Двойная антиагрегантная терапия при инфаркте миокарда

От 6 до 21% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) имеют фибрилляцию предсердий (ФП). 20-30% больных с ФП имеют ИБС. Сочетание ФП с ОКС увеличивает госпитальную смертность, при этом наибольшее влияние на смертность оказывает ФП, возникшая в связи с ОКС. Лечение таких больных представляет сложность в связи с необходимостью комбинированной антитромботической терапии.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП больным показаны оральные антикоагулянты (ОАК) — антагонисты витамина К (АВК) или новые оральные антикоагулянты (НОАК). Ривароксабан и дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки так же эффективны, как варфарин в профилактике инсульта и тромбоэмболии (ТЭ) у больных с ФП, а дабигатран 150 мг 2 раза в сутки и апиксабан эффективнее варфарина.

Все НОАК безопаснее варфарина в отношении риска внутричерепных кровотечений, поэтому они предпочтительнее АВК у большинства больных с ФП без поражения клапанов. Антитромбоцитарные препараты (АТП) менее эффективны в профилактике тромбоэмболических осложнений, чем ОАК.

При ОКС для снижения риска повторных ишемических событий всем больным показана двойная антитромбоцитарная терапия в течение 12 месяцев независимо от варианта ОКС (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST) и тактики (консервативная или инвазивная).

Рекомендованными комбинациями АТП являются аспирин с тикагрелором, аспирин с клопидогрелем и аспирин с прасугрелем. Комбинация аспирина с ингибитором P2Y12 клопидогрелем показала превосходство над одним аспирином в исследованиях при ОКС без подъема сегмента ST, с подъемом сегмента ST, при проведении тромболизиса при ОКС с подъемом сегмента ST.

В настоящее время применяются новые АТП — ингибиторы P2Y12 прасугрел и тикагрелор. Тикагрелор исследовался у больных с ОКС подъемом ST, которым проводилось ЧКВ, и у больных с ОКС без подъема сегмента ST при проведении чрескожного вмешательства (ЧКВ) и без него. Тикагрелор оказался эффективнее клопидогреля при отсутствии различий по частоте больших кровотечений.

ОАК в виде монотерапии не предупреждают стент- тромбозы и ишемические события при ОКС. Комбинации ОАК и АТП у больных после ОКС изучалась в нескольких исследованиях и метаанализах.

Варфарин исследовался как препарат, влияющий на риск ишемических событий у больных, перенесших инфаркт миокарда. Отмечалось снижение риска событий в группе комбинированной терапии варфарином с аспирином на 19% в сравнении с монотерапией аспирином. Частота кровотечений в группе комбинированной терапии была существенно выше.

Andreotti Е с соавт. провели мета-анализ, который показал преимущества комбинированной терапии аспирином и варфарином по снижению риска смерти, коронарных событий, инсультов у больных после острого коронарного синдрома.

Комбинация варфарина с клопидогрелем и варфарина с клопидогрелем и аспирином изучена в исследовании WOEST, в которое включали больных с показаниями к длительному приему варфарина, нуждавшихся в проведении ЧКВ как планового, так и экстренного при ОКС. Терапия варфарином и клопидогрелом оказалась безопаснее тройной (варфарин + аспирин + клопидогрель) и сравнимой по частоте суррогатной конечной точки, включавшей сумму всех смертей, ИМ, инсультов, потребности в реваскуляризации на инфаркт-связанной артерии и тромбозов стента.

Мета-анализ исследований комбинированной терапии варфарином и ДАТ после коронарного стентирования, проведенный Gao F. с соавт. показал двукратное увеличение риска больших кровотечений на тройной терапии.

Влияние НОАК на ишемические события у больных с ОКС и синусовым ритмом изучалось в нескольких исследованиях.

Дабигатрана этексилат изучался в исследовании REDEEM. Больные включались в исследование в течение 14 дней после острого события (60% больных с ОКС с подъемом сегмента ST, 40% — ОКС без подъема сегмента ST). Продолжительность исследования составила 6 месяцев. Доза дабигатрана этексилата была 50, 75, 110, 150 мг 2 раза; 99% больных получали двойную антитромбоцитарную терапию. Не выявлено различий частоты сердечно-сосудистых смертей, нефатальных инфарктов, негеморрагических инсультов. Вместе с тем отмечалось дозозависимое увеличение частоты клинически значимых кровотечений с наибольшей частотой на дозах 110 мг 2 раза и 150 мг 2 раза. Наиболее часто наблюдались желудочно-кишечные кровотечения.

Апиксабан изучался в исследовании APPRAISE, в которое были включены больные с ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST. ДАТ получали 76% больных. Доза апиксабана была 2,5-10 мг 2 раза в день и 10-20 мг 1 раз в день. Исследование показало дозозависимое увеличение риска кровотечений. Наибольшая частота клинически значимых кровотечений наблюдалась на дозах 10 мг 2 раза и 20 мг 1 раз и исследование в этих группах досрочно остановлено. Частота сердечно-сосудистых смертей, инфаркта миокарда, рецидивирующей тяжелой ишемии, ишемических инсультов была незначительно ниже на дозе 2,5 мг 2 раза или 10 мг 1 раз в сравнении с плацебо с более значительным преимуществом апиксабана у больных, получающих аспирин.

Исследование APPRAISE-2, в которое были включены 7392 больных, завершено досрочно в связи с увеличением кровотечений на апиксабане и отсутствием эффекта. Таким образом, комбинация дабигатрана с ДАТ (аспирин и клопидогрел) и апиксабана с ДАТ увеличивает частоту кровотечений без влияния на ишемические события при остром коронарном синдроме.

Эффективность ривароксабана при ОКС оценивалась в исследовании ATLAS ACS-TIMI 46. Ривароксабан назначался в дозах 5,10,15,20 мг в комбинации с аспирином или в комбинации с аспирином и тиенопиридином. Было включено 3491 больных с ОКС с подъемом сегмента ST (52%) и ОКС без подъема сегмента ST (48%). В сравнении с плацебо применение ривароксабана ассоциировалось со снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсульта или необходимости реваскуляризации в подгруппе комбинации ривароксабана с двумя АТП и отсутствием снижения в подгруппе комбинации с аспирином. Ривароксабан показал дозозависимое увеличение риска клинически значимых кровотечений у больных, получавших аспирин, и еще чаще у больных, получавших двойную антитромбоцитарную терапию.

Снижение частоты сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта на дозах ривароксабана 5 мг 2 раза и 2,5 мг 2 раза в сравнении с плацебо выявлено в исследовании ATLAS-ACS 2 TIMI 51. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями, предшествующими ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками и сниженной почечной функцией исключены. Средняя продолжительность составила 13,1 месяцев. Эффект наблюдался на обеих дозах: 2,5 мг 2 раза (9,1% против 10,7% в группе плацебо) и 5 мг 2 раза (8,8 % против 10,7%).

Обе дозы увеличивают риск больших и внутричерепных кровотечений без значимого увеличения фатальных кровотечений. На дозе 2,5 мг 2 раза было меньше фатальных кровотечений, чем на дозе 5 мг 2 раза. Среди больных с имплантацией стента, получавших двойную антитромбоцитарную терапию, применение ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день ассоциировалось с меньшей частотой стент-тромбозов и снижением смертности. Необходимо подчеркнуть, что доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза не является эффективной и рекомендованной для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП.

Больным с ФП и ОКС показана терапия ОАК в сочетании с АТП. При определении тактики ведения больного с ФП и ОКС необходимо учитывать как риск тромбозов (стент-тромбоза, реинфаркта, тромбоэмболических осложнений ФП), так и риск кровотечений.

Тройная терапия с НОАК при ФП изучена недостаточно. Нет исследований, сравнивающих НОАК и АВК у больных с ФП, подвергнутых ЧКВ. Неизвестно эффективна ли тройная терапия с НОАК у больных с ФП после ОКС.

Post-hoc анализ исследований RELY и ARISTOTLE продемонстрировал большую безопасность дозы дабигатрана 110 мг в сочетании с аспирином и в составе тройной терапии с аспирином и клопидогрелем и уменьшение риска инсульта и эмболий на апиксабане независимо от сопутствующего аспирина. Тройная терапия увеличивает риск кровотечений. Кровотечения увеличивают риск повторных инфарктов и смерти. В связи с этим выбор наиболее безопасного режима терапии при сохранении эффективности является чрезвычайно важным.

В настоящее время имеется ряд Руководств и Согласительных документов по лечению больных с ФП, ОКС, реваскуляризации миокарда, применению НОАК, в которых рассматривается двойная и тройная антитромботическая терапия. Рекомендации по применению НОАК в комбинации с АТП основаны на мнении экспертов и результатах небольших исследований, анализах подгрупп крупных исследований, мета-анализах.

Для больных с инвазивным лечением ОКС выбор доступа, типа стента, продолжительность тройной терапии зависят от риска кровотечения. Для определения риска кровотечения при ФП применяется шкала HAS-BLED.

Было показано, что проведение ЧКВ безопасно на фоне антагонистов витамина К без дополнительного применения гепарина во время процедуры. Согласительный документ ЕОК и Европейской Ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств в 2010 году определил тактику ведения больных, получающих АВК. При ЧКВ рекомендовано не прерывать антагонисты витамина К. Предпочтителен радиальный доступ и применение непокрытых стентов. Имплантация стентов без лекарственного покрытия предпочтительнее в связи с возможностью сократить длительность двойной антитромбоцитарной терапии.

В 2014 году опубликован обновленный Европейский Консенсус, в котором рекомендуется применение покрытых стентов нового поколения и указывается на их преимущество перед непокрытыми стентами, особенно у больных с низким риском кровотечения.

В случае, если больной получает НОАК, при ОКС с подъемом сегмента ST необходимы парентеральные антикоагулянты (НФГ, эноксапарин, бивалирудин) независимо от времени приема последней дозы НОАК. Не рекомендуется рутинное применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов.

Читайте также:  Какие таблетки пьют при сотрясении головного мозга

Если единственным доступным методом реперфузии является тромболизис, он может применяться при лабораторных показателях (dTT, ЕСТ, аРТТ для дабигатрана, РТ для ингибиторов Ха фактора), не превышающих верхнюю границу нормы. Применение НФГ или эноксапарина возможно только после прекращения действия НОАК (12 часов после последней дозы).

Все больные с ОКС должны получить двойную антитромбоцитарную терапию. С новыми антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел) рекомендовано применение варфарина, но не НОАК.

Клопидогрел в качестве единственного АТП не рекомендован. У больных с высоким риском кровотечения, ожидающих ЧКВ, возможна монотерапия аспирином.

При ОКС без подъема сегмента ST после прерывания НОАК парентеральные антикоагулянты назначают через 12 часов или позже.

При возобновлении оральных антикоагулянтов нет оснований переводить больного на варфарин, если ранее принимался НОАК, однако необходимо снижение доз препаратов: дабигатран 110 мг 2 раза, апиксабан 2,5 мг 2 раза, ривароксабан 15 мг 1 раз. Однако влияние рекомендованных сниженных доз НОАК у больных с нормальной почечной функцией на риск инсульта и тромбоэмболических осложнений не установлено. Доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза, показавшая эффективность у больных с ОКС для снижения ишемических событий и стент-тромбозов, не может быть рекомендована для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП.

Для определения длительности тройной терапии при ФП и ОКС необходимо оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED и риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASC. При невысоком риске кровотечений (HAS-BLED 0-2) и умеренном (CHA2DS2- VASC =1 у мужчин) или высоком (CHA2DS2-VASC>2) риске инсульта длительность тройной терапии составляет 6 месяцев, затем рекомендована двойная терапия ОАК и одним из антитромбоцитарных препаратов (клопидогрель или аспирин) до 12 месяцев, после 12 месяцев больные должны получать ОАК.

При высоком риске кровотечения (HAS-BLED > 3) длительность тройной терапии рекомендовано сократить до 4 недель, после чего показана двойная терапия до 12 месяцев, затем монотерапия ОАК. В некоторых случаях возможно увеличение длительности тройной терапии вплоть до 12 месяцев (у больных с покрытыми стентами 1 генерации или при очень высоком риске атеротромбоза (GRACE > 118) и низком риске кровотечения (HAS-BLED

Антиагреганты: механизм действия, применение/лечение, перечень

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Антиагреганты — группа фармакологических препаратов, ингибирующих тромбообразование путем торможения агрегации тромбоцитов и подавления их адгезии к внутренней поверхности кровеносных сосудов.

Эти лекарства не только угнетают работу свертывающей системы крови, но и улучшают ее реологические свойства, разрушают уже существующие агрегаты.

Под воздействием антиагрегантов эластичность мембран эритроцитов снижается, они деформируются и легко проходят через капилляры. Текучесть крови улучшается, риск развития осложнений уменьшается. Антиагреганты максимально эффективны на начальных стадиях свертывания крови, когда происходит агрегация тромбоцитов и формирование первичного тромба.

Применяют антиагреганты в послеоперационном периоде для профилактики тромбоза, при тромбофлебите, ИБС, острой ишемии сердца и мозга, постинфарктном кардиосклерозе.

Сердечная патология и нарушенный обмен веществ сопровождаются образованием на эндотелии артерий холестериновых бляшек, сужающих просвет сосудов. Кровоток на участке поражения замедляется, кровь сгущается, образуется тромб, на который продолжают оседать тромбоциты. Тромбы разносятся по кровеносному руслу, попадают в коронарные сосуды и закупоривают их. Возникает острая ишемия миокарда с характерными клиническими симптомами.

Антиагрегантная и антикоагуляционная терапия лежат в основе лечения и профилактики инсультов и инфарктов. Ни антиагреганты, ни антикоагулянты не могут разрушить сформировавшийся тромб. Они сохраняют сгусток от дальнейшего роста и предотвращают закупорку сосудов. Препараты данных групп позволяют сохранить жизнь больным, перенесшим острую ишемию.

Антикоагулянты в отличии от антиагрегантов являются более агрессивными. Они считаются более дорогостоящими и имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Показания

Показания к проведению антиагрегантной терапии:

  • Ишемические нарушения,
  • Склонность к тромбообразованию,
  • Атеросклероз,
  • Нестабильная стенокардия,
  • ИБС,
  • Гипертоническая болезнь,
  • Облитерирующий эндартериит,
  • Плацентарная недостаточность,
  • Тромбоз периферических артерий,
  • Церебральная ишемия и дисциркуляторная энцефалопатия,
  • Состояние после гемотрансфузии и шунтирования сосудов.

Противопоказания

Антиагреганты противопоказаны женщинам во время беременности и в лактационном периоде; лицам, не достигшим 18 лет; а также страдающим следующими заболеваниями:

  1. Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ,
  2. Дисфункция печени и почек,
  3. Гематурия,
  4. Сердечная патология,
  5. Активное кровотечение,
  6. Бронхоспазм,
  7. «Аспириновая триада»,
  8. Тромбоцитопения,
  9. С- и К-витаминная недостаточность,
  10. Острая аневризма сердца,
  11. Анемия.

Побочные эффекты

К побочным эффектам антиагрегантов относятся:

  • Различные проявления аллергии;
  • Общие признаки интоксикации;
  • Геморрагические осложнения — кровотечения и кровоизлияния, васкулиты, гипотензия;
  • Диспептические расстройства;
  • Болевой синдром — кардиалгия, миалгия, артралгия;
  • Сердечная недостаточность — аритмия, боль в сердце, одышка;
  • Печеночно-почечная дисфункция — дизурия, гематурия, гепатоспленомегалия;
  • Психопатология — эмоциональная неустойчивость, нарушения сна, парестезии, тремор.

Список препаратов-антиагрегантов

Препаратов-антиагрегантов довольно много. Большинство из них являются профилактическими средствами, используемыми при ряде сердечно-сосудистых заболеваний и в раннем послеоперационном периоде.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Это препарат из группы НПВС, оказывающий выраженное антиагрегантное действие. Механизм действия НПВС связан с блокадой ферментов, регулирующих синтез и метаболизм простагландинов тромбоцитов и сосудистой стенки. «Ацетилсалициловая кислота» применяется с профилактической целью для предупреждения тромбообразования и является наиболее доступной из всех антиагрегантов, используемых в малых дозах. Этот препарат получил широкое применение в амбулаторной практике. Он устраняет основные признаки воспаления: уменьшает жар и боль. Лекарство оказывает ингибирующее влияние на гипоталамический центр терморегуляции и боли.

«Ацетилсалициловую кислоту» необходимо принимать после приема пищи, поскольку она может спровоцировать образование язвы желудка или иной гастропатии. Чтобы достичь стойкого антиагрегантного эффекта, следует использовать малые дозы препарата. Для улучшения реологических свойств крови и подавления агрегации тромбоцитов больным назначают по половине таблетки один раз в сутки.

Тиклопидин

«Тиклопидин» — лекарство, обладающее выраженной антитромботической активностью. Этот препарат оказывает более сильно действие, чем «Ацетилсалициловая кислота». «Тиклопидин» назначают больным с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, при которых уменьшается приток крови к ткани мозга, а также с ИБС, ишемией ног, ретинопатией на фоне сахарного диабета. Лицам, перенесшим шунтирование кровеносных сосудов, показан длительный прием препарата.

Это сильное антиагрегантное средство, удлиняющее время кровотечения, тормозящее адгезию тромбоцитов и ингибирующее их агрегацию. Одновременное применение препарата вместе с антикоагулянтами и другими дезагрегантами крайне нежелательно. Курс лечения составляет 3 месяца и проводится под контролем состава периферической крови.

Основная особенность этого антиагреганта — высокая биодоступность, которая достигается благодаря высокой скорости всасывания. Терапевтический эффект после отмены препарата сохраняется в течение нескольких суток.

К препаратам, содержащим тиклопидин в качестве основного действующего вещества, относятся: «Тиклид», «Тикло», «Тиклопидин-Ратиофарм».

Пентоксифиллин

Препарат оказывает антиагрегационное и спазмолитическое действие, расширяет сосуды и улучшает кровоснабжение внутренних органов. Медикамент положительное воздействует на реологические свойства крови и не влияет на частоту сердечных сокращений. «Пентоксифиллин» — ангиопротектор, повышающий эластичность клеток крови и усиливающий фибринолиз. Препарат показан при ангиопатии, перемежающейся хромоте, посттромботическом синдроме, обморожениях, варикозе, ИБС.

Клопидогрель

Это синтетический лекарственный препарат, по структуре и механизму действия напоминающий «Тиклопидин». Он подавляет активность тромбоцитов и их склеивание, увеличивает время кровотечения. «Клопидогрель» — практически нетоксичный препарат, обладающий слабо выраженными побочными эффектами. Современные специалисты при проведении антиагрегантной терапии отдают предпочтение именно «Клопидогрелю» благодаря отсутствию осложнений при его длительном применении.

Дипиридамол

«Дипиридамол» — антиагрегант, расширяющий сосуды сердца. Лекарство увеличивает коллатеральный кровоток, улучшает сократимость миокарда и нормализует венозный отток. Вазодилатация — основное действие «Дипиридамола», но в комбинировании с другими препаратами он оказывает выраженное антиагрегантное действие. Обычно его назначают лицам, имеющим высокий риск тромбообразования и перенесшим операцию по протезированию сердечных клапанов.

«Курантил» — препарат, основным действующим веществом которого является дипиридамол. Благодаря отсутствию у «Курантила» таких противопоказаний, как беременность и грудное вскармливание, он пользуется большой популярностью. Под воздействием препарата расширяются кровеносные сосуды, подавляется тромбообразование, улучшается кровоснабжение миокарда. «Курантил» назначают беременным женщинам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы или имеющим в анамнезе фетоплацентарную недостаточность. Под воздействием данного лекарства реологические свойства крови улучшаются, сосуды плаценты расширяются, плод получает достаточное количество кислорода и питательных веществ. Кроме того, «Курантил» обладает иммуномодулирующим эффектом. Он стимулирует выработку интерферона и снижается риск развития вирусных заболеваний у матери.

Эптифибатид

«Эптифибатид» снижает риск развития ишемии сердца у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Лекарство применяют в комплексе с «Аспирином», «Клопидогрелем», «Гепарином». Перед началом терапии проводят ангиографическую оценку и другие диагностические процедуры. Тщательному обследованию подлежат в обязательном порядке женщины и лица старше 60 лет.

Выпускают лекарство в виде раствора для внутривенных инъекций, который вводят по определенной схеме. После выписки больного антиагрегантное лечение продолжают препаратами в таблетированной форме в течение нескольких месяцев. Для предотвращения рецидива приступов ишемии сердца и смерти больного антиагрегантные препараты рекомендуют принимать таким пациентам всю жизнь.

При проведении неотложного хирургического вмешательства введение препарата необходимо прекратить. В случае плановой операции введение препарата прекращают заблаговременно.

Читайте также:  Незначительная трикуспидальная регургитация что это

Илопрост

Это лекарство применяют исключительно в условиях стационара и тщательного наблюдения за состоянием больного. Раствор для инъекций готовят ежедневно непосредственно перед введением, что позволяет обеспечить его стерильность. Больным, проходящим лечение «Илопростом», рекомендуют отказаться от курения. Лица, принимающие гипотензивные препараты, должны контролировать уровень артериального давления, чтобы избежать резкой гипотензии. Ортостатическая гипотония может развиться после лечения при резком подъеме больного.

Илопрост в составе препарата «Вентавис» является синтетическим аналогом простагландина и предназначен для ингаляционного введения. Это антиагрегант, используемый для лечения легочной гипертензии различного происхождения. После лечения у больных расширяются легочные сосуды и улучшаются основные показатели крови.

Комбинированные препараты

Большинство современных препаратов являются комбинированными. Они содержат в своем составе сразу несколько антиагрегантов, которые поддерживают и усиливают эффекты друг друга. Наиболее распространенными среди них являются:

  • «Агренокс» — комплексный препарат, содержащий «Дипиридамол» и «Аспирин».
  • «Аспигрель» включает в себя «Клопидогрель» и «Аспирин».
  • «Коплавикс» имеет такой же состав, что и «Аспигрель».
  • В состав «Кардиомагнила» входят «Ацетилсалициловая кислота» и микроэлемент «Магний».

Эти антиагреганты чаще остальных применяются в современной медицине. Их назначают больным кардиологи при сердечной патологии, неврологи при заболеваниях сосудов мозга, сосудистые хирурги при поражении артерий ног.

Н.А. Козиолова, О.М. Лапин, О.Г. Каракулов

В статье представлен клинический пример больного с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с научно обоснованной аргументацией выбора антитромбоцитарной терапии в зависимости от выбранной стратегии ведения пациента в соответствии с международными рекомендациями.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, двойная антиагрегантная терапия, ацетилсалициловая кислота + клопидогрел, монотерапия клопидогрелом.

Больной Т., 49 лет, перед выпиской из специализированного отделения неотложной кардиологии предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, возникающие при чрезмерной эмоциональной нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, купирующиеся после применения изокета спрея через 3-5 мин. Ангинозные приступы возникали редко, длительностью менее 20 мин. Кроме того, больного беспокоили одышка и сердцебиение при обычной физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) дебютировала стенокардией напряжения, которая через 6 мес стабилизировалась на уровне III функционального класса (ФК). Пациент при ангинозных болях пользовался только изокетом спреем, отказывался от постоянного приема препаратов и проведения коронароангиографии.

Через 8 мес после дебюта стенокардии у больного развился инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки с зубцом Q и элевацией ST, подтвержденный клинически и электрокардиографически. Качественный тест на тропонин T, выполненный на догоспитальном этапе, был отрицательным. Больному на догоспитальном этапе через 4 ч от начала развития болевого синдрома был проведен тромболизис с помощью тенектеплазы без осложнений. На рис. 1 представлены электрокардиограммы (ЭКГ) стандартных и грудных отведений до тромболитической терапии.

Рис. 1. ЭКГ больного Т., 49 лет, до проведения тромболитической терапии через 4 ч от начала развития затянувшегося болевого синдрома в грудной клетке: а -стандартные отведения, б — грудные отведения.

На рис. 2 представлена ЭКГ больного Т. после проведения тромболитической терапии. На ЭКГ видно, что элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF уменьшилась более чем на 50%.

Рис. 2. ЭКГ того же больного после проведения тромболитической терапии.

Эта динамика была расценена как положительная, а проведенный догоспитальный тромболизис — как успешный. Положительные изменения на ЭКГ подтверждались клиническими данными: болевой синдром был купирован полностью.

Затем больной был доставлен в специализированное отделение неотложной кардиологии, где ему с целью оценки коронарного кровотока в 1-е сутки была проведена коронароангиография.

На рис. 3 представлена коронарограмма больного Т., на которой видно, что кровоток в инфарктсвязанной правой коронарной артерии соответствует по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) лишь TIMI 1 (частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии) на значительном протяжении сосуда, что объективно свидетельствует о низком эффекте догоспитального тромболизиса, несмотря на положительную клиническую и ЭКГ-динамику.

Рис. 3. Коронарограмма правой коронарной артерии того же больного после проведения догоспитального тромболизиса.

Было принято решение о выборе у этого больного фармакоинвазивной стратегии лечения ИМ с подъемом сегмента ST, которая регламентируется последними рекомендациями Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов (2013) [1]. Суть фармакоинвазивного подхода заключается в обоснованности проведения “спасительного” чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при несостоявшейся реперфузии после тромболитической терапии в течение 24 ч.

В последнем опубликованном метаанализе суммированы все доступные основания для проведения ЧКВ “спасения” [2]. Сравнение ЧКВ “спасения” с консервативным лечением проводили на основании данных 8 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включавших 3157 больных ИМ с подъемом сегмента ST. Было установлено, что в случае проведения ЧКВ “спасения” риск смерти, повторного ИМ и ишемии к 30-му дню снижался на 48% (относительный риск (ОР) 0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,42-0,65; р = 0,048), а риск повторного ИМ — на 43% (ОР 0,57; 95% ДИ 0,40-0,81; p = 0,002) без увеличения риска больших и смертельных кровотечений (ОР 1,07; 95% ДИ 0,78-1,46; p = 0,69; ОР 0,86; 95% ДИ 0,62-1,20; p = 0,38 соответственно). Последующие завершенные РКИ будут отражать в большей степени клиническую практику и в дальнейшем смогут гарантировать выяснение реальной пользы от ЧКВ “спасения”.

Больному Т. в 1-е сутки после тромболитической терапии было выполнено стентирование правой коронарной артерии голометаллическим стентом без осложнений.

На рис. 4 представлена коронарограмма больного Т. после имплантации голометаллического стента в правую коронарную артерию с восстановлением кровотока TIMI 3.

Рис. 4. Коронарограмма правой коронарной артерии того же больного после выполнения стентирования правой коронарной артерии голометаллическим стентом.

Из анамнеза жизни больного известно, что он в течение 2 лет страдает гипертонической болезнью, при этом постоянной антигипертензивной терапии не принимает. Курит более 25 лет по пачке сигарет в сутки. Наследственность по ИБС у больного отягощена: у отца развился фатальный ИМ в 53 года, старший брат перенес ИМ в 55 лет. Пациент не соблюдает липидкорригирующую диету.

При объективном обследовании больного обращало на себя внимание повышение артериального давления на правой руке в покое сидя до 156/94 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 76 в 1 мин. Окружность талии 84 см, индекс массы тела 27,4 кг/м 2 . Симптомов острой сердечной недостаточности, задержки жидкости не зарегистрировано. Других отклонений при объективном обследовании не выявлено.

При проведении лабораторных исследований не обнаружено отклонений от нормальных значений показателей общего анализа мочи и крови, в том числе при повторных измерениях. В стационаре динамика фермента МВ-КФК составила 48, 26, 19 ЕД/л в течение 3 дней. В моче нормоальбуминурия. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,13 ммоль/л, калий 4,1 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 18,2 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 37,0 ЕД/л, креатинин 79,0 мкмоль/л, мочевая кислота 345,0 ммоль/л. В липидном спектре отмечалось повышение уровня общего холестерина до 5,45 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности — до 3,65 ммоль/л при снижении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности до 0,99 ммоль/л и нормальном уровне триглицеридов -1,59 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле MDRD, составила 96 мл/мин/1,73 м 2 .

При проведении ультразвукового допплерографического исследования артерий нижних конечностей были обнаружены стенозы правой и левой большеберцовых артерий в средней трети до 30%, гемодинамически незначимые.

При дуплексном сканировании сонных артерий выявлена атеросклеротическая бляшка в бифуркации сонной артерии справа со стенозированием до 30%, максимальная толщина комплекса интима-медиа составила 1,1 мм.

По данным эхокардиографии у больного была отмечена тенденция к дилатации левого желудочка (ЛЖ), гипокинез его задней стенки. Систолическая функция ЛЖ снижена, фракция выброса ЛЖ 43% (по Simpson). Выявлены диастолическая дисфункция I типа, митральная регургитация I степени. Аорта уплотнена, не расширена. Индекс массы миокарда ЛЖ в пределах нормальных значений.

Таким образом, перед выпиской из отделения клинический “портрет” больного был следующим:

  • атеросклероз коронарных, сонных и большеберцовых артерий с обеих сторон;
  • ИБС: стенокардия I-II ФК, ИМ Q-образующий заднедиафрагмальной стенки ЛЖ, догоспитальный тромболизис + + ЧКВ “спасения” (голометаллический стент);
  • гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония I степени, риск 4;
  • хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, II ФК.
  • Необходимость применения двойной антиагрегантной терапии при остром коронарном синдроме (ОКС), как с подъемом сегмента ST, так и без него, доказана в многочисленных больших РКИ и представлена во всех международных рекомендациях [3-5]. Тем не менее алгоритм выбора антитромбоцитарной терапии у данного больного был затруднен в силу того, что имеются значительные расхождения в выборе второго антиагреганта (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) дополнительно к ацетилсалициловой кислоте (АСК) в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации кардиологов, особенно в части лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST [1, 4]. Это, с одной стороны, создает трудности для врача в принятии решения о необходимости назначения больному комбинированной терапии, а с другой — снижает статус доверия рекомендациям, поскольку доказательная база по эффективности и безопасности антиагрегантов известна и доступна каждому эксперту [6]. В итоге страдают пациенты. Так, в рекомендациях Европейского общества кардиологов декларируется приоритет прасугрела и тикагрелора над клопидогрелом, который аргументируется лишь данными анализа в подгруппах (!) всего одного исследования (!) по каждому из “предпочтительных” препаратов — TRITON-TIMI 38 (Trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-thrombolysis in myocardial infarction 38) и PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) соответственно [4, 7, 8]. Однако при анализе безопасности прасугрела в исследовании TRITON-TIMI 38 было выявлено, что этот препарат в сравнении с клопидогрелом достоверно увеличивает риск больших кровотечений, не связанных с коронарным шунтированием (ОР 1,32; 95% ДИ 1,03-1,68; p = 0,03), особенно в подгруппе больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ОР 1,54; 95% ДИ 1,02-2,32; p = 0,04) [9]. На основании этих данных FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов) 3 февраля 2009 г. рекомендовало в аннотацию препарата прасугрел внести противопоказание для его приема у больных с анамнезом инсульта или транзиторной ишемической атаки. Более того, в исследование TRITON-TIMI 38 согласно дизайну были включены больные, которым при ОКС выполнялось ЧКВ, что ограничивает возможность применения прасугрела у больных без реперфузии или при использовании тромболитической терапии [10]. При анализе результатов применения прасугрела в зависимости от длительности его использования в составе комбинированной терапии у больных с ОКС было установлено, что преобладание пользы над риском имело место только при краткосрочной оценке, по мере удлинения времени приема препарата это соотношение менялось в неблагоприятную сторону [11].

    Читайте также:  Ангиография сосудов головного мозга что это такое

    В отношении антиагреганта тикагрелора, который изучали в исследовании PLATO в сравнении с клопидогрелом у больных с ОКС, в отчете FDA выражена серьезная обеспокоенность по поводу надежности полученных результатов [12]. Медицинский эксперт FDA указал 10 пунктов, которые ставят под сомнение полученные данные. Из основной публикации результатов исследования PLATO известно о том, что в группе тикагрелора частота больших кровотечений, не связанных с коронарным шунтированием, была выше, чем в группе клопидогрела (р = 0,03), наряду с такими побочными эффектами, как одышка и высокая частота пауз при ЭКГ и суточном мониторировании ЭКГ в 1-ю неделю лечения без установления генеза их развития [13, 14].

    С учетом изложенных данных позиция в отношении использования клопидогрела, прасугрела и тикагрелора при ОКС в рекомендациях Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов представляется более взвешенной и аргументированной, ее суть заключается в отсутствии дополнительного преимущества одного антагониста P2Y12-рецепторов тромбоцитов над другим [1, 3]. Более того, в рекомендациях отмечено, что прасугрел противопоказан больным, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или инсульт. Положения по антиагрегантной терапии в рекомендациях Европейского общества кардиологов в отношении превосходства прасугрела и тикагрелора над клопидогрелом являются чрезмерно оптимистичными, не имеющими строгих, научно обоснованных доказательств [4, 5].

    Выбор антагониста P2Y12-рецепторов тромбоцитов для комбинированной антиагрегантной терапии у больных с ОКС в России имеет свои, национальные проблемы. С одной стороны, российские рекомендации по тактике ведения больных ИМ и антитромбоцитарной терапии, в частности, датируются 2008-2009 годами, в них не учитываются данные последних больших РКИ и, следовательно, не определен современный выбор второго антиагреганта к АСК [15]. С другой стороны, в России в условиях специализированного стационара ведение больных с ИМ и нестабильной стенокардией должно осуществляться в соответствии с федеральными медико-экономическими стандартами, в которые, к сожалению, не включены ни тикагрелор, ни прасугрел как антиагреганты, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие научное обоснование их применения при ОКС. Следовательно, в российских условиях выбор врача при ОКС ограничен двумя антиагрегантами -АСК и клопидогрелом.

    Во всех рекомендациях также отмечается, что выбор второго антиагреганта для двойной терапии в первый год после ОКС зависит от выбранной стратегии ведения больного. Наибольшее значение для прогноза и безопасности этот выбор имеет у больных ИМ с подъемом сегмента ST. В табл. 1 и 2 представлен выбор антагониста P2Y12-рецепторов тромбоцитов для двойной антитромбоцитарной терапии у больных ИМ с подъемом сегмента ST согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов [1, 4].

    Таблица 1.

    Выбор антагониста P2Y12-рецепторов тромбоцитов для двойной антитромбоцитарной терапии у больных ИМ с подъемом сегмента ST (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2012)

    Препарат Доза
    Реперфузия (первичное ЧКВ)
    Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная — 150-300 мг,
    поддерживающая — 75-100 мг/сут
    Клопидогрел Нагрузочная — 600 мг,
    поддерживающая — 75 мг/сут
    Прасугрел Нагрузочная — 60 мг,
    поддерживающая — 10 мг/сут
    Тикагрелор Нагрузочная — 180 мг,
    поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки
    Реперфузия (догоспитальный, госпитальный тромболизис)
    Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная — 150-500 мг/сут,
    поддерживающая — 75-100 мг/сут
    Клопидогрел Нагрузочная — 300 мг у пациентов ≤75 лет,
    поддерживающая — 75 мг/сут;
    у пациентов >75 лет — без нагрузочной дозы
    Без реперфузионной стратегии
    Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная — 150-500 мг/сут,
    поддерживающая — 75 мг/сут
    Клопидогрел 75 мг/сут

    Таблица 2.

    Выбор антагониста P2Y12-рецепторов тромбоцитов для двойной антитромбоцитарной терапии у больных ИМ с подъемом сегмента ST (рекомендации Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов, 2013)

    Препарат Доза
    Реперфузия (первичное ЧКВ)
    Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная — 162-325 мг,
    поддерживающая — 81-325 мг/сут
    Клопидогрел Нагрузочная — 600 мг,
    поддерживающая — 75 мг/сут
    Прасугрел Нагрузочная — 60 мг,
    поддерживающая — 10 мг/сут
    Тикагрелор Нагрузочная — 180 мг,
    поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки
    Реперфузия (догоспитальный, госпитальный тромболизис)
    Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная — 162-325 мг,
    поддерживающая — 81-325 мг/сут
    Клопидогрел Нагрузочная — 300 мг у пациентов ≤75 лет,
    поддерживающая — 75 мг/сут;
    у пациентов >75 лет — без нагрузочной дозы
    Фармакоинвазивный подход (ЧКВ после тромболизиса)
    Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная — 162-325 мг вместе с тромболизисом,
    поддерживающая -81-325 мг/сут после ЧКВ
    Клопидогрел 75 мг/сут для пациентов, получивших нагрузочную дозу с тромболизисом;
    нагрузочная доза 300 мг при ЧКВ ≤24 ч
    после троболизиса, 600 мг (ЧКВ >24 ч)
    Прасугрел 75 мг/сут для пациентов, получивших нагрузочную дозу с тромболизисом;
    нагрузочная доза 60 мг при ЧКВ >24 ч

    Как видно из таблиц, при выборе стратегии, связанной с проведением тромболитической терапии или без реперфузии, препаратом выбора для комбинации с АСК остается клопидогрел, независимо от используемых рекомендаций.

    Доказательная база, обеспечивающая аргументами благоприятное влияние клопидогрела в комбинации с АСК на прогноз больных ИМ с подъемом сегмента ST, обширна.

    Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК и клопидогрел) изучалась в большом РКИ CLARITY-TIMI 28 (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 study), в которое был включен 3491 больной ИМ с подъемом сегмента ST [16]. Основной стратегией выбора лечения ИМ в этом исследовании согласно дизайну была тромболитическая терапия. Уже на 30-й день применение АСК с клопидогрелом в сравнении с монотерапией АСК обеспечило снижение относительного риска любых сердечно-сосудистых событий на 30% (p

    В сравнительном анализе безопасности медикаментозных вмешательств в исследовании CAPRIE была установлена значительно меньшая частота развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании клопидогрела по сравнению с АСК: на 69% меньше была частота развития язвы желудочно-кишечного тракта и на 76% меньше — частота развития гастритов [31].

    Следует отметить, что “новые” антиагреганты, такие как тикагрелор и прасугрел, в качестве монотерапии через год после ОКС в больших РКИ не изучались.

    В представленном клиническом примере врач принял решение, что по истечении 12 мес двойной антитромбоцитарной терапии больному будет назначена монотерапия клопидогрелом.

    В заключение следует отметить, что разнообразие клинических форм атеросклероза, формирующих различные варианты острых и стабильных состояний, в том числе в сочетании с коморбидной патологией, при выборе антитромбоцитарной терапии нередко ставит врача в такую ситуацию, при которой нет однозначного решения в силу отсутствия научно обоснованных фактов или их противоречивости, например: антитромбоцитарная терапия у больных с ИМ и фибрилляцией предсердий, на фоне бессимптомного каротидного атеросклероза у пациентов, получающих статины, при выполнении транскатетерных имплантаций клапанов, после некардиоэмболических геморрагических инсультов давностью более 5 лет на фоне контролируемой артериальной гипертонии. Это диктует необходимость изучения антитромбоцитарной терапии в таких клинических ситуациях, а также инициации и проведения новых РКИ.

    Наталья Андреевна Козиолова — профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера, главный внештатный терапевт Министерства здравоохранения Пермского края.
    Олег Михайлович Лапин — зав. отделением кардиологии для лечения инфаркта миокарда городской клинической больницы № 4, Пермь.
    Олег Геннадьевич Каракулов — зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения городской клинической больницы № 4, Пермь.

    Оцените статью
    Добавить комментарий

    Adblock
    detector