Фармакологическое действие сердечных гликозидов

Основными причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, клапанные пороки, миокардиты и др. В основе лежат дефицит сократительной способности миофибрилл, повышение жёсткости сердечной мышцы, недостаточное расслабление, что комплексно снижает кровенаполнение ее во время диастолы.

Сердечные гликозиды в лечении сердечной недостаточности (СН) используют для снижения смертности, частоты госпитализаций, улучшения качества жизни пациента, замедления прогрессирования болезни и повышения толерантности к физическим нагрузкам.

Классификация и названия препаратов

Сердечные гликозиды (СГ) относятся к группе кардиотонических (усиливающих сократительную активность и повышающие коэффициент полезного действия сердца) препаратов.

Все СГ являются веществами растительного происхождения. Сейчас выделено около 350 наименований средств с кардиотонической активностью, но в медицине используется всего несколько десятков. Гликозиды синтетического производства лишь ограничено применяют в некоторых странах.

Классификация СГ по происхождению:

  1. Препараты группы наперстянки (Digitalis):
  1. Пурпурной – Дигитоксин (не используется последние годы);
  2. Шерстистой – Дигоксин, Целанид;
  • Группа строфантина (Strophanthus):
    1. Строфантин К;
    2. Этрофантин G;
    3. Препараты ландыша майского (Convallaria majalis):
      1. Коргликон;
      2. Настойка ландыша;
      3. Группа горицвета весеннего (Adonis vernalis):
        1. Настой травы горицвета.
        2. Характеристика СГ по их фармакокинетическим качествам:

          1. Неполярные — липофильные (Дигитоксин). Практически полностью адсорбируются в ЖКТ, прочно связываются с альбуминами плазмы крови, подлежат энтерогепатической циркуляции. Имеют очень выраженный кумулятивный эффект. Действовать начинают через 1,5-2 часа, элиминируются из организма за 14-21 день
          2. Умеренно полярные (Дигоксин, Целанид). Имеют хорошую всасываемость, с белками связываются на 20-30%, частично биотрансформируются печенью, экскретируются с калом и мочой. Могут накапливаться в организме. Начало действия — через 30-120 минут (при парентеральном введении – 5-30 мин.), полная элиминация наблюдается через 5-7 дней.
          3. Полярные (Строфантин, Коргликон). Плохо адсорбируются в желудочно-кишечном тракте (предназначены главным образом для внутривенного введения), не метаболизируются и выводятся в неизмененном виде почками. Имеют кумулятивные (накопительные) способности. Начало действия наступает через 5-10 минут, элиминация за 1-3 дня.

          Современные исследования в фармакогнозии направлены на разработку химических методов трансформации природных гликозидов в препараты с улучшенными фармакотерапевтическими свойствами, культивирование растений с повышенным содержанием СГ агротехническими способами и поиск новых методов получения сырья для лекарства.

          Список препаратов из сердечных гликозидов растительного происхождения:

          • Строфантин;
          • Дигоксин;
          • Дигитоксин;
          • Коргликон;
          • Целанид;
          • Адонизид.

          Также в клинической практике используют полусинтетические СГ – Метилазид, Ацетилдигоксин.

          Препараты выпускаются в виде таблеток или в ампулах для внутривенного введения.

          Механизм действия

          Сердечные гликозиды – это сложные безазотистые соединения растительного происхождения с избирательным кардиотоническим эффектом (способны повышать сократимость миокарда, ударный и минутный объем крови без увеличения потребления кислорода).

          Молекула гликозида состоит из двух частей:

          1. Гликона — сахара, который определяет фармакокинетику препарата (способность растворятся в воде, жирах, кислотах, прохождение через клеточную мембрану, скорость абсорбции в пищеварительном тракте, прочность связи с белками плазмы, родство с рецепторами).
          2. Агликона — структуры, которая отвечает за механизм действия и фармакодинамику (непосредственно клинические эффекты от приема вещества).

          Поступая в организм СГ взаимодействуют с рецепторами под названием эндодигины, которые расположены в миокарде, скелетной мускулатуре, гладкомышечных волокнах, печени, почках, форменных элементах крови.

          Кардиотонический механизм действия сердечных гликозидов связан со способностью:

          • угнетать активность Na-K-АТФ-азы (фермента, отвечающего за работу натрий-калиевого насоса), снижая реполяризацию клетки;
          • образуя комплексы с ионами Са 2+ транспортировать их внутрь кардиомиоцита;
          • стимулировать выход ионов из саркоплазматического ретикулума в свободную цитоплазму.

          Вследствие этих процессов возрастает концентрация функционально активного Ca 2+ внутри кардиомиоцита. Данный ион обеспечивает нейтрализацию тропонин-тропомиозинового комплекса и освобождение белка актина, который взаимодействует с миозином формируя основу сердечного сокращения. Кроме того, ионы Са 2+ активируют миозиновую АТФ-азу, которая снабжает сократительный процесс необходимой энергией.

          Влияние ионов Са 2+ на сердечную деятельность:

          • Увеличение силы сердечных сокращений;
          • Ускорение частоты пульса;
          • Повышение возбудимости миокарда и автоматизма водителя ритма.

          Следовательно, под действием сердечных гликозидов работа сердца становится более экономной, так как они оптимизируют использование АТФ и потребность в кислороде.

          Фармакологические эффекты от приема гликозидов:

          1. Положительное инотропное действие. Возрастает сила сокращений миокарда, укорачивается систола, вследствие чего ударный объем крови и сердечный выброс приходят в норму. Частично за счет высвобождения катехоламинов и повышения тонуса симпатической нервной системы.
          2. Отрицательное хронотропное действие. Удлинение диастолы (времени отдыха миокарда и наполнения коронарных сосудов кровью) и урежение частоты сердечных сокращений.
          3. Негативный дромотропный эффект. Замедление прохождения импульса по проводящей системе сердца (от синусового до атриовентрикулярного узла).
          4. Мочегонное действие. У пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью и задержкой жидкости в организме вследствие улучшения почечного кровообращения и торможения реабсорбции ионов Na + в дистальных канальцах увеличивается суточный диурез.
          5. Седативный эффект.
          6. Усиление перистальтики кишечника, тонуса желчного пузыря.

          Гемодинамические эффекты от приема сердечных гликозидов:

          • Усиление и укорочение длительности систолы;
          • Увеличение минутного объема крови, фракции выброса левого желудочка;
          • Удлинение диастолы;
          • Урежение ЧСС (влияние на блуждающий нерв);
          • Приближение к нормальным размерам сердца;
          • Снижение венозного давления;
          • Оптимизация кровоснабжения сердечной мышцы (улучшение субэндокардиального кровотока, реологических свойств крови);
          • Снижением объема циркулирующей крови, потребления миокардом кислорода;
          • Нормализация давления в сосудах малого круга, снижение риска отека легких, улучшение газообмена, насыщения крови кислородом;
          • Устранение отеков.

          Показания и противопоказания

          Показания к применению СГ:

          1. Острая и хроническая сердечная недостаточность, обусловленная нарушением сократительной активности. (Чаще всего гликозиды назначают пациентам с застойной ХСН II, III, или IV функционального класса).
          2. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма);
          3. Пароксизмальная, суправентрикулярная, предсердная тахикардия;
          4. Вегето-сосудистый кардионевроз.

          Перечень противопоказаний к употреблению сердечных гликозидов:

          • Выраженная брадикардия;
          • Атриовентрикулярная блокада II-III степени;
          • Синдром Морганьи-Адамса-Стокса, WPW;
          • Политопная экстрасистолия;
          • Сердечная недостаточность с диастолической дисфункцией;
          • Острый коронарный синдром;
          • Синдром слабости синусового узла (без установленного водителя ритма);
          • Инфекционный миокардит;
          • Констриктивный перикардит;
          • Желудочковая тахикардия;
          • Нарушение электролитного баланса: гипокалиемия, гиперкальциемия;
          • Стеноз митрального клапана;
          • Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма);
          • Аневризма грудного отдела аорты;
          • Гипертрофический субаортальный стеноз;
          • Тампонада сердца;
          • Синдром каротидного синуса;
          • Рестриктивная кардиомиопатия;
          • Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией в анамнезе;
          • Хроническая почечная недостаточность с программным гемодиализом;
          • Повышенная чувствительность к любым сердечным гликозидам.

          Данные препараты требуют индивидуального подбора дозы (для долгосрочной терапии ее титруют на протяжении 7-10 дней) и регулярного контроля клинического состояния больного (ЭКГ, электролиты крови – K, Ca, Mg).

          Если необходимо внутривенное введение дозу препарата делят на 2-3 приема.

          Коррекция дозы требуется пациентам с:

          1. Заболеваниями щитовидной железы. При гипотиреозе дозу сердечных гликозидов нужно снижать. В случае тиреотоксикоза наблюдается относительная резистентность к СГ.
          2. Синдромом мальабсорбции, короткой кишки. По причине нарушения всасывания препарата требуется увеличение дозы.
          3. Тяжелой респираторной патологией (повышена чувствительность к гликозидам).
          4. Электролитным дисбалансом. Высокий риск развития дигиталисной интоксикации и аритмии.

          У пожилых пациентов и ослабленных больных удлиняется период выведения препарата, что повышает риск возникновения побочных эффектов и передозировки.

          Взаимодействие гликозидов с другими лекарственными веществами, требующее коррекции дозы:

          1. Адреномиметики – Эпинефрин, селективные β-агонисты (несовместим, риск возникновения аритмий);
          2. Аминазин снижает эффективность СГ;
          3. Антихолинэстеразные препараты – Прозерин, Физиостигмин (усиливают брадикардию);
          4. Глюкокортикостероиды – Гидрокортизон, Преднизолон (повышают частоту побочных явлений);
          5. Диуретики – Фуросемид, Трифас (усиливают эффект СГ);
          6. Парацетамол (снижение экскреции гликозидов почками);
          7. β-блокаторы и антагонисты Са 2+ -каналов (возникновение брадикардий и полной блокады сердца).

          Побочные эффекты и симптомы передозировки

          Во время лечения сердечными гликозидами, как и любыми другими медикаментами, существует риск развития побочных реакций:

          Читайте также:  Кровь свернулась при анализе причины у взрослого

          1. Нарушения ритма и проводимости (синусовая брадикардия, блокады, фибрилляция желудочков);
          2. Нарушения системы крови – эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз;
          3. Аллергические проявления – кожный зуд, гиперемия, высыпания (эритематозные, папулезные), крапивница, отек Квинке.
          4. Гинекомастия (увеличение грудных желез) у мужчин вследствие эстрогенной активности СГ;
          5. Психические нарушения – депрессия, слуховые и зрительные галлюцинации, расстройства памяти, спутанность сознания;
          6. Неврологическая симптоматика — мигрени, астения, вертиго, нарушение сна, ночные кошмары, апатия или нервное возбуждение, миалгии;
          7. Нечеткость зрения (результат ретробульбарного неврита), фотофобия, эффект свечения вокруг предметов, нарушение восприятия цвета (видение всего в желто-зеленом или серо-голубом диапазоне);
          8. Отсутствие аппетита, боли в животе, тошнота, недостаточность висцерального кровотока, ишемия кишечника.

          В случае превышения рекомендуемых доз СГ проявляют свою токсичность и способны нарушать процессы метаболизма, вызывать задержку Са 2+ в цитоплазме из-за проблем с его выведением из клетки. При этом снижается количество АТФ, гликогена, белков, калия, магния и обмен веществ смещается в анаэробную сторону. Нарушается расслабление миокарда в диастолу, падает ударный объем крови, возрастает пред- и постнагрузка.

          Несоблюдение правил лечения гликозидами (самостоятельное повышение дозы или сокращение интервалов между приемами) чревато развитием симптомов передозировки:

          • Аритмии, брадикардия, AV-блокада, экстрасистолии, фибрилляция желудочков;
          • Тошнота, диарея, отсутствие аппетита, ощущение переполненного желудка;
          • Головные боли, вертиго, психомоторное возбуждение;
          • Снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, скотомы (слепые пятна), искажение размеров предмета;
          • Нарушение сознания, синкопальные состояния.

          Лечение признаков отравления гликозидами

          В случае развития симптомов передозировки необходимо принять следующие меры:

          • немедленно прекратить прием гликозидов;
          • Вызвать рвоту, промыть желудок;
          • Принять активированный уголь (из расчета 1 таблетка на 10 кг веса) или другой сорбент;
          • Немедленно обратиться за медицинской помощью.

          В стационаре пациенту с передозировкой сердечных гликозидов вводят:

          • Подкожное введение Унитиола (антидота) по 0,05г на 10 кг веса 4 раза в сутки, холестирамина;
          • Инфузию раствора Калия (без инсулина) или комбинированных препаратов – Аспаркам, Панангин;
          • Использование солевых проносных препаратов;
          • При брадикардии – введение Атропина;
          • В случае аритмии – внутривенно Лидокаин, Дифенин, Фентоин, Амиодарон;
          • При выраженной блокаде – постановка искусственного водителя ритма;
          • Витаминные препараты – Никотинамид, Тиамин, Токоферол, Пиридоксин;
          • Средства, повышающие обмен веществ – Рибоксин, Цитохром С, метилурацил;
          • Кислородную терапию.

          Механизм действия Унитиола (универсального противоядия) связан со свойством снижать токсическое влияние гликозидов на функциональную активность АТФ-азы и нормализировать энергетический обмен в миокарде.

          При жизнеугрожающей передозировке гликозидов (летальность при интоксикации достигает 40%) показано введение антидигоксиновой сыворотки, Дигибинда, иммуноглобулинов, связывающих СГ. Диализ и обменное переливание крови неэффективно.

          Учитывая частоту возникновения побочных эффектов, передозировки и их связь с нарушением схемы применения сердечных гликозидов, врачу стоит акцентировать внимание больного на неукоснительном следовании назначениям, а пациенту нужно обязательно изучить инструкцию к препарату перед его использованием. Категорически запрещено самостоятельно заменять гликозид аналогом без предварительного согласования с лечащим врачом.

          Выводы

          Гликозиды являются препаратами для терапии хронической сердечной недостаточности с нарушением сократительной функции. Особенно хороший эффект наблюдается у пациентов с комбинацией ХСН и мерцательной аритмии. В этом случае показана схема медленной дигитализации.

          Назначение больным сердечных гликозидов (чаще всего Дигоксина) улучшает течение заболевания, качество жизни, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, не изменяя при этом потребность миокарда в кислороде. На фоне приема СГ у пациентов уменьшается слабость, отдышка, улучшается сон, исчезают отеки, цианоз, тахикардия переходит в нормальный ритм, возрастает диурез, стабилизируются показатели ЭКГ.

          Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

          СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

          Сердечные гликозиды широко применяются при лечении больных с недостаточностью кровообращения.

          К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся различные виды наперстянки: наперстянка пурпурная, наперстянка шерстистая, также строфант, различные виды желтушника, горицвет весенний, майский ландыш, олеандр и др.

          Интересна история открытия наперстянки. Английский ботаник, физиолог и практикующий врач Уитеринг в конце XVIII века описал ее мочегонное действие. Он узнал, что одной знахарке удается помочь больным при больших отеках, когда врачи были бессильны. Набор, которым пользовалась знахарка, содержал 40 трав. Разобравшись в этих травах как ботаник, Уитеринг пришел к выводу, что эффект зависит от наперстянки. После 10 лет испытаний он опубликовал брошюру: «Сообщение о наперстянке и о некоторых терапевтических сторонах ее действия». Хотя он рекомендовал ее как мочегонное, при отеках различного происхождения, он писал: «Эта трава имеет такое действие на сердце, которое не свойственно ни одному из существующих у нас средств. И это действие может быть обращено к пользе больного». Он рекомендовал давать ее до тех пор, «пока не наступит эффект со стороны желудка в виде рвоты, или со стороны кишечника в виде поноса, или со стороны сердца в виде чрезвычайного замедления ритма, а затем отменить, после чего действие наперстянки еще продолжается ко благу больного». Однако и после книги Уитеринга еще много лет наперстянка не была признана сердечным средством. Через 20 лет было установлено, что действие ее в основном не мочегонное, а сердечное и проявляется только при сердечных отеках.

          Строфантин получил признание быстрее, чем наперстянка. Его шествие можно считать триумфальным.

          В 1865 году во время экспедиции вглубь Африки Д.Ливингстон и Д.Кирк обнаружили брадикардическое действие строфантина, который жители Африки применяли как яд, пропитывая им стрелы. Фармакологическое действие строфантина на сердце было описано профессором Петербургской медико-хирургической академии Е.В.Пеликаном. Заслуга широкого внедрения строфантина в клинику (1904 г.) принадлежит Frenhel, которому на его родине в Германии поставлен за это памятник.

          Крупным центром изучения сердечных гликозидов в России в конце Х1Х века была клиника С.П.Боткина, в которой фармакологическую лабораторию возглавлял И.П.Павлов.

          Фармакокинетические параметры препаратов сердечных гликозидов (Венгеровский, 1998)

          Препараты Биодоступность, % Энтерогепатическая циркуляция, % Связь с белками Коэффициент элиминации Период полуэлиминации, часы Кумуляция
          Дигитоксин 95-97 7-16 95-97 168-192 +++
          Дигоксин 70-80 6-8 20-40 30-40 ++
          Целанид 40-60 5-7 20-25 28-36 ++
          Строфантин 5-8 20-24 +
          Коргликон 3-5 23-25 +

          Учитывая, что максимальный эффект при внутривенном введении сердечных гликозидов развивается поздно, применение их ограничено при острой сердечной недостаточности.

          Фармакодинамика сердечных гликозидов

          Сердечные гликозиды оказывают положительный инотропный, отрицательные – дромотропный и хронотропный эффекты.

          Механизм положительного инотропного (кардиотонического) действия сердечных гликозидов сложен. Важную роль в реализации кардиотонического эффекта играет угнетение Na + , K + -АТФ-азы. Снижая ферментативную активность Na + , K + -АТФ-азы, сердечные гликозиды приводят к изменению ионного равновесия в миокардиальной клетке. Нарушается транспорт ионов Na + из клетки, а ионов K + в клетку. Накопление ионов Na + в свою очередь угнетает выведение Са 2+ . Увеличивается внутриклеточное содержание Са 2+ . Последний связывается с актин-тропонин-тропомиозиновым комплексом, что стимулирует взаимодействие нитей актина и миозина (активируется сократительный эффект за счет актомиозина).

          Положительный инотропный эффект проявляется увеличением силы и скорости сердечных сокращений. Увеличивается ударный и минутный объем. Снижение конечного систолического и конечного диастолического объема сердца приводит к уменьшению размеров сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.

          Выбор сердечного гликозида

          Прежде чем назначить больному индивидуальную дозу с учетом всех вышеуказанных факторов, врач должен решить важный вопрос – правильно выбрать сердечный гликозид.

          Какие факторы оказывают влияние на выбор сердечного гликозида?

          · В случае тяжелой сердечной недостаточности, когда необходима неотложная помощь, показано назначение сердечных гликозидов быстрого действия – строфантина, коргликона. Во всех других случаях целесообразно назначать препараты наперстянки внутрь.

          · При выборе сердечного гликозида учитывается его ваготропное действие. При суправентрикулярной тахикардии, а особенно мерцательной аритмии тахисистолической форме целесообразно назначить препараты наперстянки внутрь с целью перевода мерцательной аритмии в брадисистолическую форму.

          Читайте также:  Чистка сосудов лавровым листом в домашних условиях

          Таким пациентам, поступающим в стационар даже с III степенью недостаточности кровообращения, рекомендуется сразу назначать дигоксин внутрь (если нет необходимости в быстрой помощи) с тем, чтобы перевести больного в дальнейшем на поддерживающую диету, которую он должен принимать и после выписки из стационара.

          · При выборе сердечного гликозида врач должен учитывать особенности его фармакокинетики. При почечной недостаточности может быть назначен дигитоксин, а при печеночной недостаточности использовать его нежелательно, так как дигитоксин в большом количестве подвергается биотрансформации в печени, а в неизменном виде почками практически не выводится.

          · Хроническая сердечная недостаточность должна лечиться дигоксином.

          Пример расчета поддерживающей дозы

          Квота элиминации дигоксина — 20%

          Пациент принимал 1 мг дигоксина.

          1 день — 1 мг (4 табл.)

          2 день — 1 мг + 0,8 (80% от 1 мг) = 1,8 мг

          3 день — 1 мг + 1,4 (80% от 1,8) = 2,4 мг

          4 день — 1 мг + 1,9 (80% от 2,4) = 2,9 мг и т.д.

          Если эффект наступил на 3-й день (при концентрации дигоксина в крови 2,4 мг) рассчитывается поддерживающая доза с учетом коэффициента элиминации (20% от 2,4 мг) – 0,48 мг (табл. 2). Эта доза – 0,48 мг (табл. 2) и будет поддерживающей дозой дигоксина.

          Поддерживающая терапия сердечными гликозидами назначается длительно (иногда пожизненно), однако следует помнить, что состояние больного не остается неизменным, меняется и его потребность в гликозидах. Поэтому длительное применение одной и той же поддерживающей дозы может привести либо к снижению лечебного эффекта, либо к токсическим явлениям, что требует коррекции. Поэтому необходим строгий врачебный контроль за больными, которые идут на сердечных гликозидах. В поликлинических условиях осмотр должен проводиться не менее 2-3 раз в 10 дней, особенно вначале приема поддерживающей дозы.

          Учитывая возможность появления интоксикации, некоторые авторы рекомендуют лечить больных хронической сердечной недостаточностью малыми дозами сердечных гликозидов с увеличением дозы при нарастании декомпенсации. Это оправдано тем, что зависимость положительного инотропного эффекта сердечных гликозидов от дозы не является линейной; 2/3 кардиотонического эффекта может быть достигнуто назначением половинной дозы, а дальнейшее повышение дозы лишь незначительно повышает инотропный эффект.

          Кроме того, параллельное назначение диуретиков, ингибиторов АПФ и периферических вазодилататоров позволяет добиться эффекта при назначении небольших доз сердечных гликозидов.

          Диспептические нарушения

          У больных возникает анорексия (снижается аппетит), тошнота, рвота, диарея.

          В настоящее время большинство авторов связывает появление диспептических симптомов с действием через ЦНС на рвотный центр. Однако не отрицается и раздражающее действие наперстянки на слизистую ЖКТ.

          При появлении рвоты у больного в процессе лечения сердечными гликозидами важно решить вопрос, является ли она следствием дигиталисной интоксикации или обусловлена другими моментами (застойный гастрит, застойная печень).

          При решении этого вопроса следует учитывать, что:

          1. Диспептические расстройства, связанные с дигиталисной интоксикацией, сочетаются с другими ее симптомами.

          2. Если тошнота и рвота возникают вскоре после приема наперстянки, можно думать о ее роли в возникновении рвоты.

          3. Неврологические нарушенияреже отмечаются при лечении сердечными гликозидами и чаще наблюдаются у пожилых людей.

          Больные могут жаловаться на слабость, утомляемость, головную боль, головокружение, бессонницу. Могут появиться цветовые галлюцинации: больному кажется, что все окружающие предметы окрашены в желтый или зеленый цвет. Реже отмечается восприятие предметов в увеличенном и уменьшенном виде (микро- и макропсия), возможно развитие невритов, парастезии.

          Другие

          Редким симптомом интоксикации сердечными гликозидами может быть нарастание тяжести недостаточности кровообращения. Подобные случаи описаны Б.Е.Вотчалом. Об этом нужно помнить (исключив, конечно, другие причины нарастания декомпенсации).

          При длительном применении сердечных гликозидов отмечается эстрогеноподобное действие сердечных гликозидов, проявляющееся геникомастией.

          Аллергические реакции при лечении сердечными гликозидами бывают редко. Редкое, но серьезное осложнение – вазоконстрикторное действие на сосуды брыжейки с развитием геморрагического некроза кишечника.

          СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

          Сердечные гликозиды широко применяются при лечении больных с недостаточностью кровообращения.

          К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся различные виды наперстянки: наперстянка пурпурная, наперстянка шерстистая, также строфант, различные виды желтушника, горицвет весенний, майский ландыш, олеандр и др.

          Интересна история открытия наперстянки. Английский ботаник, физиолог и практикующий врач Уитеринг в конце XVIII века описал ее мочегонное действие. Он узнал, что одной знахарке удается помочь больным при больших отеках, когда врачи были бессильны. Набор, которым пользовалась знахарка, содержал 40 трав. Разобравшись в этих травах как ботаник, Уитеринг пришел к выводу, что эффект зависит от наперстянки. После 10 лет испытаний он опубликовал брошюру: «Сообщение о наперстянке и о некоторых терапевтических сторонах ее действия». Хотя он рекомендовал ее как мочегонное, при отеках различного происхождения, он писал: «Эта трава имеет такое действие на сердце, которое не свойственно ни одному из существующих у нас средств. И это действие может быть обращено к пользе больного». Он рекомендовал давать ее до тех пор, «пока не наступит эффект со стороны желудка в виде рвоты, или со стороны кишечника в виде поноса, или со стороны сердца в виде чрезвычайного замедления ритма, а затем отменить, после чего действие наперстянки еще продолжается ко благу больного». Однако и после книги Уитеринга еще много лет наперстянка не была признана сердечным средством. Через 20 лет было установлено, что действие ее в основном не мочегонное, а сердечное и проявляется только при сердечных отеках.

          Строфантин получил признание быстрее, чем наперстянка. Его шествие можно считать триумфальным.

          В 1865 году во время экспедиции вглубь Африки Д.Ливингстон и Д.Кирк обнаружили брадикардическое действие строфантина, который жители Африки применяли как яд, пропитывая им стрелы. Фармакологическое действие строфантина на сердце было описано профессором Петербургской медико-хирургической академии Е.В.Пеликаном. Заслуга широкого внедрения строфантина в клинику (1904 г.) принадлежит Frenhel, которому на его родине в Германии поставлен за это памятник.

          Крупным центром изучения сердечных гликозидов в России в конце Х1Х века была клиника С.П.Боткина, в которой фармакологическую лабораторию возглавлял И.П.Павлов.

          Структура и фармакокинетика сердечных гликозидов

          Все сердечные гликозиды в химическом отношении родственны между собой: это сложные органические соединения, расщепляющиеся при гидролизе на сахар и бессахарную часть (агликоны или генины).

          Агликоны имеют сложное ядро циклопентреновой структуры (с различными радикалами у разных гликозидов), в котором в положении С17 присоединено ненасыщенное лактонное кольцо.

          Основной фармакологический эффект сердечных гликозидов обусловлен действием агликона.

          Сахара определяют степень растворимости, проницаемость через клеточные мембраны. Будучи сами неактивными, они усиливают действие агликонов, влияют на интенсивность абсорбции сердечных гликозидов, стойкость их связывания с тканями. Инактивацию и элиминацию.

          Фармакокинетика сердечных гликозидов определяется их физико-химическими свойствами. Низкополярные гликозиды (дигитоксин) хорошо растворяются в липоидах. Высокополярные (строфантин, конвалятоксин) хорошо растворяются в воде, но плохо растворяются в липоидах. Другие гликозиды (дигоксин, изоланид, лантозид) занимают промежуточное положение между этими крайними представителями.

          От растворимости в воде и липоидах зависит скорость всасывания гликозидов в кишечнике, их распределение и выведение

          Сердечные гликозиды накапливаются в скелетной мускулатуре и не более 1% введенной дозы поступают в миокард, поэтому у истощенных больных со слаборазвитой мускулатурой их уровень в крови повышается. И, следовательно, доза при назначении должна быть снижена.

          Полярные гликозиды плохо проникают в соединительную и жировую ткань, поэтому содержание строфантина и коргликона и в меньше степени дигоксина в крови у пациентов с ожирением более высокое (чем у пациентов без ожирения). Поэтому доза сердечных гликозидов при назначении также должна быть уменьшена.

          Читайте также:  Витамины для профилактики сердечно сосудистых заболеваний

          Различия в биологических свойствах сердечных гликозидов во многом зависят от прочности их связей с белками плазмы. Хорошо растворимый в липоидах дигитоксин быстро и почти полностью всасывается в кишечнике (95-97% от введенной дозы).

          В крови он связывается с белками, в основном, с альбуминами в большом проценте (95-97%, по другим литературным данным до 60% — во всяком случае – самый высокий процент по сравнению с другими гликозидами). Поскольку освобождение от белка крови дигитоксина происходит медленно – генин не сразу достигает органа мишени (сердца) и кардиотонический эффект развивается медленно. Являясь липоидорастворимым, дигитоксин фиксируется не только на поверхности мембран, но проникает и внутрь клетки, в связи с чем кардиотонический эффект его более длительный.

          Дигоксин подвергается энтерогепатической циркуляции, в печени частично превращается в дигоксин, обладает более выраженной кумуляцией, чем другие сердечные гликозиды. Выводится из организма в виде неактивных метаболитов. Коэффициент элиминации его 7%.

          При приеме внутрь кардиотонический эффект развивается через 1,5-2 часа, максимальное действие – через 8-12 часов. Выделяется из организма после отмены через 21 день.

          Сердечные гликозиды, занимающие промежуточное положение по своей водо- и липоидорастворимости (дигоксин, изоланид), приблизительно одинаково растворимые в липидах и воде, достаточно хорошо всасываются в кишечнике. Биодоступность дигоксина 50-80%, изолонида – 40-60%. Связь с белками плазмы у дигоксина 20-40%, у изолонида – 20-25%. При приеме внутрь начало действия обоих препаратов через 40-60 мин., максимальный эффект – через 1-2 часа для дигоксина и через 1,5-4,5 ч – для изолонида.

          Выводятся из организма после отмены через 5-6 дней — дигоксин и через 5-7 дней – изоланид. Коэффициент элиминации – 20%.

          Высокополярные сердечные гликозиды (строфантин и коргликон) практически в кишечнике не всасываются. Введенные парантерально они практически не связываются с белком (5%). Слабо кумулируют. Выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью. Кардиотоническое действие развивается через 3-10 минут. Максимальный эффект развивается через 0,5-1,5 часа. Выводится из организма после отмены через 3 дня.

          Коэффициент элиминации 40%.

          Основные параметры фармакокинетики см. в таблице.

          Термин «сердечные гликозиды» традиционно используется в медицинской практике. Под сердечными гликозидами (СГ) понимают соединения специфической структуры, содержащиеся в некоторых растениях и обладающие особым воздействием на сердечно-сосудистую систему.

          Ранее СГ получали из таких растений, как наперстянка, горицвет, ландыш, обвойник, строфант, олеандр и другие. В современной фармацевтике СГ получают полусинтетическим или синтетическим путем.

          Фармакологическое действие

          СГ изменяют все основные функции сердца. Под их влиянием усиливаются сердечные сокращения, в результате увеличивается объем крови, выбрасываемой в аорту (ударный объем). Ритм сердца замедляется, при этом улучшается приток крови к желудочкам сердца в диастолу. Замедляется проводимость в атриовентрикулярном узле и по пучку Гиса.

          Влияние на артериальное давление непостоянно. При пониженном артериальном давлении при улучшении деятельности сердца оно повышается. Если артериальное давление нормальное или повышенное, под действием СГ оно не изменяется.

          Расширяются сосуды почек, увеличивается количество образовавшейся мочи (диурез).

          Сужаются коронарные сосуды, что у некоторых больных может ухудшить течение ишемической болезни сердца.

          СГ оказывают успокаивающее действие на центральную нервную систему.

          Показания к применению

          В последнее время роль СГ в лечении хронической сердечной недостаточности снижается. Они не улучшают прогноз этого состояния и не замедляют его прогрессирование. Тем не менее, эти лекарства улучшают самочувствие пациентов и качество их жизни, уменьшают потребность в стационарном лечении. Для терапии хронической сердечной недостаточности применяется исключительно дигоксин. При этом он должен использоваться в малых дозах, чтобы избежать передозировки. Дигоксин в малых дозах действует скорее как нейрорегулятор. Усиление сердечной деятельности при этом не имеет большого практического значения.
          Главным показанием к применению СГ является тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. При этом используется свойство СГ замедлять атриовентрикулярную проводимость и уменьшать частоту сердечных сокращений.
          Особенно показаны СГ при низкой сократительной способности сердца (фракция выброса менее 25%), значительном расширении его полостей, неишемических причинах сердечной недостаточности.
          В некоторых случаях СГ можно использовать в качестве антиаритмических средств при суправентрикулярных тахикардиях.

          Противопоказания к применению

          СГ не должны применяться при урежении ритма сердца менее 60 в минуту, а также на фоне синоатриальной и атриовентрикулярной блокады любой степени.

          Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (обморочные состояния, вызванные нарушениями ритма сердца) также является противопоказанием для применения этих лекарств.

          СГ при стенокардии напряжения или остром инфаркте миокарда оправданы лишь при сочетании этих заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью.

          СГ противопоказаны при шоке.

          Эти препараты не должны назначаться при пароксизмальной желудочковой тахикардии, аритмиях при передозировке СГ, а также при пароксизмах мерцательной аритмии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона -Уайта.

          Побочные эффекты

          СГ в небольших дозах переносятся хорошо. При передозировке возможно появление тошноты и рвоты, так как эти средства действуют непосредственно на рвотный центр, а также раздражают слизистую желудка. Может возникнуть нарушение аппетита и понос.

          При передозировке возможно нарушение функции нервной системы: бессонница, головная боль, депрессия, беспокойство, нарушение зрения.

          Токсические дозы СГ вызывают нарушение сердечной деятельности. Появляется резкая брадикардия (урежение сердечных сокращений). Развивается экстрасистолия, нарушается атриовентрикулярная проводимость. Может возникнуть трепетание желудочков и остановка сердца.

          СГ способны накапливаться в организме даже при приеме в небольших дозах. При появлении признаков интоксикации у пациентов, постоянно принимающих эти препараты, необходимо сделать перерыв в лечении, при необходимости назначить препараты калия и антиаритмические средства.

          Характеристика наиболее часто применяемых препаратов

          Дигоксин

          Дигоксин – самый назначаемый препарат из этой группы. В его состав входят гликозиды наперстянки. Он усиливает сократимость сердца и замедляет частоту его сокращений. У этого препарата довольно сильно выражен мочегонный эффект.

          Дигоксин достаточно быстро выводится из организма. У него менее выражена склонность к кумуляции (накоплению в тканях). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется в форме таблеток. Максимум действия наблюдается через 8 часов после приема внутрь.

          Дигоксин применяется преимущественно в терапии тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Он используется также при хронической сердечной недостаточности. В виде инъекций препарат назначается для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

          При передозировке возникает тошнота, рвота, потеря аппетита, нарушения ритма сердца и другие побочные явления, характерные для всей группы СГ. Препарат применяют с осторожностью при остром инфаркте миокарда, миокардите и выраженной брадикардии. Он противопоказан при блокадах сердца и интоксикации другими препаратами этой группы.

          Строфантин

          Этот препарат получают из тропических лиан. Строфантин оказывает быстрое, но кратковременное действие. При приеме внутрь он малоэффективен, поэтому назначается внутривенно при неотложных состояниях.
          Применяют его при острой сердечной недостаточности, а также для лечения тяжелых форм хронической сердечной недостаточности, особенно при неэффективности дигоксина. Его преимуществом является возможность применения даже при брадисистолической форме фибрилляции предсердий.
          Побочные эффекты препарата – тошнота и рвота, а также нарушения ритма.

          Строфантин противопоказан при тяжелых органических заболеваниях сердца и сосудов, остром миокардите, эндокардите, выраженном кардиосклерозе. С осторожностью нужно применять его при тиреотоксикозе в сочетании с предсердной экстрасистолией из-за риска развития фибрилляции предсердий.

          Коргликон

          Этот препарат содержит гликозиды, выделенные из листьев ландыша. По эффекту он сходен со строфантином, однако инактивируется медленнее и действует дольше.

          Применяют коргликон для лечения острой и тяжелой хронической сердечной недостаточности, а также для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

          Назначают коргликон внутривенно медленно. Его побочные эффекты и противопоказания те же, что и у строфантина.

          Поделитесь статьей:
          Оцените статью:
          1. 5
          2. 4
          3. 3
          4. 2
          5. 1

          (0 голосов, в среднем: 0 из 5)

          19 комментариев

          1. Елена Петровна () Только что
            Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
          2. Евгения Каримова () 2 недели назад
            Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
          3. Дарья () 13 дней назад
            Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

            P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
          4. Евгения Каримова () 13 дней назад
            Дарья, киньте ссылку на препарат!
            P.S. Я тоже из города ))
          5. Дарья () 13 дней назад
            Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
          6. Иван 13 дней назад
            Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
          7. Соня 12 дней назад
            А это не развод? Почему в Интернете продают?
          8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
            Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
          9. Ответ Редакции 11 дней назад
            Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
          10. Соня 11 дней назад
            Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
          11. александра 10 дней назад
            чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
          12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
            Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
          13. Павел Солонченко 10 дней назад
            Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
          14. Юлия Л 10 дней назад
            С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
          15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
            Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
          16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
            Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
          17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
            Спасибо огромное за ответ, заказала!
          18. Наташа 5 дней назад
            У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
          19. Валера () 5 дней назад
            Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

          Добавить комментарий

          Ваш e-mail не будет опубликован.

          Adblock detector