Коронарография

Общепризнанно, что коронарография является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза («золотым стандартом»). Диагностическую ценность всех других методов исследования при этой патологии определяют, сопоставляя их с результатами коронарографии. Без проведения коронароангиографии диагноз ИБС носит в определенной степени вероятностный характер.

В настоящее время используются в основном два метода коронарной ангиографии. Первый предусматривает введение катетера через пунктированную бедренную артерию и применение специально смоделированных катетеров для левой и правой венечной артерии (методика Джадкинса). Второй метод применяется реже и основан на введении катетера через отсепарированную плечевую артерию.

Проведение коронароангиографии позволяет точно определить локализацию, характер и степень поражения крупных коронарных артерий. Установлено, что при стенозе менее 70 % внутреннего диаметра коронарной артерии с чистым просветом 2 мм и более, как правило, нет признаков коронарной недостаточности в покое. Поэтому гемодинамически значимым поражением принято считать сужение более 70–75 % внутреннего диаметра коронарной артерии. Однако при поражении ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым считается сужение на 50 % («болезнь левой главной коронарной артерии»). Следует отметить, что в последние годы отмечается тенденция использовать сужение на 50 % как критерий гемодинамически значимой окклюзии и других коронарных артерий. Это находит обоснование в том факте, что уменьшение коронарного резерва (существенное снижение перфузии миокарда при физической и других тестах на ишемию) отмечается уже при сужении более 50–60 %, тогда как в покое нарушение перфузии со всеми вытекающими клиническими последствиями наблюдается при уменьшении просвета артерии на 90 % и более.

При коронароангиографии у больных ИБС атеросклеротические изменения в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии обнаруживаются наиболее часто (в 60 % случаев), правая коронарная артерия стоит в этом отношении на втором месте (24–25 %). Поражение основного ствола левой коронарной артерии обнаруживается в 5–10 %. Стенозы коронарных артерий бывают локальными и протяженными (диффузными). Кроме того, выделяют осложненные и неосложненные стенозы. К первым относят те, при которых бляшки выглядят неровными, имеют подрытые края и затеки рентгеноконтрастного вещества, в местах изъязвлений выявляются пристеночные тромбы, ко вторым – стенозы, обусловленные бляшками с гладкими контурами. При стенозе одной из трех основных коронарных артерий говорят об однососудистом, при стенозировании любых двух этих артерий – двухсосудистом и соответственно трех – о трехсосудистом поражении. Кроме того, при коронарографии представляется возможность выявить тип кровоснабжения сердца, аномалии расположения коронарных артерий, их аневризмы и т. д. Все это важно для определения прогноза и решении вопроса о необходимости проведения операции по реваскуляризации сердца, ее объема и техники исполнения.

Интактные или незначительно пораженные коронарные артерии при типичной клинической картине ИБС выявляются при коронарографии в 12–18 % случаев. Каждый такой больной требует дополнительного обследования и углубленного изучения клинических данных. Следует прежде всего думать о наличии у больного с нормальной коронарограммой спонтанной (вариантной) стенокардии или так называемого синдрома X. Иногда при эхокардиографии или вентрикулокардиографии у пациентов с нормальными или малоизмененными коронарограммами регистрируются зоны асинергии, что является доказательством наличия у больного ИБС, в частности, кардиосклероза, развившегося после ИМ, который в свою очередь возник вследствие спазма коронарной артерии или тромба, который впоследствии подвергся спонтанному или лекарственному лизису. Однако несомненно, что выявление нормальных коронарных артерий, как правило, свидетельствует о хорошем прогнозе.

Ввиду широкого распространения таких методов лечения больных ИБС как операция АКШ и ТБКА постепенно расширяются показания к коронароангиографии и в настоящее время они таковы:

  1. Решение вопроса о хирургическом лечении, в частности, наличие у больного стенокардии III-IV ФК, подозрение на наличие стеноза. основного ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения.
  2. Уточнение диагноза у больных с неясными, нетипичными проявлениями ИБС.
  3. Исключение латентно протекающей ИБС у определенных профессиональных групп (летчики, космонавты и т.п.).
  4. ИМ в первые часы заболевания (для проведения тромболитической терапии, АКШ или ТБКА с целью уменьшения зоны некроза).
  5. Проверка результатов АКШ (проходимость шунтов), если через какое-то время приступы стенокардии возобновляются.

Американский колледж кардиологов и Американская ассоциация сердца в рекомендациях 1999 г. предлагают следующие показания для проведения коронарографии с целью установления диагноза у больного с подозреваемой стенокардией, включая и больных с диагностированной коронарной болезнью сердца, у которых существенно изменился болевой синдром.

  • Больные с определенной или возможной стенокардией, перенесшие внезапную сердечную смерть (уровень доказательства – В)
  1. Больные с неопределенным диагнозом после неинвазивного тестирования, у которых выгода установления более точного диагноза превышает риск и стоимость коронарографии.
  2. Больные, которые не могут пройти неинвазивное тестирование вследствие инвалидности, болезни или выраженного ожирения.
  3. Больные, чья профессия требует точного диагноза.
  4. Больные, у которых подозревается неатеросклеротическая причина ишемии вследствие появления симптомов в молодом возрасте, результатов неинвазивного тестирования или других клинических показателей.
  5. Больные, у которых подозревается спазм коронарной артерии и есть необходимость проведения провокационного тестирования.
  6. Больные с высокой вероятностью поражения основного ствола левой коронарной артерии или 3-х сосудистым поражением (во всех случаях уровень доказательства – С).
  1. Больные с повторной госпитализацией из-за болей в грудной клетке, которым необходим точный диагноз (уровень доказательства – С).
  2. Больные с повышенным желанием установления точного диагноза и с более чем низкой вероятностью коронарной болезни (уровень доказательства – С).
  • Больные с выраженными сопутствующими заболеваниями, у которых риск коронарографии перевешивает пользу процедуры (уровень доказательства – С).
Читайте также:  Атеросклероз аорты коронарных артерий что это такое

Абсолютных противопоказаний к проведению коронароангиографии нет, кроме отказа пациента от процедуры. Относительными противопоказаниями являются:

  1. Неконтролируемая желудочковая аритмия;
  2. Неконтролируемая гипокалиемия или дигиталисная интоксикация;
  3. Неконтролируемая высокая АГ;
  4. Длительная лихорадка;
  5. Декомпенсированная сердечная недостаточность;
  6. Нарушения свертываемости крови;
  7. Аллергии на рентгеноконтрастное вещество;
  8. Выраженная почечная недостаточность, тяжелое поражение паренхиматозных органов.

Летальность при коронароангиографии в крупных клиниках составляет 0,1–0,3 %. Серьезные осложнения, к которым относят ИМ, инсульт, тяжелые аритмии и повреждение сосуда возникают в 2–3 % случаев. Наиболее часто осложнения возникают, у больных старше 65 лет, при стенокардии IV ФК, поражении ствола левой коронарной артерии, и выраженной сердечной недостаточностью (фракция выброса 35 % и менее).

Как часть рутинной коронарокардиографии больным ИБС выполняется вентрикулография. Левая вентрикулография дает информацию об общей и регионарной сократимости левого желудочка, состоянии митрального клапана (регургитация), изменении конфигурации полости левого желудочка при аневризме, ишемии или гипертрофии миокарда. Правая вентрикулография оценивает общую и регионарную сократимость правого желудочка и поскольку ИМ правого желудочка возникает нередко, то этот метод позволяет уточнить этот диагноз, выявляя зоны дискинезии (акинезия).

Для получения адекватного изображения желудочка внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного вещества автоматическим инъектором со скоростью 10–60 мл/с. Чаще делают однопроекционную вентрикулографию левого желудочка в правой передней косой проекции под углом 30°. В этом случае левый желудочек виден по всему длиннику, можно оценить сокращение основных его сегментов и функцию митрального клапана. Рассчитав конечные систолический и диастолический объемы, можно вычислить фракцию выброса левого желудочка.

Осложнения вентрикулографии сводятся в основном к следующему: нарушения сердечного ритма, эмболия фрагментом пристеночного тромба, реакция на введение рентгеноконтрастного вещества (чувство жара, тошнота, иногда рвота).

В последнее десятилетие с введением в практику цифровой вычислительной ангиографии с компьютерной обработкой изображения, появилась возможность вводить меньшие количества рентгеноконтрастного вещества, что обеспечивает лучшую переносимость процедуры пациентом. Цифровая вентрикулография позволяет изучать резервные возможности миокарда и коронарного кровообращения у больных ИБС. Для этого после исходной вентрикулографии вводят лекарственные препараты (нитроглицерин, дипиридамол и др.) или проводят пробу с предсердной стимуляцией. Затем делают повторную вентрикулографию с целью выявления зон ишемии, определения объемов полостей сердца и фракции выброса.

Поражение сосуда может быть минимальным и не вызывать очевидных нарушений кровотока. В этом случае говорят о гемодинамически незначимом поражении. Гемодинамически значимое поражение сопровождается очевидным изменением важных характеристик кровотока — скорости и организованности потока. Понятие гемодинамической значимости применимо к любым поражениям сосудов и к любым сосудам, но используется, как правило, по отношению к артериальным стенозам. Гемодинамическая значимость — принципиальное понятие, существенно влияющее на стратегию и тактику лечения и судьбу пациента.

Локальная гемодинамическая значимость, как уже отмечалось, характеризуется очевидным возрастанием или снижением скорости кровотока и дезорганизацией потока крови в зоне поражения. Для артериальных стенозов принято считать, что стенозы до 50% по диаметру, как правило, гемодинамически не значимые, а стенозы более 50%, как правило, гемодинамически значимые. Однако следует учитывать, что отсутствие очевидных нарушений гемодинамики не является абсолютным критерием гемодинамической незначимости поражения.

Региональная гемодинамическая значимость. Атеросклеротический стеноз и другие поражения артерий, кровоснабжающих регион, отражаются в зависимых от этих поражений, расстройствах региональной гемодинамики. Наиболее частым проявлением региональной гемодинамической значимости является асимметрия кровотока, например, по средним мозговым артериям приодностороннем стенозе внутренней сонной артерии. Важным количественным критерием гемодинамической значимости поражения артерий нижних конечностей является величина лодыжечного артериального давления по сравнению с артериальным давлением, измеренным на предплечье.
Подробно региональные проявления поражения артерий и вен изложены в главах, посвященных соответствующим регионам.

Важнейшие факторы, определяющие гемодинамическую значимость стеноза.
1. Площадь (диаметр) остаточного просвета. Главным фактором, предопределяющим гемодинамические проявления стеноза, является степень стено-зирования. На протяжении стеноза и в постстенотическои области возникают энергетические потери за счет действия силы трения, ускорения крови в стенозе и нарушения однонаправленности потока. Потери энергии в стенотическои части сосуда обратно пропорциональны четвертой степени радиуса. Например, при стенозе сосуда 75% по диаметру сопротивление потоку в 81 раз больше, чем в нестенозированном сегменте.

2. Протяженность стеноза. Потери энергии прямо пропорциональны протяженности стенозированного участка. Выраженность расстройств региональной гемодинамики при протяженности стеноза 10 и 20 мм будет различной.

3. Неровность поверхности. Степень энергетических потерь существенно зависит от конфигурации стеноза. При "резком" обрыве стенозированного участка или "изъеденности" контура потери энергии больше, чем в случае его "плавности".

4. Сочетанное поражение сосудов. Региональная гемодинамическая значимость стеноза возрастает в условиях сочетанного поражения сосудов. Сочетанное поражение симметричных артерий или параллельно залегающих артерий ухудшает условия коллатерального кровоснабжения. Эшелонированный стеноз, создающий несколько блоков на протяжении артерии, существенно ограничивает объемный кровоток в ней.

5. Величина системного артериального давления. Очевидно, что на скорость кровотока в зоне стеноза влияет градиент давления между пре- и постстенотическим участками артерии, который, с одной стороны, зависит от силы сердечных сокращений, с другой — от величины периферического сопротивления. Интегративным показателем работы сердца и периферического сопротивления является системное артериальное давление. Кратковременное повышение системного АД приводит к существенному изменению гемодинамики в зоне стеноза в виде увеличения линейной скорости кровотока и сосудистого сопротивления.

Читайте также:  Вторая отрицательная группа крови у женщин характеристика

Исходно под «гемодинамически значимым стенозом» понимали такой стеноз, при котором при допплерографии определялись локальные изменения гемодинамики, в первую очередь, увеличение систолической линейной скорости кровотока (ЛСК). Для артериальных стенозов принято считать, что стенозы до 50% по диаметру, как правило, гемодинамически не значимые, а стенозы более 50%, как правило, гемодинамически значимы (Куликов В.П., 2007). Появление дуплексных систем с цветным картированием кровотока показало, что недостаточно оценивать только ЛСК. В хирургической практике гемодинамически значимыми стали считать стенозы более 70 %(75%) по диаметру поражения. Однако, еще в 1981 г. M.P. Spencer проанализировал взаимоотношения между скоростью, потоком и диаметром просвета артерии (рис.13.1) (Mitcell, E.L., 2008).

Рис.13. 1. Взаимоотношение между скоростью, потоком и диаметром просвета артерии

(M.P. Spencer, 1981).

Объемный кровоток, обеспечивающий перфузию органа, остается стабильным до снижения диаметра артерии на 45%-50%, что равно снижению площади просвета сосуда на 70%. Дальнейшее снижение внутреннего диаметра приводит к резкому падению объемного кровотока. 70% уменьшение диаметра равно 90 % уменьшению площади просвета сосуда. Для нормального кровоснабжения органа принципиально важным является именно объемный кровоток. Для неизмененных артерий, имеющих одинаковый радиус (диаметр), объемный кровоток определяется по формуле: Vоб. = πR2 х Vcр., где R(радиус) = ½ диаметра, V cр. – ЛСК средняя. Атеросклеротические бляшки чаще всего располагаются эксцентрично, при этом внутренний просвет имеет неправильную форму.

Объемный кровоток в такой ситуации определяется по формуле:

Vоб. = S остаточного отверстия х Vcр.

А что же происходит на практике? Степень стеноза определяется исходя из соотношения диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру "референтного" сегмента сосуда (рис.13.2). Для ВСА этими «референтными участками определены:

1) ВСА выше уровня луковицы ВСА (критерии рандомизированного исследования NASCET);

2) предполагаемый/должный диаметр ВСА на уровне максимального сужения (критерии рандомизированного исследования ECST);

3) ОСА на 1 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс ССА);

4) ОСА на 3-4 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс СSI).

Cевероамерианский метод (N) или «дистальная» степень определения стеноза был использован в триале бессимптомного атеросклероза сонной артерии (Asymptomatic Carotid Atherosclerois Study – ASAS) и в триале Североамериканских испытаний симтоматической эндартерэктомии сонной артерии (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial- NASCET)(1991)

Европейский метод (Е) или «локальная» степень определения стеноза применяли при Европейских испытаниях хирургии сонных артерий (European Carotid Surgery Trial- ECST)(1998)

NASCET % = (1 — S:С) х 100

ECST % = (1 — S:В) х 100

Рис.13. 2. Схема измерения «референтных» сегментов ВСА. Слева – В- наружный истинный диаметра луковицы ВСА, справа – С – интактный дистальный участок ВСА, S — остаточный диаметр в зоне максимального сужения.

Метод N на данный момент является наиболее широко используемым за рубежом для измерения стеноза, предсказания риска инсульта, отбора для ЭАЭ и определения точности ультразвукового исследования (табл.13.1)(Mitcell E.L., 2008).

Согласованные критерии классификации стенозов ВСА Общества радиологов в ультразвуке

Референтным методом до сих пор считают дигитальную субтракционную ангиографию. Проблема состоит в том, что при ангиографии не всегда можно определить наружный диаметр пораженного сосуда (обычно в тех случаях, когда атерома захватывает боковую или боковые стенки артерии). По этой причине обычно и используют североамерианский метод (N), то есть сравнивают остаточный просвет с диаметром интактного отдела ВСА. В популяции диаметры луковиц ВСА достаточны вариабельны (рис.13.3). Существует несколько основных врожденных вариантов строения самих бифуркаций, отличающихся, в основном, по диаметрам ВСА в проксимальном отделе и углу между продольными осями ВСА, НСА и ОСА, которые значительно определяют гемодинамические характеристики в бифуркации (главы 7, 14). При оптимальном (нормальном) варианте строения в проксимальном отделе ВСА наблюдается расширение (луковица, бульбус), примерно в 1,75 — 2 раза превышающее диаметр дистального отдела ВСА. Такой тип чаще встречается у мужчин. У женщин чаще луковица выражена незначительно или отсутствует (Шумилина М.В., 2003).

ВСА
ВСА

Рис. 13.3. Варианты бифуркаций ОСА ( классификация Шумилиной М.В (2003) по данным дуплексного сканирования): А – луковица ВСА выражена, В – отсутствует луковица ВСА («женский тип»).

При сравнении степеней стенозов ВСА, измеренных поECST и по NASCET- неизбежны разночтения (рис.13.4). Еще M. С. Eliasziw с соавт. (1994), P. Rothwell c соавт. (1994) было указано, что 50-69% стеноз ВСА по методу NASCET соответствует стенозу в 70-79%, измеренного по методу ECST.

NASCET

Рис. 13.4. Схема бифуркации ОСА. Стеноз ВСА в области луковицы при ЦДС по методу ECST 75% и отсутствие стеноза при ангиографии (по методу NASCET), когда диаметр остаточного просвета совпадает с диаметром интактного дистального отдела артерии.

Принципиальных падений объемного кровотока при этом (рис. 13.4) не происходит и такое поражение не является гемодинамически значимым. Показаниями для реконструкций будет служить нестабильность бляшки (деструкция покрышки, гетерогенность атеромы, особенно наличие эхонегативных или гипоэхогенных зон и т.д.). Но, хотя при таких поражениях внутренний просвет артерии и обеспечивает адекватный объемный приток крови к органу, эласто-упругие свойства атеромы отличаются от эласто-упругих свойств интактных стенок артерии. При пульсации это способствует появлению деструкции атеромы (появлению трещин, кровоизлияний, изъязвлений, тромбообразованию…). Поэтому у таких пациентов должен проводиться динамический контроль при дуплексном сканировании с цветным картированием кровотока.

Читайте также:  Тромбофилия при беременности последствия для ребенка отзывы

Особая ситуация наблюдается при наличии пролонгированного стеноза ВСА (рис.13.5).

Рис. 13.5. Пролонгированный стеноз ВСА при ЦДС по методу ECST 75%.

При ангиографии наружный контур артерии не всегда можно определить (особенно при гладкой, пролонгированной бляшке)- и оценка как степени стеноза, так и выявление стеноза в дистальном «референтном» отделе ВСА могут быть ошибочными. При ЦДС (при нормальной визуализации) можно увидеть наружные стенки артерии дистальнее бифуркации и оценить соотношение диаметра/площади остаточного просвета и наружного диаметра/площади референтного участка.

Недостатком расчета степени стеноза по диаметру является то, что при наличии эксцентрической атеромы возможна недооценка или переоценка степени сужения как при ультразвуковом сканировании, так и при ангиографии (рис.13.6).

АГ

Рис.13.6. Варианты неправильной оценки атеросклеротической бляшки по диаметру поражения (William J. Zwiebel, 2008) при ЦДС. Белая ось – ось сканирования при ультразвуковой визуализации. Черные стрелки – направление лучей при ангиографии.

В тех случаях, когда атерома (или ее основная часть) расположена по задней, задне-боковой стенке артерии, а ангиография производится только во фронтальной плоскости (перпендикулярно бляшке) (показано черными стрелками) при АГ могут наблюдаться ложноотрицательные данные или недооценка степени стеноза по диаметру.

Плоская плотная атеросклеротическая бляшка, расположенная по фронтальной поверхности артерии, создавая экранирующий эффект, наоборот, приводит к переоценке степени стеноза. Такие бляшки были названы «экранирующими» (Шумилина М.В., с соавт. 1996, 1997, 1997). С такой переоценкой стеноза мы сталкиваемся при ангиографии, а, при наличии «акустической тени» от кальцинированных фрагментов, и при дуплексном сканировании.

При эксцентрических атеромах плоскость сканирования при продольной визуализации может совпадать с максимальными размерами остаточного просвета артерии, приводя к недооценке степени стеноза по диаметру (13.7; 13.8)

Рис. 13.7. Сонограмма стеноза ВСА. А – продольное сканирование. Стеноз 47%.

В – поперечное сканирование. Стеноз 82%. S остаточного отверстия 0,072 см2. Черная линия – плоскость сканирования при продольной визуализации.

B
А
S
D

плоскость сканирования
плоскость сканирования

Рис.13.8. Схемы продольного сканирования артерии с эксцентрическими атеросклеротическими бляшками. А – S— площадь остаточного просвета. Стеноз 70-75%.

В – D – диаметр остаточного просвета при продольном сканировании. Стеноз не выявляется.

Учитывая приведенные данные, более полная оценка степени сужения артерии возможна только по его поперечному срезу, т.е. при поперечном сканировании сосуда.

Анализ наших многочисленных исследований показывает, что оптимальнее оценивать стеноз ВСА по площади поражения, сравнивая площадь остаточного отверстия (S1) (резидуального) с истинной площадью в точке максимального стеноза (S2) и в дистальном отделе (S3)(Рис.13.9).

S1
S3
S2

Рис.13.9. Схема измерения стеноза ВСА по площади поражения. S1 – площадь остаточного просвета (резидуального), S2 – истинная площадь в точке максимального стеноза, S3 – площадь интактной артерии дистальнее луковицы ВСА.

В тех случаях, когда при стенозировании наблюдается редукция кровотока с отрицательным ремоделированием дистальных отделов артерии, указываем абсолютные значения площади поперечного сечения остаточного просвета.

В.П. Куликов с соавт. (2007) выделяет следующие важнейшие факторы, определяющие гемодинамическую значимость стеноза:

1) Площадь (диаметр) остаточного просвета. Главным фактором, предопределяющим гемодинамические проявления стеноза, является степень стенозирования. На протяжении стеноза и в постстенотической области возникают энергетические потери за счет действия силы трения, ускорения крови в стенозе и нарушения однонаправленности потока. Потери энергии в стенотической части сосуда обратно пропорциональны четвертой степени радиуса. Например, при стенозе сосуда 75% по диаметру сопротивление потоку в 81 раз больше, чем в нестенозированном сегменте.

2) Протяженность стеноза.Протяженность энергии прямо пропорциональны протяженности стенозированного участка. Выраженность расстройств региональной гемодинамики при протяженности стеноза 10 и 20 мм будет различной.

3) Неровность поверхности Степень энергетических потерь существенно зависит от конфигурации стеноза. При «резком» обрыве стенозированного участка или «изъеденности» контура потери энергии больше, чем в случае его «плавности».

4) Сочетанное поражение сосуда. Региональная гемодинамическая значимость возрастает в условиях сочетанного поражения сосуда. Сочетанное поражение симметричных артерий или параллельно залегающих артерий ухудшает условия коллатерального кровообращения. Эшелонированный стеноз, создающий несколько блоков на протяжении артерии, существенно ограничивает объемный кровоток в артерии.

5) Величина системного артериального давления. Очевидно, что на скорость кровотока

в зоне стеноза влияет градиент давления между пре- и постстенотическими участками артерии, который, с одной стороны, зависит от силы сердечных сокращений, с другой – от величины периферического сопротивления. Интегративным показателем работы сердца и периферического сопротивления является системное АД. Кратковременное повышение системного АД приводит к существенному изменению гемодинамики в зоне стеноза в виде увеличения ЛСК и сосудистого сопротивления (Куликов В.П. с соавт., 2007).

Важные данные приводят Засорин С.В., Куликов В.П.(2012) по вариабельности допплерографических критериев степени стеноза от системного АД.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Adblock
detector