Фибрилляция предсердий клинические рекомендации по лечению 2018

На ежегодном конгрессе Европейского Общества Ритма Сердца 2018г. была представлена новая версия рекомендаций по применению прямых пероральных антикоагулянтов (ППАКГ, ранее называемых НОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий. Ниже представлены основные тезисы положений, представленных в документе.

  1. Использование ППАКГ противопоказано у пациентов с ФП и механическими протезами клапанов сердца, а также у больных с умеренным или тяжелым митральным стенозом (чаще всего ревматического генеза). Данные о применении этих препаратов у пациентов, которым имплантирован биологический протез, выполнена реконструктивная операция на митральном клапане, либо транскатетерное протезирование аортального клапана, ограничены, однако использование препаратов группы ППАКГ у этих категорий больных, по мнению экспертов EHRA, допустимо.
  2. В данной версии рекомендаций подробно регламентировано наблюдение за пациентами, получающими ППАКГ. На повторных визитах следует повторно проверять наличие показаний к приему антикоагулянтов, проводить обучение пациентов, контролировать ряд лабораторных показателей (гемоглобин, почечную и печеночную функцию). Лабораторное обследование должно проводиться минимум 1 раз в год, в ряде ситуаций – чаще (например, у престарелых пациентов и у больных с исходно нарушенной функцией почек).
  3. Всем пациентам, у которых предполагается назначение ППАКГ, следует определить клиренс креатинина по Кокрофт-Гаулт. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин, а также у диализных больных, ППАКГ применять не следует.
  4. Перед назначением ППАКГ также необходимо контролировать печеночную функцию. Эти препараты не могут быть назначены больным с печеночной недостаточностью (категории С по Чайлд-Пью). Ривароксабан не следует назначать больным с печеночной недостаточностью категории В по Чайлд-Пью.
  5. При переходе с варфарина ППАКГ могут быть назначены при МНО менее 2,5 (если <2 – немедленно, 2-2,5 – предпочтительнее на следующий день). При переходе с ППАКГ варфарин назначают на фоне приема ППАКГ в полной дозе и продолжают совместный прием, пока МНО не станет ≥2,0, после чего ППАКГ можно отменить. Через 1-3 дня нужно выполнить повторный анализ крови на МНО, чтобы убедиться, что показатель находится в целевом диапазоне.
  6. У ППАКГ выявлены значимые взаимодействия с другими лекарственными препаратами (в первую очередь, речь идет о лекарствах, взаимодействие с которыми опосредовано Р-гликопротеином и цитохромом CYP3A4). Следует избегать совместного приема ППАКГ с такими препаратами, как дронедарон, рифампицин, интраконазол, кетоконазол, вориконазол, дексаметазон, ряд ингибитров протеаз, применяемых для лечения ВИЧ инфекции, а также препаратами на основе зверобоя.
  7. В случае развития большого не жизнеугрожающего кровотечения на фоне приема ППАКГ можно дождаться выведения ППАКГ из кровотока естественным путем, которое происходит через 12-24 часа у пациентов с сохраненной почечной функцией. У пациентов с почечной недостаточностью это может потребовать больше времени, особенно в случае дабигатрана.
  8. В случае развития жизнеугрожающего кровотечения принимающим дабигатран пациентам следует ввести идаруцизумаб 5 мг в/в в виде 2 болюсов с интервалом не более 15 мин. Получающим ингибиторы фактора Xa следует ввести концентрат комплекса протромбина в дозе 50 Ед/кг. Также должны быть выполнены все стандартные мероприятия, обеспечивающие гемостаз (механическая компрессия, эндоскопические вмешательства, хирургический гемостаз и проч.).
  9. В случае большого ЖКК ППАКГ следует возобновить как можно быстрее (через 4-7 дней) в том случае, если риск инсульта превышает риск повторного кровотечения.
  10. У большинства пациентов, получающих ППАКГ, плановое хирургическое вмешательство может быть безопасно выполнено через 24-48 часов после отмены антикоагулянта. У получающих дабигатран пациентов с нарушением почечной функции может потребоваться большая пауза. «Терапия моста» в виде гепарина у получающих ППАКГ пациентов не требуется. Возобновить прием ППАКГ можно через 72 часа после инвазивного вмешательства в случае отсутствия повышенного риска кровотечения.
  11. У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, получающих ППАКГ, первичное ЧКВ может быть выполнено немедленно (радиальным доступом), у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST – через 24-48 часов после отмены ППАКГ.
  12. В случае совместного назначения ППАКГ и антитромбоцитарных препаратов необходимо назначить ингибитор протонной помпы.
  13. У пациента, получающего ППАКГ с 1 или 2 антиагрегантами, длительность приема антиагрегантов должна быть по возможности меньше стандартной. После плановой ЧКВ может быть достаточно назначить ППАКГ и клопидолгрел после выписки из стационара (до этого во время и сразу после ЧКВ – также и аспирин), общая продолжительность такой терапии – 12 мес. У пациентов с ОКС тройную антитромботическую терапию следует назначать в течение 3 месяцев, после чего перейти на комбинации ППАКГ и клопидогрела, совместный прием которых продолжать до 12 месяцев. По истечении 12 мес пациентам следует назначать монотерапию ППАКГ. Допустимо также назначение тикагрелора у пациентов с ОКС (до момента выписки из стационара – ППАКГ+аспирин+тикагрелор, после выписки до 12 мес – комбинация тикагрелора и ППАКГ). Если предпочтительной тактикой является тройная антитромботическая терапия в течение 3 мес, следует предпочитать клопидогрел.
  14. Если у пациента, получающего ППАКГ, развивается ишемический инсульт, и у него есть показания к тромболизису, эта процедура может быть выполнена в том случае, если препарат в плазме не определяется, либо если время приема последней дозы ППАКГ более 48 часов и функция почек нормальная. В противном случае следует обдумать проведение тромболизиса после фармакологического прекращения действия ППАКГ, либо в качестве метода лечения выбрать эндоваскулярное вмешательство.
  15. Возобновлять ППАКГ после перенесенного ишемического инсульта можно через 3-14 дней (в зависимости от степени неврологического дефицита) после исключения геморрагической трансформации по данным КТ.
Читайте также:  Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 классификация

Текст подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза ФГБУ
НМИЦ Кардиологии к.м.н. Шахматовой О.О.

Дата публикации 23.04.2018

НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ПО АТЕРОТРОМБОЗУ
WWW.NOAT.RU 105082, Москва, а/я 8 email: info@noat.ru © 1997—2017 "НОАТ". Все права защищены.
Создание сайта: Ай Ти Легион

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

В августе 2018г. опубликованы рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромом/чрескожным коронарным вмешательством Европейского общества специалистов по нарушениям ритма сердца (EHRA), рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов, Европейского общества специалистов по чрескожным коронарным вмешательствам (EAPCI), а также Европейского общества специалистов по ведению кардиологических пациентов в острых ситуациях (ACCA). Ниже представлены основные положения этих рекомендаций.

1. Основные положения:

  • Период тройной антитромботической терапии (ТАТ) должен быть насколько возможно коротким. В дальнейшем следует перевести пациента на двойную терапию пероральным антикоагулянтом (ОАК) и одним антиагрегантом (клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг).
  • Длительность ТАТ зависит от типа чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) – экстренного или планового, риска кровотечения (оцениваемого по шкале HAS-BLED), типа имплантированного стента (предпочтительно использовать стенты с лекарственным покрытием второго поколения или голометаллические стенты).
  • У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) риск ишемических осложнений должен быть оценен по шкале CHA2DS2-VASc, риск кровотечений – по шкале HAS-BLED.
  • Необходимо избегать субоптимального позиционирования стентов. В некоторых случаях с этой целью следует использовать дополнительные внутрисосудистые визуализирующие методики.
  • ТАТ следует использовать на начальном этапе после ЧКВ у большинства пациентов. Двойная терапия (ОАК и один антиагрегант) может быть назначена у пациента с высоким риском кровотечений и низким риском тромбоэмболических осложнений.
  • Двойная антитромботическая терапия (ДАТ) с использованием дабигатрана или ривароксабана в комбинации с ингибитором рецепторов P2Y12 ассоциируется с более низким риском кровотечения по сравнению с ТАТ с использованием варфарина, однако недостаточно изучена с точки зрения эффективности в отношении профилактики ишемических осложнений.
  • Если дабигатран используется в рамках двойной антитромботической терапии, следует использовать дозу 150 мг 2 раза в сутки.
  • Если дабигатран назначается в рамках двойной антитромботической терапии пожилым пациентам, больным с высоким риском кровотечений, а также больным, получающим ингибиторы гликопротеина Р (например, верапамил), его следует назначать в дозе 110 мг 2 раза в сутки.
  • Если в рамках двойной антитромботической терапии назначается ривароксабан (особенно, у пациентов с умеренным снижением почечной функции или высоким риском кровотечений), его следует назначать в дозе 15 мг.
  • До получения результатов проходящих в настоящее время исследований, не следует снижать дозу апиксабана и эдоксабана ниже полной, даже когда эти препараты назначаются в рамках двойной или тройной антитромботической терапии
  • Если варфарин назначается в рамках комбинированной антитромботической терапии, следует особенно тщательно контролировать МНО, целевой уровень которого в этой ситуации составляет 2,0-2,5. Время пребывания МНО в целевом диапазоне должно быть более 65-70%.
  • Если планируется проведение ЧКВ пациенту, получающему варфарин, проведение процедуры без отмены АВК так же безопасно, как и проведение процедуры с отменой препарата. Назначение «терапии моста» ассоциируется с большим риском кровотечений, чем две вышеописанные тактики.
  • Если пациент получает ОАК, и ему планируется проведение ЧКВ, назначать антиагреганты заранее до процедуры можно. А вот если коронарная анатомия не известна, назначать ингибиторы рецептора P2Y12 до проведения коронароангиографии нецелесообразно.
  • Если пациент получает ОАК, в качестве ингибитора рецептора P2Y12 целесообразно предпочесть клопидогрел. Прасугрел и тикагрелор ассоциируется с повышенным риском кровотечений.
  • Прямые пероральные антикоагулянты (ППАКГ, ранее называвшиеся НОАК, «новые антикоагулянты») в составе ТАТ или ДАТ безопаснее варфарина с точки зрения риска кровотечений и являются препаратами выбора для назначения в рамках комбинированной антитромботической терапии.
  • Пациентам со стабильными проявлениями ИБС, ЦВБ и другой атеросклеротической патологией артерий (определяется как отсутствие острых осложнений или процедур реваскуляризации в течение года) следует назначать только монотерапию ОАК. Дополнительное назначение антиагреганта (например, аспирина) возможно у отдельных пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений.
  • Для снижения риска кровотечений при проведении ЧКВ следует предпочесть лучевой доступ (при условии достаточного опыта у оператора).
  • У всех пациентов, получающих ОАК в комбинации с антиагрегантами, должны быть назначены ингибиторы протонной помпы с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений.
Читайте также:  Через сколько выводится алкоголь из организма таблица

2. Плановые ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС:

  • Если пациент получает ППАКГ, следует обдумать отмену препарата перед ЧКВ за период времени >12- 48 часов (в зависимости от конкретного препарата, почечной функции, локального протокола, используемого в конкретной клинике).
  • ППАКГ следует возобновлять после ЧКВ достаточно быстро – в тот же вечер или на следующее утро.
  • У пациентов с ФП и низким риском кровотечения (HAS-BLED ≤2) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена минимум на 1 месяц (не больше 6 месяцев) с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6-12 месяцев после ЧКВ.
  • У пациентов с ФП и высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена на 1 месяц с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6 месяцев после ЧКВ. В последующем пациент должен быть переведен на монотерапию ОАК.
  • У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, недавно перенесенное кровотечение) сразу может быть назначена двойная антитромботическая терапия (ОАК+клопидогрел 75 мг) на 3-6 месяцев, после чего следует перевести пациента на монотерапию ОАК.
  • Если планирующаяся операция требует отмены ОАК более, чем на 48 часов у больных с высоким риском ишемических осложнений (например, в связи с планирующейся TAVI или иными процедурами, ассоциирующимися с высоким риском геморрагических осложнений), может быть использован эноксапарин (предпочтительнее нефракционированного гепарина). Подобная «терапия моста» может приводить к повышению риска кровотечений за счет одномоментного действия двух антикоагулянтов. Время назначения «терапии моста» у получающих ППАКГ должно рассчитываться на основании фармакокинетики конкретного препарата, а также почечной функции пациента.

3. ОКС без подъема сегмента ST.

  • У пациентов с ОКС без подъема ST, принимающих ОАК, следует назначать нагрузочную дозу аспирина (так же, как и при ИМ с подъемом сегмента ST). Из ингибиторов рецепторов P2Y12 следует выбирать клопидогрел.
  • В случае выбора ранней инвазивной стратегии (проведения КАГ в первые 24 часа) от назначения нагрузочной дозы ингибиторов P2Y12 можно воздержаться до проведения КАГ (на случай, если методом выбора реваскуляризации окажется коронарное шунтирование).
  • Тикагрелор или прасугрел могут быть назначены с величайшей осторожностью только в крайне редких случаях (подтвержденный тромбоз стента, развившийся на фоне адекватной терапии ОАК+аспирин+клопидогрел; доказанная резистентность к клопидогрелу).
  • У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST c высоким риском ишемических осложнений и низким риском кровотечений (HAS-BLED 0-2) ТАТ следует назначать на 3-6 месяцев независимо от типа стента с последующим назначением ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг) до 12 месяцев после эпизода ОКС (в том числе, если проводилось ЧКВ).
  • У пациентов с ФП, ОКС без подъема сегмента ST и высоким риском кровотечений (HAS-BLED≥3) следует назначать ТАТ на месяц независимо от типа стента; в дальнейшем до 12 месяцев пациент должен получать ДАТ.
  • У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, в связи с недавно перенесенным кровотечением), можно сразу назначать двойную антитромботическую терапию (ОАК+ клопидогрел) на 3-6 месяцев с дальнейшим переходом на монотерапию ОАК.
Читайте также:  Восстановление частоты сердечных сокращений после нагрузки

4. Первичное ЧКВ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и сопутствующей фибрилляцией предсердий

  • Если у пациента с ФП на антикоагулянтах развивается ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо выбирать в качестве метода реперфузии первичную ЧКВ (независимо от времени, через которое это вмешательство будет выполнено).
  • Длительность ТАТ и ДАТ после эпизода ОКС с подъемом сегмента ST и первичного ЧКВ зависит от риска кровотечения и аналогична таковым у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (см. раздел 3).

Gregory Y H Lip, Jean-Philippe Collet, Michael Haude, Kurt Huber. Management of antithrombotic therapy in AF patients presenting with ACS and/or undergoing PCI: A Summary of the Joint Consensus Document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), European Heart Journal, Volume 39, Issue 31, 14 August 2018, Pages 2847–2850, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy396

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (Пересмотр через 7-10 лет)

Профессиональные ассоциации:

Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции
Общество специалистов по неотложной кардиологии

Термины и определения

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) — из-за этиологической схожести две отдельные нозологические формы объединяются в «мерцательную аритмию».

Неправомочен термин «мерцание-трепетание предсердий», при сочетании ФП и ТП в диагнозе отдельно указываются обе формы аритмии.

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Краткая информация

1.1. Определение

Трепетание предсердий — предсердная тахикардия, обусловленная циркуляцией волны возбуждения по обширному контуру («макро-реэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.

  • правильный высокоамплитудный предсердный ритм,
  • частота от 250 до 400/мин,
  • отсутствие чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотябы в одном отведении ЭКГ,
  • волны F чаще всего имеют пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

Фибрилляция предсердий — наджелудочковая тахиаритмия с хаотической электрической активностью предсердий с частотой от 300 до 700/мин и нерегулярным ритмом желудочков в отсутствии полной АВ-блокады

Характерные ЭКГ-признаки ФП:

  • отсутствие зубцов Р,
  • наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними,
  • абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков (без АВ-блокады III степени).

1.2. Этиология и патогенез

В основе в ТП и ФП сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

  • гипертоническая болезнь,
  • ИБС,
  • первичные заболевания миокарда,
  • врожденные

.

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector