Диагностика симптоматической артериальной гипертензии

Содержание:

В некоторых случаях диагноз «гипертоническая болезнь» ставится ошибочно, и больные получают длительное и безуспешное лечение. Такие пациенты теряют шанс на быстрое и продуктивное лечение и рискуют приобрети многочисленные осложнения. Данная ошибка при диагностике указывает на неверное обследование пациента, при котором не была определена истинная причина подъема артериального давления до высоких цифр. Приблизительно в 10-15% случаев причиной скачков давления является симптоматическая артериальная гипертензия, вызываемая различными заболеваниями органов, участвующих в регуляции артериального давления.

Этот состояние встречается у 20% лиц из группы пациентов со злокачественной гипертензией, которая плохо поддается общепринятым схемам лечения. Симптоматическая (или вторичная) артериальная гипертензия не является самостоятельной болезнью, и современной медицине известно около 70 заболеваний, которые могут провоцировать данный симптом.

Причины и классификация

В зависимости от основной причины, вызывающей подъем артериального давления, выделяют несколько форм симптоматической артериальной гипертензии:

  1. Почечные гипертензии (реноваскулярные и ренопаренхиматозные). При поступлении меньшего объема крови (например, при атеросклерозе почечной артерии) почки начинают выделять вещества, способствующие подъему артериального давления. Данная патология может диагностироваться при исследовании сосудов почек после введения контрастного вещества, УЗИ, КТ и проведении лабораторных анализов мочи. Такие виды вторичной артериальной гипертензии могут провоцироваться гематомами, опухолями, врожденными сужениями, воспалительными процессами, атеросклеротическими изменениями, тромбами, перекрывающими и сужающими просвет почечной артерии, диабетической нефропатией, гидронефрозом, хроническим пиелонефритом, волчаковым нефритом, гломерулонефритом, поликистозом почек, МКБ, травмами почек и др.
  2. Эндокринная гипертензия. Повышенный уровень альдестостерона, глюкокортикоидов, катехоламинов, АКТГ и СТГ вызывает эндокринное заболевание и повышение артериального давления. Такая вторичная гипертензия может диагностироваться при помощи лабораторных методик, КТ, УЗИ и ангиографии. Наблюдается при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме, адреногенитальном синдроме, гипо- и гипертиреоидизме, эндотелиинпродуцирующих новообразованиях и др.
  3. Лекарственная гипертензия. Возникает при неправильном приеме некоторых лекарственных препаратов, которые не связаны с регуляцией артериального давления. Может развиться при приеме оральных контрацептивов, стимуляторов деятельности нервной системы, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств, циклоспорина и др.
  4. Нейрогенная гипертензия. Провоцируется органическими поражениями нервной системы – инсультами, опухолями головного мозга, травмами головы, повышением внутричерепного давления, полиневропатиями, энцефалитами, бульбарным полиомиелитом, дыхательным ацидозом и др. Такие патологии могут диагностироваться при помощи КТ, РТ, рентгеноконрастной ангиографии сосудов головного мозга и УЗИ сосудов головного мозга.
  5. Гемодинамические гипертензии. Вызываются врожденными или приобретенными патологиями сердечно-сосудистой системы. Могут вызываться сужением аорты, пороками сердца, аортитами, аневризмами аорты, хронической сердечной недостаточностью, коарктацией аорты, еритремией, полными атривентрикулярными блокадами. Данные патологии определяются при помощи ЭКГ, Эхо-КГ, ангиографии и др.
  6. Токсические гипертензии. Провоцируются отравлениями алкоголем, продуктами с высоким уровнем тирамина, таллием, свинцом и др.
  7. Стрессорные гипертензии. Вызываются сильными психоэмоциональными потрясениями, осложнениями ожоговых поражений и масштабных хирургических операций.

Наиболее часто встречаются почечные, гемодинамические, эндокринные и нейрогенные вторичные артериальные гипертензии.

В некоторых случаях симптоматические артериальные гипертензии могут вызываться:

  • синдромом ночного апноэ;
  • редкими синдромами, провоцирующими подъем артериального деления (Барре-Массона, Гордона, Бьерка, Лыддла и др.);
  • порфирией;
  • гестозом при беременности;
  • аллергическими реакциями;
  • гиперкальциемией;
  • синдромом позвоночной артерии и др.

Симптомы

В большинстве случаев клинические проявления симптоматической артериальной гипертензии проявляются признаками повышения артериального давления и симптомами основного заболевания. Больной предъявляет жалобы на:

  • появление звона и шума в ушах;
  • эпизоды головокружения и головных болей;
  • дискомфортные и болезненные ощущения в области сердца;
  • мелькание мушек перед глазами;
  • боль в затылке;
  • усталость;
  • тошнота и рвота;
  • периодический подъем температуры;
  • избыточное потоотделение;
  • апатия или возбуждение после скачка артериального давления.

При осмотре больного выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, изменения сосудов глазного дна, акцент II тона над аортой.

Основное заболевание, провоцирующее вторичную гипертензию, не всегда сопровождается ярко выраженными симптомами. В таких ситуациях сложно заподозрить симптоматический характер артериальной гипертензии. Как правило, она может присутствовать при таких признаках:

  • развитие артериальной гипертензии у молодых пациентов или у лиц старше 50 лет;
  • остром развитии и быстром прогрессировании артериальной гипертензии;
  • злокачественном течении артериальной гипертензии;
  • отсутствии эффективности гипотензивной терапии;
  • бессимптомном течении артериальной гипертензии.

Дифференциальная диагностика

Для выявления причины симптоматической гипертензии врачу необходимо максимально точно собрать анамнез болезни и жизни больного (выявить сведения о перенесенных ранее заболеваниях, травмах, наследственной предрасположенности). Измерения артериального давления должны выполняться неоднократно (на дому и в больнице), а пациент должен вести специальный дневник, в котором он фиксирует показатели давления.

Для выявления причины подъема артериального давления больному могут назначаться такие виды лабораторных и инструментальных исследований:

  • анализ мочи;
  • общий и биохимический анализы крови;
  • анализ крови на гормоны;
  • ЭКГ;
  • УЗИ почек и почечных сосудов;
  • Эхо-КГ;
  • ангиография сосудов;
  • КТ.

После выявления отклонений и анализа результатов диагностики больному могу назначаться дополнительные методики исследований:

  • электроэнцефалография;
  • реоэнцефалография;
  • УЗИ сосудов головного мозга;
  • внутривенная урография;
  • рентгенография сосудов почек;
  • изотопная ренография;
  • селективная флебография надпочечников;
  • биопсия почки;
  • исследование суточного выделения калия и натрия в моче;
  • анализы крови на определение уровня ангиотензина и ренина;
  • посев мочи по Гулду и др.

Лечение

Основная цель лечения при симптоматической артериальной гипертензии направлена на устранение первопричины подъема артериального давления. Оно может быть медикаментозным или хирургическим, а прогноз его эффективности зависит от тяжести основного заболевания.

Также больному может рекомендоваться прием различных гипотензивных препаратов. Их подбор выполняется индивидуально и зависит от показателей артериального давления, противопоказаний к приему того или иного средства и причины артериальной гипертензии.

Больным с почечной гипертензией часто назначают мочегонные средства (Лазикс, Гипотиазид, Триампур композитум) и ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Инворил, Корандил и др.). При отсутствии гипотензивного эффекта могут назначаться периферические вазодилататоры (Молсидомин, Диазоксид, Нитропруссид натрия, Гидралазин) и Р-адреноблокаторы (Карведилол, Небилет, Бетаксолол и др.).

При подборе препаратов врач с особой тщательностью учитывает возможные противопоказания и побочные эффекты того или иного средства. С особенной аккуратностью рассчитывается дозирование медикаментов для пациентов пожилого возраста, т. к. резкое снижение артериального давления у этой группы больных может приводить к нарушению коронарного, почечного и церебрального кровообращений.

Симптоматические, или вторичные, артериальные гипертензии (СГ) – это АГ, причинно связанные с определенными заболеваниями или повреждениями органов (или систем), участвующих в регуляции АД.

Частота симптоматических артериальных гипертензий составляет 5—15 % от всех больных АГ.

Выделяют четыре основные группы СГ.

1. Почечные (нефрогенные).

3. Гипертензий, обусловленные поражением сердца и крупных артериальных сосудов (гемодинамические).

4. Центрогенные (обусловленные органическим поражением нервной системы).

Возможно сочетание нескольких (чаще двух) заболеваний, потенциально способных привести к АГ, например: диабетический гломерулосклероз и хронический пиелонефрит; атеросклеротический стеноз почечных артерий и хронический пиело– или гломерулонефрит; опухоль почки у пациента, страдающего атеросклерозом аорты и мозговых сосудов и т. п. К основным группам СГ некоторые авторы относят и экзогенно обусловленные АГ. В эту группу входят АГ, развившиеся в результате отравлений свинцом, таллием, кадмием и т. д., а также лекарственными средствами (глюкокортикоиды, контрацептивные средства, индометацин в сочетании с эфедрином и др.).

Читайте также:  Дифференциальная диагностика гемолитических анемий

Существует АГ при полицитемии, хронических обструктивных заболеваниях легких и прочих состояниях, не вошедших в классификацию.

Этиологическими факторами для СГ являются многочисленные заболевания, сопровождающиеся развитием АГ как симптома. Описано более 70 подобных заболеваний.

Заболевания почек, почечных артерий и мочевыводящей системы:

1) приобретенные: диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, системные васкулиты, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, атеросклероз, тромбоз и эмболия почечных артерий, пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни, обструктивные уропатии, опухоли, туберкулёз почек и т. п.;

2) врожденные: гипоплазия, дистопия, аномалии развития почечных артерии, гидронефроз, поликистоз почек, патологически подвижная почка и другие аномалии развития и положения почек;

3) реноваскулярные (вазоренальные) АГ.

Заболевания эндокринной системы:

1) феохромоцитома и феохромобластома; альдостерома (первичный альдостеронизм, или синдром Конна); кортикостерома; болезнь и синдром Иценко—Кушинга; акромегалия; диффузный токсический зоб.

Заболевания сердца, аорты и крупных сосудов:

1) пороки сердца приобретенные (недостаточность клапана аорты и др.) и врожденные (открытый артериальный проток и др.);

2) заболевания сердца, сопровождающиеся застойной сердечной недостаточностью и полной атриовентрикулярнои блокадой;

3) поражения аорты врожденные (коарктация) и приобретенные (артерииты аорты и ее ветвей, атеросклероз); стенозирующие поражения сонных и позвоночных артерий и др.

Заболевания ЦНС: опухоль мозга; энцефалит; травмы; очаговые ишемические поражения и др.

Механизм развития СГ при каждом заболевании имеет отличительные черты. Они обусловлены характером и особенностями развития основного заболевания. Так, при почечной патологии и реноваскулярных поражениях пусковым фактором является ишемия почки, а доминирующим механизмом повышения АД – рост активности прессорных и снижение активности депрессорных почечных агентов.

При эндокринных заболеваниях первично повышенное образование некоторых гормонов является непосредственной причиной повышения АД. Вид гиперпродуцируемого гормона – альдостерон или другой минералокортикоид, катехоламины, СТГ, АКТГ и глюкокортикоиды – зависит от характера эндокринной патологии.

При органических поражениях ЦНС создаются условия для ишемии центров, регулирующих АД, и нарушений центрального механизма регуляции АД, вызванного не функциональными (как при гипертонической болезни), а органическими изменениями.

При гемодинамических СГ, обусловленных поражением сердца и крупных артериальных сосудов, механизмы повышения АД не представляются едиными, и определяются характером поражения. Они связаны:

1) с нарушением функции депрессорных зон (синокаротидной зоны), понижением эластичности дуги аорты (при атеросклерозе дуги);

2) с переполнением кровью сосудов, расположенных выше места сужения аорты (при ее коарктации), с дальнейшим включением почечно-ишемического ренопрессорного механизма;

3) с сужением сосудов в ответ на уменьшение сердечного выброса, увеличением объема циркулирующей крови, вторичным гиперальдостеронизмом и повышением вязкости крови (при застойной сердечной недостаточности);

4) с увеличением и ускорением систолического выброса крови в аорту (недостаточность клапана аорты) при возрастании притока крови к сердцу (артериовенозные свищи) или увеличении продолжительности диастолы (полная атриовентрикулярная блокада).

Клинические проявления при СГ в большинстве случаев складываются из симптомов, обусловленных повышением АД, и симптомов основного заболевания.

Повышением АД можно объяснить головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум и звон в ушах, разнообразные боли в области сердца и другие субъективные ощущения. Обнаруживаемые при физикальном обследовании гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой – результат стабильной АГ. Выявляются характерные изменения сосудов глазного дна. Рентгенологически и электрокардиографически обнаруживают признаки гипертрофии левого желудочка.

Симптомы основного заболевания:

1) могут быть ярко выраженными, в таких случаях характер СГ устанавливают на основании развернутой клинической симптоматики соответствующего заболевания;

2) могут отсутствовать, заболевание проявляется только повышением АД; в такой ситуации предположения о симптоматическом характере АГ возникают при:

а) развитии АГ у лиц молодого возраста и старше 50–55 лет;

б) остром развитии и быстрой стабилизации АГ на высоких цифрах;

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Долю симптоматической артериальной гипертензии среди всех случаев артериальной гипертензии определить сложно, так как во многих случаях врачи пренебрегают тщательным обследованием больных. Причину повышения АД не всегда просто верифицировать, однако необходим подробный диагностический поиск, поскольку в основе артериальной гипертензии могут лежать потенциально курабельные заболевания (опухоли надпочечников, стеноз почечных артерий и др.).

Уметь построить программу диагностического поиска для выявления заболевания, основным или единственным симптомом которого является артериальная гипертензия.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Физиологические механизмы регуляции АД.

2. Современная классификация симптоматической артериальной гипертензии.

3. Патогенетические механизмы симптоматического повышения АД при различных заболеваниях.

4. Клинические проявления заболеваний, сопровождающихся повышением АД.

5. Этапы диагностики и дифференциальной диагностики симптоматической артериальной гипертензии.

6. Принципы лечения больных симптоматической артериальной гипертензией.

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Эндокринные заболевания, сопровождающиеся повышением

A. Феохромоцитома. Б. Гипотиреоз.

B. Первичный гиперальдостеронизм. Г. Болезнь Аддисона.

2. Симптомы коарктации аорты:

A. Деформация грудной клетки.

Б. Систолический шум во втором межреберье справа.

B. Набухание шейных вен.

Г. Высокое АД на верхних конечностях и низкое на нижних. Д. Отставание в физическом развитии.

3. Назовите наиболее информативный метод для подтверждения диагноза коарктации аорты:

A. Рентгенография грудной клетки. Б. КТ грудной клетки.

Д. УЗИ органов брюшной полости.

4. Почечная гипертензия развивается при:

A. Хроническом пиелонефрите.

Б. Хроническом гломерулонефрите.

B. Стенозе почечной артерии. Г. Почечной колике.

Д. Поликистозе почек.

5. Какие заболевания сопровождаются изолированной систолической АГ:

Б. Аортальная недостаточность.

B. Ренинсекретирующие опухоли. Г. Тиреотоксикоз.

Д. Аортальный стеноз.

6. Укажите причины вазоренальной гипертензии:

A. Фиброзно-мышечная дисплазия артерий почек. Б. Атеросклероз почечных артерий.

B. Первично сморщенная почка.

Г. Тяжелый сахарный диабет. Д. Васкулиты.

7. Прием каких препаратов может вызвать повышение АД:

A. Циклоспорина А. Б. Кортикостероидов.

B. Пероральных контрацептивов. Г. Метотрексата.

8. Неблагоприятные прогностические факторы при АГ:

Б. Злоупотребление алкоголем.

Г. Инфаркт миокарда в анамнезе.

Д. Прием пероральных контрацептивов.

9. Укажите признаки поражения органов-мишеней при АГ:

B. Признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка на ЭКГ. Г. Снижение остроты зрения.

Д. Сердечная недостаточность.

10. Какие исследования необходимо назначить больному с подозрением на стеноз почечной артерии?

A. Определений скорости клубочковой фильтрации. Б. Дуплексное УЗИ почечных артерий.

B. Определение активности ренина плазмы крови. Г. Ангиографию почечных артерий.

Д. Рентгенографию грудной клетки.

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Симптоматическая, или вторичная артериальная гипертензия – стойкое повышение АД, обусловленное наличием патологического процесса в различных органах и системах.

• Основные заболевания и патологические процессы, приводящие к артериальной гипертензии: патология аорты:

– снижение эластичности аорты (атеросклероз);

– острый и хронический гломерулонефрит;

– стеноз почечной артерии;

– прием пероральных контрацептивов;

– гиперфункция коры надпочечников;

– врожденная гиперплазия коры надпочечников;

– острое повышение внутричерепного давления;

• повышение ОЦК (эритремия, несоответствующая инфузионная терапия);

• побочное действие лекарственных средств (глюкокортикоидов, циклоспорина А).

Читайте также:  Резалют про инструкция по применению отзывы врачей

5.1. Патология аорты

5.1.1. Снижение эластичности аорты

Изолированная систолическая артериальная гипертензия, которая развивается у пожилых людей старше 65 лет вследствие повышения ригидности и уменьшения эластичности крупных артерий и аорты на фоне атеросклеротического процесса. Снижение эластичности в диастолу вызывает уменьшение диастолического АД. В результате этих изменений происходит увеличение пульсового АД и сопротивление выбросу из левого желудочка, что, в свою очередь, приводит к развитию гипертрофии левого желудочка и повреждающему действию на эндотелий артерий. Принципы лечения пожилых больных с АГ включают стандартные мероприятия. Лечение следует начинать с изменения

образа жизни. Ограничение потребления поваренной соли и снижение веса у этой категории больных оказывают существенный антигипертензивный эффект. Целевой уровень систолического АД должен быть 115 мм рт.ст. в течение длительного времени.

□ признаки ишемии или перегрузки левого желудочка на ЭКГ;

□ экссудаты и кровоизлияния;

□ отек диска зрительного нерва;

– почки – почечная недостаточность;

– ЦНС – нарушение мозгового кровообращения.

5.5. Формулирование диагноза

При наличии у больного АГ в диагнозе должны быть отражены:

• степень повышения АД;

• наличие факторов риска, поражение органов-мишеней;

• степень риска в соответствии с методом стратификации риска.

• Коарктация грудного отдела аорты. Артериальная гипертензия, 2-я степень. Гипертрофия левого желудочка. Риск 2-й (умеренный).

• Ревматизм, неактивная фаза: сочетанный порок аортального клапана с преобладанием недостаточности. НК I (II ФК по NYHA). Артериальная гипертензия, 1-я степень. Риск 3-й (высокий): гиперхолестеринемия.

• Феохромоцитома правого надпочечника. Артериальная гипертензия кризового течения, 3-я степень. Риск 4-й (очень высокий): ожирение. Панические атаки.

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

• формирование навыка опроса и осмотра больных симптоматической гипертензией;

• формирование навыков постановки предварительного диагноза симптоматической гипертензии на основании данных опроса и осмотра пациента;

• формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза симптоматической гипертензии.

Курация больных является самостоятельной работой студентов. Студенты лично или в группе из 2-3 человек проводят опрос, осмотр, обсуждение состояния больного, формируют предварительный и клинический диагнозы, составляют план обследования, лечения, определяют прогноз заболевания.

Результаты работы учащиеся докладывают всей группе, коллективно их обсуждают.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:

• демонстрация методики осмотра и опроса больных симптоматической гипертензией;

• контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных артериальной гипертензией;

• демонстрация методики постановки диагноза симптоматической гипертензии на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента;

• демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под его руководством. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения клинические случаи симптоматической гипертензии. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная К., 52 года, жалуется на повышение АД до 180/100 мм рт. ст., головокружение, головную боль, слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца.

В течение 4 лет отмечает повышения АД до 180/100 мм рт.ст., которые сопровождаются головокружением, слабостью, головной болью. Адаптирована к АД 120/70-130/80 мм рт.ст. Неоднократно обращалась к врачу, но постоянно гипотензивных препаратов не принимает, лечится у гомеопата. В течение последнего года отмечает сердцебиение, перебои в работе сердца, которые связывает с психо-эмоциональными нагрузками. Госпитализирована в связи с очередным повышением АД.

Гинекологический анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные по 5 дней через 24-25 дней. Две беременности, одни роды. В 47 лет выявили миому матки с субсерозным ростом, по поводу которой наблюдается у гинеколога. Год назад появились нарушения цикла, последние 6 мес менструации не было.

Вредных привычек нет.

Наследственность: отец умер от инфаркта, мать страдает сахарным диабетом.

Рис. 5-1. (к задаче 1).

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела – 23,8 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые, сухие. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. ЧД -16 в минуту, при аус-

Рис. 5-2. (к задаче 2).

культации дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца увеличены влево на 1 см. Тоны сердца ясные, экстрасистолия, акцент II тона над аортой. ЧСС – 68 в минуту, АД – 165/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безбо-

лезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb – 134 г/л, лейкоциты – 6,8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин – 80 мкмоль/л, мочевина – 7,1 ммоль/л, калий – 1,92 ммоль/л, натрий – 146 ммоль/л, общий холестерин – 5,2 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белка нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: белка нет, лейкоциты – 500, эритроцитов нет.

УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки расположены типично, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. В паренхиме правого надпочечника определяется образование с ровными четкими контурами – 2,0×1,4 см.

1. Дайте заключение по ЭКГ.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Назначьте соответствующее лечение.

Клиническая задача ? 2

Больная Л., 45 лет, жалуется на головные боли, периодические отеки нижних конечностей, одышку при физической нагрузке, слабость.

Считает себя больной около 2 лет. 2 года назад впервые появилась слабость, повысилась температура тела до 38-39 °С, стала отмечать отеки на лице. Больная к врачу не обращалась, лечилась народными средствами. Температура держалась 2-3 нед, отеки на лице и слабость прошли примерно через месяц от начала заболевания. После этого больная стала отмечать повышения АД до 240/120 мм рт.ст., что сопровождалось головной болью, тошнотой. Гипотензивных препаратов не принимала. При случайных измерениях АД составляло 170/90-180/100 мм рт.ст. Последние 6 мес отмечает незначительные симметричные отеки на ногах, одышку при физической нагрузке. На время госпитализации АД 250/120 мм рт.ст.

Вредных привычек не имеет.

Наследственность: отца больная не помнит, мать была оперирована по поводу рака молочной железы.

При осмотре состояние средней тяжести. Индекс массы тела – 34 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые. Отеки стоп, пастозность голеней. ЧД -18 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, единичные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с двух сторон. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, правильные, акцент II тона на аорте. ЧСС – 96 в минуту, АД – 180/105 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Читайте также:  Дадут ли инвалидность после инфаркта и стентирования

Общий анализ крови: Hb – 131 г/л, лейкоциты – 8,2х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – 7,8 ммоль/л, калий – 1,92 ммоль/л, натрий – 146 ммоль/л, общий холестерин – 5,6 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1008, белок – 0,35 г/л, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

ЭхоКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина МЖП – 1,3 см, толщина задней стенки – 1,15 см. Нарушена диастолическая функция миокарда. ФВ – 57 \%. В перикарде определяется небольшое количество жидкости, расхождение листков перикарда до 1 см.

УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена.

1. Дайте заключение по ЭКГ.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Назначьте соответствующее лечение.

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Для феохромоцитомы характерны:

A. Панические атаки.

Б. Гипертонические кризы.

B. Головокружения. Г. Сердцебиение. Д. Боли в пояснице.

2. Препараты выбора для лечения больного с феохромоцитомой:

A. Нифедипин. Б. Диуретики.

B. α-адреноблокаторы. Г. Ингибиторы АПФ. Д. β-адреноблокаторы.

3. Для первичного гиперальдостеронизма характерно:

A. Гиперкалиемия. Б. Гипокалиемия.

B. Увеличение ОЦК. Г. Гипонатриемия.

Д. Снижение активности ренина плазмы крови.

4. Для лечения больного первичным гиперальдостеронизмом показаны:

B. Спиронолактон. Г. Гипотиазид *.

5. Какие методы обследования необходимо провести больному с феохромоцитомой?

A. Уровень кортизола в суточной моче.

Б. Уровень катехоламинова в суточной моче.

B. КТ брюшной полости.

Г. Уровень ванилил-миндальной кислоты в суточной моче. Д. КТ головного мозга.

6. Какие заболевания возникают в качестве осложнения АГ?

B. Сердечная недостаточность.

Г. Нарушения мозгового кровообращения. Д. Гипертонический криз.

7. Причиной симптоматической гипертензии может служить: А. Гиперпаратиреоз.

Б. Гипотиреоз. В. Гипертиреоз. Г. Гипопаратиреоз. Д. Узловой зоб.

8. При каком пороке сердца развивается симптоматическая гипертензия?

A. Митральный стеноз.

Б. Митральная недостаточность.

B. Недостаточность трикуспидального клапана. Г. Аортальный стеноз.

Д. Аортальная недостаточность.

9. Увеличение пульсового давления характерно для:

A. Коарктации аорты. Б. Аортального стеноза.

B. Аортальной недостаточности. Г. Гипертиреоза.

Д. Атеросклероза аорты и крупных артерий.

10. Повышение АД при феохромоцитоме связано с:

A. Активацией ренин-ангиотензиновой системы. Б. Активацией симпатоадреналовой системы.

B. Задержкой натрия и воды.

Г. Гиперпродукцией кортизола.

Д. Увеличением сердечного выброса.

11. Повышение АД при первичном гиперальдостеронизме связано с:

A. Активацией ренин-ангиотензиновой системы. Б. Активацией симпатоадреналовой системы.

B. Задержкой натрия и воды.

Г. Гиперпродукцией кортизола.

Д. Увеличением сердечного выброса.

12. У 50-летней больной артериальной гипертензией (180/100- 200/110 мм рт.ст.) для уточнения природы АГ произведена ангиография почечных артерий (рис. 5-3). Выберите верные утверждения:

A. Уровень ренина в плазме, скорее всего, повышен. Б. Назначение ингибиторов АПФ противопоказано.

B. Выявленные изменения, скорее всего, не связаны с АГ.

Г. При биопсии почки, вероятно, будет выявлен гломерулосклероз. Д. Все утверждения верны.

13. Для аортальной недостаточности характерно: А. Повышение систолического АД.

Рис. 5-3. (к вопросу 12).

Б. Повышение диастолического АД. В. Повышение пульсового АД. Г. Понижение диастолического АД. Д. Капиллярный пульс.

14. Какие эндокринные заболевания сопровождаются симптоматической АГ?

A. Сахарный диабет. Б. Акромегалия.

B. Синдром Кушинга. Г. Остеопороз.

15. Какой из имеющихся гипотензивных препаратов следует выбрать для начального лечения больного артериальной гипертонией (АД – 190/100 мм рт.ст., ЧСС – 56 в минуту), страдающего подагрическим артритом и получающего аллопуринол (концентрация мочевой кислоты – 0,57 ммоль/л)?

А. Амлодипин. Б. Пропранолол.

В. Триампур*. Г. Верапамил. Д. Гипотиазид*.

16. Больной СКВ подострого течения с наличием суставного синдрома, полисерозита, анемии, тромбоцитопении, нефропатии назначен преднизолон в суточной дозе 60 мг и диклофенак. Через 2 нед лечения на фоне уменьшения клинических признаков активности выявлено повышении АД до 160/100 мм рт.ст. Выберите возможную причину артериальной гипертензии:

A. Назначение глюкокортикоидов. Б. Назначением НПВС.

B. Наличие волчаночного нефрита. Г. Антифосфолипидный синдром. Д. Все утверждения верны.

17. Какие признаки позволяют заподозрить альдостерому у 40-лет- него больного артериальной гипертензией, рефрактерной к гипотензивной терапии?

A. Загрудинные боли. Б. Сахарный диабет.

B. Параорбитальная пигментация. Г. Мышечная слабость.

Д. Мышечная ригидность.

18. Назовите наиболее вероятный диагноз у 50-летнего больного с длительной лихорадкой до 38 °С, устойчивой к антибиотикам, артериальной гипертензией (180/100 мм рт.ст.), протеинурией, гематурией, потерей массы тела до 15 кг:

A. Хронический гломерулонефрит. Б. Хронический пиелонефрит.

B. Узелковый артериит.

Г. Нефроангиосклероз на фоне гипертонической болезни. Д. Рак почки.

19. При каких гемобластозах наиболее часто регистрируется артериальная гипертензия, патогенетически связанная с основным заболеванием?

A. Хронический лимфолейкоз. Б. Хронический миелолейкоз.

B. Лимфогранулематоз. Г. Миеломная болезнь. Д. Эритремия.

20. Выберите наиболее информативное исследование, которое следует выполнить у 36-летней больной артериальной гипертензией (см. вклейку, с. 5, рис. 5-4.) для определения ее причины?

A. Исследование содержания ванилил-миндальной кислоты в моче. Б. Исследование содержания альдостерона в крови.

B. Исследование содержания тиреотропного гормона в крови. Г. Исследование содержания кортизола в моче.

Д. Проба с дексаметазоном.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. Ритм синусовый. Горизонтальная ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Желудочковая экстрасистолия.

2. Опухоль правого надпочечника. Первичный гиперальдостеронизм. Артериальная гипертензия 3-й степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4-й (очень высокий). Желудочковая экстрасистолия. Миома матки.

3. Для подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма необходимо определить активность ренина плазмы крови, уровень альдостерона в крови. Для уточнения размеров опухоли и определения лечебной тактики необходимо провести КТ надпочечников. Для уточнения класса желудочковой экстрасистолии необходимо провести суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

4. Показано хирургическое лечение. В предоперационном периоде следует назначить спиронолактон в качестве патогенетической терапии и β-адреноблокаторов, учитывая жалобы больной на сердцебиение и наличие желудочковой экстрасистолии. Решение о назначении антиаритмиков следует принимать после коррекции электролитных нарушений и по результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Клиническая задача ? 2

1. Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка.

2. Хронический гломерулонефрит (?), стадия ремиссии. Артериальная гипертензия 3-й степени. Гипертрофия левого желудочка. НК ПБ (3 ФК по NYHA). Гидроперикард. Ожирение. Риск 4-й (очень высокий).

3. Для подтверждения диагноза хронического гломерулонефрита необходимо провести биопсию почки. Для определения функции почек необходимо определить скорость клубочковой фильтрации.

4. После проведения биопсии почки можно будет решить вопрос об этиотропном лечении. Для лечения АГ и сердечной недостаточности показаны ингибиторы АПФ, тиазидные диуретики и спиронолактон, β-адреноблокаторы. Также рекомендована коррекция массы тела.

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью Артерио.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только Артерио (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт Артерио.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии Артерио действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш Артерио! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал Артерио пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и Артерио, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector