина эпигастрального угла.

Тоны сердца ясные, ритмичные, тембр не изменен, нормокардия. III и IV тоны не выслушиваются; внутрисердечных и внесердечных (шум трения перикарда, плеврокардиальный шум трения, кардиопульмональный) шумов не выслушивается.

ЧСС=68 сердечных сокращений в минуту.

Грудная клетка больной нормостеническая, обе половины симметричны. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки сглажены незначительно.

Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧД= 16 дыхательных движений в минуту.

Ритм дыхания правильный.

Грудная клетка ригидна, эластичность в норме. Ослабление голосового дрожания не выявлено – по всем легочным полям. Ощущения трения плевры при пальпации не выявлено.

Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук в 9 парных точках.

При аускультации по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.

Хрипы не выслушиваются.

Бронхофония: без изменений, равномерно распространенное по легочным полям.

Шума трения плевры и плевроперикардиального шума не выявлено.

Язык влажный, покрыт ьбелесоватым налетом. Аппетит не нарушен.

Живот: нормальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При пальпации передней брюшной стенки болезненности не выявляется, опухолевых образований, грыж, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный, напряжения брюшной стенки не обнаружено, мягкий.

Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.

При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, не выходит за край реберной дуги.

При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Больной: Бендиков М..А.

Преподаватель: Стремоухов А.А.

Место жительства: г.Москва

Профессия: научный сотрудник

Жалобы при поступлении:

На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие

после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной

области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и

проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до

170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.

В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в

области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После

проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.

В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца.

Лечился амбулаторно, не систематически.

В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до

150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим

возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения

сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии,

получал анаприлин, апрессин, триампур.

В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст.,

резкие головные боли.

Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы

сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли,

ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал

потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание

самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент

потери сознания не имеет.

30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и

Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10

классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации

Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:

Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический

панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.

Аллергические реакции больной не отмечает.

Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой

Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное,

сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг.

Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой

полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось

нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти

нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Читайте также:  Таблетки от давления повышенного для подростков

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков

Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не

Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус

мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и

пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не

Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание

через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности

не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания

брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не

участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый

в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При

аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.

Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и

сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок — ограниченый,

неусиленный, приподнимающий, нерезистетный — пальпируется в V межреберье на

1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные,

звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой

и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и

формы. АД 110/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый,

влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без

изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт

глотания не нарушен.

Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания,

выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается.

При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации

безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в

норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,

безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного

пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи

отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические

Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек

патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого

отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4

раза в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при

Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в

пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет.

Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.

1. Общий анализ крови

2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, (-ГТ, СРБ, фибриноген).

3. Общий анализ мочи

4. Анализ мочи по Нечипоренко

7. Рентгенография органов грудной полости

9. Холтеровское моноторирование

Общий анализ крови 3.11.97:

Лейкоциты 6 000 /мм3

Эритроциты 5,6 х 106/мм3

Гемоглобин 16,2 д%

Цветовой показатель 0,86

Биохимия крови 3.11.97:

Общий белок 7,0г% (6-8)

Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)

Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)

Глюкоза 119мг% (80-120)

Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)

Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)

ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)

Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)

тимоловая проба 2,4ед (0-4)

фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)

Общий анализ мочи 31.10.97:

удельный вес 1011

Желчные пигменты нет

Уробилин в норме

Лейкоциты единичные в поле зрения

Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:

Лейкоциты 2750/мл (4000)

Эритроциты 2000/мл (1000)

Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин.

Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение

интервала P-Q (P-Q 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара;

боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации,

одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые

1. Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать приступы

сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало

чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения

сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов

пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На

фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг.

больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем

120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее

ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения,

подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения.

Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания,

с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.

2. Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:

ЭКГ: Выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50. Укорочение P-Q-

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Adblock
detector