Геморрагический инсульт (ГИ) относится к спонтанному (нетравматическому) внутричерепному кровоизлиянию, которое бывает нескольких типов, включая внутримозговое или паренхиматозное кровоизлияние (ПКИ), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖКИ) и субарахноидальное кровоизлияние (САКИ).

Внутримозговое кровоизлияние наиболее широко распространено и в основном развивается в возрасте от 45 до 60 лет.

Нередко перед развитием ГИ человек длительно болеет гипертонией, заболеванием крови, церебральным атеросклерозом. Если дополнительно к этому больной часто испытывает эмоциональное или физическое перенапряжение, тогда клиника развивается на фоне напряжения.

Видео: Геморрагический инсульт

Что такое геморрагический инсульт?

Геморрагические инсульты возникают, когда кровеносный сосуд, который поставляет кровь в головной мозг, разрывается и из него в мозговую ткань выходит кровь. При этом клетки мозга и ткани, расположенные ниже от места разрыва, могут не получать кислород и питательные вещества. Кроме того, кровотечение оказывает давление на окружающие ткани, вызывает воспаление и набухание. Развитие геморрагического инсульта может привести к серьезному повреждению головного мозга.

Геморрагические инсульты делятся на две основные категории:

  1. Внутримозговое кровоизлияние (интракраниальный геморрагический инсульт, ИКГИ). Кровотечение происходит из кровеносных сосудов головного мозга.
  2. Субарахноидальное кровоизлияние (субарахноидальный геморрагический инсульт, САГИ). Кровотечение находится в субарахноидальном пространстве, которое расположено между мозгом и мембраной, покрывающей мозг.

Статистика по геморрагическом инсульте

  • Предполагаемая частота первичного интракраниального ГИ составляет 1-2 / 100 000 в год в Северной Америке.
  • ИКГИ составляет примерно половину всех случаев инсульта среди детей.
  • На новорожденных приходится около 20% -30% всех случаев.
  • Мальчики более склонны к ГИ, чем девочки, 60% по сравнению с 40%.
  • Основные причины ГИ включают атриовентрикулярные мальформации 40%, коагулопатии 20%, каверному 10%, аневризму 10%, другие 20%.

Причины геморрагического инсульта

Причины кровоизлияния в мозг:

  • Травма головы. Травма является одной из наиболее распространенных причин кровотечения в головном мозге у маленьких детей.
  • Высокое кровяное давление. Гипертензия чаще встречается у взрослых, но высокое кровяное давление может возникать у младенцев, детей и подростков. Артериальное давление должно быть чрезвычайно высоким, чтобы вызвать развитие геморрагического инсульта. Чаще всего подобное может вызвать геморрагический инсульт, когда оказывается высокое давление крови внутри слабого или аномального кровеносного сосуда.
  • Аневризма. Патология представляет собой ослабление стенки кровеносного сосуда, которое набухает и выпячивается. Ослабленный кровеносный сосуд может разрываться или через него просачивается плазма крови в окружающую мозговую ткань, тем самым вызывая геморрагический инсульт.
  • Склонность к кровотечению. Гемофилия и серповидно-клеточная анемия могут вызывать аномальное кровотечение, поскольку нарушен процесс свертывания крови. Другие состояния, также известные как тромбоцитопения, характеризуются снижением уровня тромбоцитов.

Тромбоциты способствуют свертыванию крови и помогают предотвратить ее потерю при повреждении кровеносных сосудов. Более низкий уровень тромбоцитов может вызывать объемное кровоизлияние в окружающие ткани, так как организм слабо способен образовывать тромботический сгусток, закрывающий место повреждения в сосуде.

  • Болезни печени. Различные воспалительные и инфекционные заболевания печени связаны с увеличением кровотечения из-за более низкого уровня факторов свертывания крови.
  • Опухоли головного мозга. Когда опухоль головного мозга начинает кровоточить, она может вызвать симптомы, сходные с признаками геморрагического инсульта.

Также причиной может выступать неонатальный дефицит витамина К, артериовенозные мальформации (АВМ).

Генетические синдромы или известные мутации вносят вклад в меньшинство случаев, включая следующие причины:

  • Коагулопатии (гемофилия)
  • Аутосомно-доминантная церебральная каверноматозная мальформация
  • Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ)
  • Синдром Алагиля
  • Микроцефальная первичная карликовость с церебральной артериопатией / аневризмами
  • Наследственная ангиопатия с нефропатией, аневризмой и мышечными судорогами

Симптомы геморрагического инсульта

При геморрагическом инсульте могут возникать различные признаки. Их характер часто зависит от типа, места пораженного мозга и основной причины инсульта. Если затронуты обширные участки мозга, симптомы могут быть более серьезными.

Общим начальным проявлением геморрагического инсульта, особенно у детей, являются судороги. Во время судорог младенцы могут выворачивать спину и искривлять свои конечности или испытывать спазмы по всему телу. Младенцы и дети могут дрожать или ощущать спазмы на одной или обеих сторонах тела.

Другие симптомы геморрагического инсульта включают чрезвычайно сильную летаргию и сонливость, а также гемипарез (одностороннюю слабость). Старшие дети могут испытывать проблемы с речью или жаловаться на сильную головную боль.

Дополнительные общие симптомы включают:

  • рвоту;
  • судороги;
  • менингеальные симптомы;
  • лихорадку.

Иногда симптомы геморрагического инсульта появляются внезапно, но бывает геморрагический инсульт возникает медленно и с неуклонным ухудшением состояния больного.

Диагностика геморрагического инсульта

При появлении любых симптомов ГИ нужно сразу вызвать скорую помощь или отправиться с больным любым транспортом до ближайшей больницы.

Диагностика геморрагического инсульта начинается с изучения истории болезни и физического обследования. Медицинские работники могут спросить о наличии травм или повреждений головы, инфекции, задержки развития, а также о наличии семейной предрасположенности к кровотечениям.

При объективном обследовании больного могут быть обнаружены признаки слабости и онемения конечностей, а также другие симптомы инсульта.

Лабораторная диагностика геморрагических инсультов может включать:

  • Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.
  • Коагуляционный профиль, включая протромбиновое время / частичное время тромбопластина.
  • Всесторонний метаболический профиль, если речь идет о болезни печени или почек.
  • Скрининг ревматологической панели при подозрении на воспалительные заболевания.
  • Бактериологический анализ крови, если подозревается микотическая аневризма или другие острые воспалительные заболевания.
  • Генетические диагностические исследования, если имеют место специфические генетически обусловленные сосудистые синдромы (например, семейная кавернома, синдром Алагиля).

Визуализационные исследования позволяют наочно увидеть локализацию нарушения и его размеры. Для этого чаще всего используют следующие методы диагностики:

  • Компьютерная томография (КТ) головы: метод широко доступен и обеспечивает чувствительное и специфическое диагностическое подтверждение наличия кровоизлияния. Это важный первый шаг в хирургической идентификации гидроцефалии, которая является обычным острым осложнением ГИ. Нередко у больных есть желание избежать радиационного воздействия, поэтому для таких случаев КТ не подходит. Все же это лучший и быстрый способ определения возможных нейрохирургических чрезвычайных ситуаций.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: после первоначальной диагностики ГИ и КТ головы, МРТ обычно является следующим лучшим исследованием, позволяющим чутко и точно характеризовать причину кровоизлияния, а также степень и характер паренхиматозной травмы. Например, церебральная кавернома лучше всего диагностируется с помощью МРТ и не диагностируется другими методами визуализации сосудов. Также метод позволяет лучше всего идентифицировать небольшие очаги кровоизлияния, кардиоэмболические патологии и церебральный венозный тромбоз, как частую причину кровоизлияния.

  • Сосудистая визуализация: этот способ неинвазивен и может сочетаться с МРТ в виде МРТ-ангиографии (МРТА) или КТ в виде КТ-ангиографии (КТА). Используется в качестве предшествующего исследования к катетерной ангиографии и в процессе планирования хирургического вмешательства при инсультах. Приведенные методы не чувствительны к малым аневризмам (
  • Катетерная ангиография: этот метод визуализации необходим для планирования хирургического лечения и для окончательной диагностики новообразований и аневризмы.
  • Краниальная ультрасонография: нередко применяется для диагностики новорожденных, когда необходим скрининг с преимуществами методики прикроватного аппарата.
  • Транскраниальный допплер: иногда используется как базовое исследование при наличии признаков вазоспазма в случае аневризматического поражения. Этот метод широко не используется в педиатрических больницах, поскольку технически затруднителен в выполнении при диагностике патологий у маленьких детей.

Лечение геморрагического инсульта

Тип лечения будет зависеть от причины и тяжести инсульта, а также от возраста пациента.

Лечение геморрагического инсульта чаще всего включает:

  • Вливание жидкостей для предотвращения обратного обезвоживания
  • Противосудорожные препараты для профилактики и контроля припадков
  • Переливание крови
  • Хирургическое воздействие для контроля кровотечения или снятия давления на головной мозг

Лечение ГИ в острый период

Основные методы терапии направлены на дыхательные пути, систему кровообращения. У пациентов с депрессивным психическим состоянием, у которых быстро ухудшается общее состояние, обеспечивается нормальное прохождение дыхательных путей и контролируется вентиляция. Также обеспечивается адекватный сосудистый доступ и поддерживается перфузия / оксигенация жидкостями и вазопрессорами по мере необходимости.

Метаболические жидкости позволяют сохранить нормогликемию и нормоволемию, обеспечивающие нормальный кислотно-щелочной баланс и электролитное состояние.

Восстанавливается гематологический статус коагуляции с помощью препаратов крови или свежей замороженной плазмы, также может проводится переливание для нормализации гематокрита.

Читайте также:  Реферат инфаркт миокарда первые часы возможные осложнения

Противосудорожная терапия — позволяет предотвратить риск ухудшения внутричерепной гипертонии или повторного кровотечения. Непрерывный мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) может потребоваться у постели больного или если пациент лечится посредством нервно-мышечной блокады.

Лечение острого состояния, направленное на нормализацию работы головного мозга

При внутричерепной гипертензии может потребоваться одна или несколько стратегий, включая:

  • внешний желудочковый дренаж;
  • эвакуацию гематомы;
  • гемикраниэктомию;
  • гиперосмолярную терапию (3% физиологическим раствором).

При субарахноидальном ГИ необходим контроль за вазоспазмом (тщательные клинические исследования, возможно транскраниальный допплеровский мониторинг) и профилактика блокатором кальциевых каналов (нимодипином) в течение 14-21 дней.

Хирургическое и / или эндоваскулярное лечение васкулярной аномалии — резекция аневризмы, резекция или эмболизация артериовенозной мальформации или резекции каверномы.

Большинство вен артериовенозной мальформации Галена устраняют посредством эмболизации.

Неоперабельные поражения могут быть подвергнуты лучевой терапии — гамма-ножом или протонным лучом.

После лечения острого состояния как можно скорее начинается реабилитационная терапия в отделении интенсивной терапии. Улучшение общего состояния позволяет проходить реабилитацию в стационаре.

Видео: Восстановление после Геморрагического инсульта

Долгосрочное лечение

Артериовенозные мальформации могут повторно образовываться / восстанавливаться, что связано со значительным риском повторного кровоизлияния. Последующая ангиография катетером обычно проводится через регулярные промежутки времени, приблизительно через 18 лет. МРТ-ангиография и КТ-ангиография неспособны обнаружить небольшие АВМ.

Противосудорожное лечение может проводится несколькими путями. Один из вариантов — терапия соответствующими препаратами в течение 3-6 месяцев, что позволяет завершить начальное хирургическое вмешательство и реабилитацию. Факторы, влияющие на течение болезни, включают наличие остаточной или необработанной АВМ или аневризмы, побочные эффекты лекарственного средства и наличие значительных эпилептиформных изменений на ЭЭГ.

Необходима сильная психосоциальная поддержка для пациента и семьи, в идеале связанная с долгосрочными реабилитационными услугами на уровне общин и индивидуально разработанными программами.

Возможные побочные эффекты, связанные с каждым вариантом лечения:

Варианты окончательного лечения основных сосудистых аномалий, которые вызывают интракраниальный ГИ, имеют определенные риски и преимущества.

  • Хирургическая резекция АВМ или аневризмы может быть удачной и спасательной, восстанавливающей кровообращение в головном мозге, но при этом есть риск повреждения нормальных сосудов и смежных тканей мозга. Оцененный риск повторного кровоизлияния из необработанной АВМ или аневризмы составляет 4% в год. Некоторые АВМ расположены в недоступных для операции областях, что вызывает серьезные неврологические травмы.
  • Эмболизация АВМ или аневризмы обладает тем преимуществом, что она менее инвазивна и, следовательно, имеет меньше рисков повреждения нормальных сосудов и ткани мозга по сравнению с операцией. Но при этом все еще остается вероятность нарушения структуры полноценной сосудистой сетки, также могут возникнуть геморрагические осложнения.
  • Преимущество лучевой терапии при лечении АВМ заключается в том, что по сравнению с хирургическим вмешательством уменьшается площадь повреждения прилегающих тканей мозга. Такие методы могут проходить удачно, хотя определяется меньшая часть полного излечения поражения, поэтому часто необходимо 12-18 месяцев для достижения намеченного эффекта от терапии.

Дополнительно многие пациенты не переносят влияния радиационной токсичности.

Прогноз геморрагического инсульта

Прогностические заключения по интракраниальному ГИ широко варьируются. Групповые исследования сообщают о результатах следующим образом:

  • Смертность: коэффициент летальности от 7% -50%, то есть в среднем составляет около 25%, в исследованиях за 1970-х — 2004 гг. В самых последних групповых исследованиях с агрессивным хирургическим вмешательством смертность находится в пределах нижней части этого диапазона.
  • Неврологический статус выживших: с “хорошим” результатом сообщается о выживших порядка 30%-50% пациентов.
  • Долговременные заболевания, возникающие после ГИ, включают хроническую головную боль и эпилепсию, хотя показатели этих проблем недостаточно хорошо охарактеризованы.

Факторы, связанные с большим риском плохого исхода, включают большой объем кровоизлияния (> 2% от общего объема мозга) и депрессивный психический статус при обследовании.

Профилактика геморрагического инсульта

Нет доказанных или общепринятых способов скрининга и профилактического лечения ГИ, кроме устранения условий, которые предрасполагают к его развитию. Большинство случаев АВМ и аневризмы изолированы и несиндромны, поэтому являются бессимптомными до тех пор, пока они не проявятся кровоизлиянием.

При известных генетических синдромах, связанных с аневризмами, АВМ и пр., нет определенной доказанной стратегии для визуализации эпиднадзора или проведения предсимптоматической хирургической или эндоваскулярной терапии. Такие решения принимаются в каждом конкретном случае под руководством отдельных практикующих врачей.

Видео: Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг

Существуют две разновидности инсульта: ишемический и геморрагический. Последний встречается реже, но протекает, как правило, тяжелее, чаще приводит к гибели и инвалидности.

Некоторые цифры и факты:

  • Лишь 15% всех инсультов являются геморрагическими.
  • Однако, это состояние ответственно за 40% всех смертей от нарушения мозгового кровообращения.
  • Основные причины: кровоизлияния в головном мозге в результате повышения артериального давления, слабости стенок сосудов, снижения свертываемости крови, разрыв аневризм (патологически расширенных участков артерий с истонченной стенкой).
  • Геморрагический инсульт головного мозга возникает в результате одной из двух разновидностей кровоизлияний (в зависимости от локализации): внутримозгового или субарахноидального.

Возможные последствия геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт чаще, чем ишемический, приводит к гибели пациентов. Если же человек выживает, велика вероятность того, что в будущем у него сохранятся осложнения, которые сделают его инвалидом:

  • Параличи. Могут вовлекаться разные группы мышц, в зависимости от того, в каком сосуде произошла катастрофа, как много нервных клеток погибло. Нередко оказывается полностью парализована половина тела, больной остается прикованным к постели.
  • Нарушение функции мышц рта и горла. Нарушается произношение слов, речь становится невнятной (дизартрия). Возникает дискомфорт, затруднение во время глотания (дисфагия).
  • Нарушение чувствительности, боли. Определенные части тела перестают чувствовать прикосновения, уколы, высокую и низкую температуру. Одновременно могут беспокоить боли, разные неприятные ощущения (онемение, «ползание мурашек» и др.).
  • Недержание мочи и кала. Мозговое кровоизлияние может приводить к утрате контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой.
  • Нарушения в познавательной сфере. Может развиваться состояние, известное как сосудистая деменция. Возникают проблемы с памятью, мышлением, другими познавательными функциями.
  • Проблемы в психоэмоциональной сфере. Больной человек может впадать в депрессию, становиться замкнутым, капризным, раздражительным, импульсивным.

У некоторых пациентов удается восстановить нарушенные функции хотя бы частично, другие остаются глубокими инвалидами. Это индивидуально. Для того чтобы добиться наилучшей коррекции, нужно как можно раньше обратиться в медицинский центр к врачу и начать реабилитационное лечение. Обычно с такими больными работают разные специалисты: неврологи, логопеды, психологи, врачи лечебной физкультуры.

Лечение геморрагического инсульта

Лучшее, что вы можете сделать, если находитесь рядом с человеком, у которого произошел геморрагический инсульт головного мозга – сразу вызвать «Скорую помощь». Счет идет буквально на минуты. От того, насколько быстро начато лечение, может зависеть жизнь человека.

Пока не прибыли медики, рядом с больным должен постоянно кто-то находиться, следить за его состоянием.

Цели экстренной терапии: остановить кровотечение, устранить сдавление головного мозга. Врач может назначить:

  • препараты, снижающие общее кровяное и внутричерепное давление;
  • препараты, устраняющие спазм сосудов;
  • противосудорожные средства.

Если прежде пациент принимал препараты, снижающие свертываемость крови, врач назначает лекарства и переливания крови, чтобы устранить их действие.

После прекращения кровотечения из пораженных сосудов проводят дальнейшую поддерживающую терапию. Если кровоизлияние было большим, может потребоваться хирургическое вмешательство, во время которого врач удаляет кровяные сгустки и устраняет сдавление головного мозга.

Если геморрагический инсульт возник из-за аневризмы или артериовенозной мальформации (аномалии сосудов, которые приводят к истончению их стенок), может быть проведено хирургическое вмешательство, направленное на устранение этих состояний.

Геморрагический инсульт – опасное состояние. Однако, у многих пациентов его можно было бы предотвратить. Посетите невролога, узнайте о своих рисках и получите рекомендации по профилактике. Записаться к врачу-неврологу можно по телефону +7 (495) 230-00-01

При геморрагическом инсульте головного мозга возникают две группы симптомов, которые связаны с соответствующими нарушениями:

  • Неврологические расстройства, связанные с гибелью нервных клеток в различных областях головного мозга.
  • Общие симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления.

Неврологические расстройства

Кровоизлияние в головном мозге может привести к гибели нервных клеток, отвечающих за различные функции. Соответственно, неврологические нарушения также могут быть разнообразными:

  • Слабость мышц (парез) и полная утрата движений (паралич). Нарушения могут затрагивать половину тела или отдельные группы мышц: ног, рук, лица. Развивается паралич, который неврологи называют спастическим. Поначалу тонус пораженных мышц снижается, в них исчезают рефлексы. Затем функции головного мозга на себя частично берет спинной мозг. Тонус мышц, напротив, повышается, появляются нехарактерные рефлексы.
  • Снижение или полная утрата чувствительности. Пораженные части тела не ощущают прикосновения, вибрацию, действие холода и тепла.
  • Нарушение координации движений, чувства равновесия.
  • Расстройства речи. Она становится невнятной, больному сложно повторить фразы, сказанные окружающими. Он с трудом понимает то, что ему говорят, не может прочитать написанное.
  • Нарушение зрения. Может возникать двоение в глазах, сужение поля зрения.
  • Расстройства памяти, мышления.

Эти симптомы могут быть выражены в разной степени, в зависимости от того, какие нервные центры были повреждены, насколько сильно. Шансы на восстановление различаются у разных больных. Большое значение имеет раннее начало лечения и реабилитации инсульта в неврологическом центре.

Читайте также:  Оптимальная разница между верхним и нижним давлением

Общие симптомы геморрагического инсульта головного мозга

При повышении внутричерепного давления в результате кровоизлияния возникают такие признаки, как головная боль, тошнота и рвота, судороги, потеря сознания. При геморрагическом инсульте эти симптомы развиваются чаще, чем при ишемическом.

Первые признаки геморрагического инсульта: в каком случае нужно вызвать врача?

Нарушения при инсульте не всегда проявляются ярко. Иногда их довольно сложно распознать. Поэтому при малейшем подозрении на инсульт всегда лучше перестраховаться и вызвать «Скорую помощь». Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

Для того чтобы самостоятельно выявить дополнительные симптомы, можно провести некоторые простые тесты. Попросите больного улыбнуться (рот на пораженной стороне останется опущенным), показать язык (при высовывании он заметно отклонится в сторону), поднять руки (рука на стороне поражения поднимется не так высоко или не поднимется вообще), повторить какую-нибудь фразу (при этом возникнут сложности).

Если вы заметили любые подозрительные проявления – сразу вызывайте врача.

В нашей клинике вы можете посетить невролога и пройти обследование, узнать о своих рисках инсульта, получить рекомендации по профилактике. Запишитесь на консультацию к доктору по телефону: +7 (495) 230-00-01

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в вещество мозга или под оболочки мозга. Это заболевание относится к острым нарушениям мозгового кровообращения. Заболеваемость и смертность от острых нарушений мозгового кровообращения в России в большинстве регионов занимает лидирующую позицию. Летальность при геморрагическом инсульте достигает 75-90%. Каждые полторы минуты у одного россиянина развивается инсульт.

Эти показатели говорят сами за себя: актуальность проблемы не вызывает сомнений. Рассмотрим подробнее, что же это за болезнь, какие причины к ней приводят, какие можно выделить основные причины. Также напомним, что назначать лечение должен только врач достаточной квалификации.

Причины

Среди наиболее часто встречающихся причин выделяют:

  • на первом месте стоит гипертоническая болезнь (может быть в сочетании с атеросклерозом) – т.е. повышенное артериальное давление;
  • симптоматическая артериальная гипертензия (вызванная болезнями почек, эндокринных органов);
  • системные сосудистые заболевания аллергической и инфекционно-аллергической природы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, васкулиты, артерииты и др.);
  • аневризмы сосудов головного мозга, мальформации (врожденная, реже приобретенная патологическая связь между венами и артериями);
  • геморрагические диатезы (коагулопатии);
  • травмы головного мозга;
  • злокачественные опухоли;
  • сепсис;
  • уремия.

Кровоизлияние происходит по разным механизмам.

В одном случае при повышении артериального давления (обычно резком, внезапном и до высоких цифр) разрывается сосуд, стенка которого истончена патологическим процессом, и кровь массивно изливается в окружающие ткани с формированием внутримозговой гематомы.

Гематома – это полость с кровью, она образуется в считанные минуты. При таком типе геморрагического инсульта часто происходит прорыв крови в желудочки мозга или в субарахноидальное пространство. Следствием этого может быть нарушение венозного оттока, ликвороциркуляции, отёк головного мозга, повышение внутричерепного давления. А это, в свою очередь, приводит к дислокации (смещению) головного мозга, сдавлению важных структур ствола мозга, отвечающих за регуляцию дыхания и сердечной деятельности. Все эти опасные осложнения геморрагического инсульта могут приводить к летальному исходу, чем и объясняется тяжесть процесса.

В другом случае медленно и исподволь из-за одного из изложенных выше заболеваний изменяется проницаемость сосудистой стенки, кровь как бы «пропитывает» собой прилежащую ткань мозга. Затем эти пропитанные кровью очаги сливаются. Этот вид геморрагического инсульта получил название диапедезного кровоизлияния. Повышение артериального давления в этом случае также может служить пусковым механизмом.

Симптомы

Выделяют два вида геморрагического инсульта: паренхиматозное кровоизлияние (т.е. в толщу мозговой ткани) и субарахноидальное кровоизлияние (т.е. под оболочки мозга).

Паренхиматозное кровоизлияние

Чаще заболевание поражает лиц трудоспособного возраста (40-60 лет). Начало обычно внезапное. Неожиданно на фоне какого-то провоцирующего фактора (физическое, эмоциональное напряжение, употребление алкоголя) возникает резкая головная боль. Больные ее называют «внезапный удар». Иногда одновременно с болью сразу утрачивается сознание и больной падает. Глубина нарушения сознания бывает разной: от оглушения до комы. В отдельных случаях перед инсультом ощущается прилив крови к лицу, предметы видятся в красном цвете или «сквозь туман».

Головная боль часто сопровождается рвотой, психомоторным возбуждением. Кожные покровы гиперемированы (наполнены кровью), нередко отмечается обильное потоотделение, пульс напряжен, тахикардия, артериальное давление повышено до 180–200 мм рт. ст. и выше. Дыхание нарушается: становится частым, храпящим, с затрудненным выдохом или вдохом. Могут быть патологические типы дыхания: Чейна-Стокса, Куссмауля.
Появляются симптомы, характерные для такого заболевания, как менингит. При паренхиматозном кровоизлиянии они выражены умеренно, изредка отсутствуют.

Возможно начало в виде эпилептического припадка.

Одновременно с общемозговыми, вегетативными, менингеальными симптомами возникают и так называемые очаговые симптомы. Это симптоматика, указывающая на локализацию кровоизлияния. Каждый участок мозга отвечает за определенную функцию. Эти участки изучены, а нарушение функций позволяет определить место поражения, что используется в топической диагностике.

Выделяют три типа кровоизлияния.

  1. Полушарное кровоизлияние. Появляется гемипарез (слабость в одной половине тела – левой или правой) или гемиплегия (полное отсутствие мышечной силы) на противоположной кровоизлиянию стороне. В этих же конечностях теряется чувствительность, изменяется мышечный тонус (может снижаться, а может и повышаться). Развивается паралич взора с отведением глаз в сторону, противоположную парализованным конечностям. Об этом симптоме говорят – «больной смотрит на очаг». Т.е. глаза смотрят не прямо перед собой, а повернуты влево или вправо. Если сознание у больного не нарушается, можно выявить нарушение речи – афазию (может нарушаться как понимание речи, так и ее воспроизведение), нарушение полей зрения – гемианопсию (больной не видит левую или правую половину изображения). Может нарушаться способность читать и считать. Возможно непонимание больным своего состояния: больной отрицает наличие слабости в конечностях, хотя совершенно не может ими шевелить. Если сознание больного утрачено, то при первичном осмотре можно выявить симптомы, которые могут наводить на мысль об инсульте: надувание щеки при выдохе (симптом «паруса») на стороне паралича, поворот стопы наружу на стороне паралича, симптом «плети» (парализованные конечности при сгибании падают быстрее), низкие рефлексы на парализованной стороне, наличие специфических патологических симптомов (Бабинского, Россолимо, Жуковского, Гордона, Пуссепа и др. – при осмотре невропатологом).
  2. Кровоизлияние в ствол мозга. Появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов (перекашивается лицо, появляется сходящееся или расходящееся косоглазие, язык отклоняется от средней линии, появляется гнусавость голоса, человек может поперхнуться пищей и др.), сразу нарушается сердечная деятельность и дыхание. Характерным признаком являются так называемые альтернирующие синдромы: на одной стороне лица есть признаки поражения какого-то черепно-мозгового нерва, а на другой стороне тела выявляется гемипарез и (или) расстройство чувствительности. Возможен тетрапарез – т.е. паралич всех четырех конечностей. При кровоизлиянии в мост мозга развивается паралич взора с поворотом глаз в сторону парализованных конечностей: «больной отворачивается от очага». Может наблюдаться либо сужение зрачков, либо расширение, неподвижность взора вообще или «плавающие движения глазных яблок», возможно нарушение глотания, мозжечковые симптомы: выраженная неустойчивость и шаткость, пациент может промахнуться при попытке взять предмет. Определенно симптоматика зависит от того, какой участок ствола мозга будет охвачен кровоизлиянием.
  3. Кровоизлияние в мозжечок. Проявляется головокружением с ощущением вращения окружающих предметов, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Больные жалуются на боль в области затылка, иногда боль в области шеи. Практически всегда сразу появляются менингеальные симптомы, особенно четко выражена ригидность мышц затылка. Развивается диффузная утрата мышечного тонуса вплоть до атонии (полного отсутствия мышечного тонуса), мозжечковая атаксия, нистагм. Нистагм – это непроизвольные движения глазных яблок колебательного характера. Больные не могут поддерживать позу, шатаются, словно пьяные. Возможно появление скандированной речи: прерывистой, толчкообразной, как бы разделенной на отдельные фрагменты.
Читайте также:  О чем говорит разница между значениями верхнего и нижнего давления

При больших гематомах (объем которых превышает 30 кубических сантиметров), расположенных глубоко в мозговой ткани, возможен прорыв крови в желудочковую систему мозга. Также кровоизлияния в ствол мозга и мозжечок имеют тенденцию к прорыву крови в желудочки мозга. Это состояние угрожает жизни больного. Клинически это сопровождается резким ухудшением общего состояния, мгновенным развитием комы. Появляется характерный признак, горметония (псевдосудороги). Под этим термином понимают периодическое повышение мышечного тонуса в конечностях длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Cтремительно нарушаются жизненно важные функции: дыхание и сердечная деятельность. Обычно очень быстро за этими симптомами развивается смертельный исход.

Различают несколько вариантов развития кровоизлияния в мозг по скорости развития патологического процесса:

  • острое – чаще всего. В течение нескольких секунд или минут развивается неврологическая симптоматика. Сопровождается прорывом крови в желудочковую систему мозга или развитием отёка мозга с дислокацией и сдавлением структур мозга. Высока вероятность летального исхода;
  • подострое – начало также за несколько минут, затем клинические проявления несколько стабилизируются, нет симптомов вклинения и дислокации. Через 2-3 дня формируется отёк мозга или возможны повторные кровоизлияния, что сопровождается ухудшением состояния;
  • хроническое – редкий вариант, в основном, при диапедезном пропитывании.

Субарахноидальное кровоизлияние

Этот вид геморрагического инсульта развивается при проникновении крови в субарахноидальное пространство. Оно расположено между оболочками мозга. В норме заполнено ликвором (спинномозговой жидкостью).

Этот вид кровоизлияний характерен для лиц молодого возраста (25-40 лет) и даже детей, так как самой частой причиной его является аневризма сосудов головного мозга.

К факторам, провоцирующим субарахноидальное кровоизлияние, относят:

  • резкое и быстрое повышение артериального давления;
  • внезапное физическое напряжение (подъем тяжести, акт дефекации при запорах, сильный кашель, половой акт);
  • психо-эмоциональное напряжение (как отрицательные, так и положительные эмоции);
  • выраженное ухудшение венозного оттока ночью у больных с резко выраженным атеросклеротическим поражением сосудов мозга;
  • быстро наступающая декомпенсация заболеваний крови;
  • черепно-мозговая травма.

Как правило, начало заболевания острое. Появляется резкая головная боль («удар в затылок»), тошнота и рвота, может развиться эпилептический приступ. Обычно до развития кровоизлияния больного ничего не беспокоит вообще. Редко могут быть предвестники, но они неспецифичны: головная боль, боль в глазу, мелькание мушек перед глазами, шум в голове, головокружение.

Очень характерным симптомом для этого вида геморрагического инсульта является психомоторное возбуждение. Оно появляется одновременно с кровоизлиянием и длится несколько дней, потом больные плохо помнят этот период. В первые часы появляются менингеальные признаки, они выражены значительнее, нежели при паренхиматозном кровоизлиянии: гиперестезия органов чувств и кожных покровов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Керера, Бехтерева и др. Температура тела повышается до 38-39°С.

А вот очаговые неврологические признаки отсутствуют, так как кровоизлияние не захватывает непосредственно мозговую ткань. Этим субарахноидальное кровоизлияние клинически отличается от паренхиматозного.

Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается развитием рефлекторного спазма сосудов. Обычно ангиоспазм возникает на 2-3 сутки, 7-10 сутки и, реже, 14-21 сутки. Это приводит к ухудшению состояния больного и появлению очаговых симптомов.

Сгустки крови в субарахноидальном пространстве могут перекрывать пути оттока ликвора (выступают в роли своеобразных тампонов), что может приводить к окклюзионной гидроцефалии, то есть накоплению с мозговых оболочках излишнего количества спинно-мозговой жидкости. Это угрожающее жизни состояние, так как тоже приводит к дислокации структур мозга с возможным летальным исходом. В более поздние сроки сгустки крови в ликворном пространстве могут приводить к образованию спаек оболочек мозга с подлежащей тканью мозга с вовлечением сосудов, черепно-мозговых нервов (лептоменингит).

Очень часто развивается повторное субарахноидальное кровоизлияние.

Диагностика

Для установления диагноза у больного, если позволяет состояние, тщательно собирают жалобы и анамнез, проводят неврологический осмотр. Обычно этого достаточно, чтобы установить наличие нарушения мозгового кровообращения. Однако, чтобы подтвердить именно геморрагический характер процесса, необходимо проведение дополнительных обследований. К таковым относят КТ или МРТ головного мозга, пункцию спинно-мозговой жидкости на поясничном уровне. Кроме того, таким больным показан весь минимальный комплекс диагностических тестов: ЭКГ, лабораторные исследования крови, мочи и др. Перечень исследований может отличаться, подбирается индивидуально.

Лечение

Лечение геморрагического инсульта подразделяют на 2 вида: базисное и специфическое.
Базисное направлено на стабилизацию и поддержание жизненно важных функций:

  • лечение нарушений дыхания: после определения показателей газового состава крови проводится коррекция этих показателей. Показаны ингаляции кислорода. Если дыхание значительно нарушено, то возможна интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких;
  • нормализация функций сердечно-сосудистой системы: сюда относят коррекцию артериального давления и сердечного ритма. Для больных с геморрагическим инсультом артериальное давление необходимо поддерживать на уровне не более, чем 150/90 мм рт ст. Для снижения АД могут использоваться метопролол, каптоприл, клофелин, магния сульфат (т.е. используются препараты кратковременного действия). Если же артериальное давление понижено, то проводят инфузионную терапию с использованием физиологического раствора натрия хлорида, реополиглюкина, гидроксиэтилкрахмала, дофамина, норадреналина, добутамина. Если выявлены нарушения сердечного ритма, необходима консультация кардиолога и назначение соответствующих препаратов;
  • приведение к норме показателей водно-электролитного баланса: поддержание реологических показателей на должном уровне, избежание уменьшения объема циркулирующей крови, профилактика отёка мозга;
  • снижение температуры тела: если температура поднимается выше 37,5°С, применяют парацетамол, ибупрофен, анальгин с димедролом;
  • нормализация показателей уровня глюкозы в крови: если повышен показатель более 10 ммоль/л (сахарный диабет), то используют инсулин. Если концентрация глюкозы меньше 2,8 ммоль/л, то внутривенно вводят 10% раствор глюкозы;
  • адекватное питание: если больной в сознании и в состоянии принимать пищу, то показано питание повышенной калорийности. Если же больной в коме, то показаны специальные внутривенные растворы. Если есть нарушения глотания, то больному ставят назогастральный зонд и кормят через него (профилактика аспирационной пневмонии);
  • лечение отёка мозга: этому способствует адекватная вентиляция легких. Из медикаментозных средств используют кортикостероиды (дексаметазон), осмотические диуретики (маннит) в комбинации с лазиксом или фуросемидом, Л-лизина эсцинат, магния сульфат. Для профилактики отёка головного мозга необходимо, чтобы голова и верхняя часть туловища больного были постоянно приподняты на 20-30°;
  • лечение осложнений: поскольку больные с геморрагическим инсультом – это тяжелые стационарные больные, вынужденные значительное время соблюдать постельный режим, то у них повышен риск возникновения пневмонии, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, инфекций мочевыводящих путей, пролежней. Все эти состояния требуют дифференцированного подхода к лечению.

Специфическое лечение геморрагического инсульта — это и медикаментозное, и хирургическое вмешательство. Операции показаны больным с кровоизлиянием в мозжечок, с субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва аневризмы. В остальных случаях вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально.

  • стимуляция гемостаза: используются дицинон, аминокапроновая кислота, транексамовая кислота;
  • введение антиферментных препаратов: контрикал, гордокс;
  • лечение спазма сосудов, приводящего к снижению кровотока (вазоспазма) при субарахноидальном кровоизлиянии: применяется нимодипин, магния сульфат.

Многие аспекты лечения больных с геморрагическими инсультами обсуждаются докторами и по сей день. Медицина продолжает поиск эффективных средств и методов ликвидации такой часто встречающейся патологии головного мозга, как геморрагический инсульт.

Видео ролик об инсульте, его причинах и последствиях

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Adblock
detector