Что способствует прогрессированию варикозной болезни

Болезни вен представляют собой не только одну из сложных медицинских проблем, но имеют и важное социально-экономическое значение. Предоставленная естественному течению варикозная болезнь таит в себе опасность возникновения ряда осложнений, которые нередко являются причиной инвалидности.

Актуальность данной проблемы определяется многомиллионной армией пациентов, страдающих различными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК).

Согласно эпидемиологическим данным, эти проявления встречаются у 26—38% женщин и 10—20% мужчин трудоспособного возраста, а ежегодный прирост новых случаев ХВННК достигает 2,5—3%.

При чрезвычайно широком распространении варикозной болезни наиболее эффективным методом ее лечения является в основном оперативная коррекция, направленная на ликвидацию варикозного синдрома, устранение патологического венозного рефлюкса на всех уровнях, профилактика прогрессирования и рецидива заболевания.

К сожалению, решить эти задачи удается далеко не всегда. При существующих видах хирургического лечения риск рецидива заболевания оценивается в 50% на каждые пять лет после операции. По различным данным, послеоперационные рецидивы возникают в 5—80% случаев (Введенский А.Н. с соавт., 1995; Савельев B.C. с соавт., 2001; Pernin M.R et al., 2000).

Нарастание отеков, болей, усугубление трофических изменений кожи, необходимость выполнения повторных операций и бесконечных курсов склеротерапии, а также диаметрально противоречивые советы и рекомендации врачей в конечном итоге приводят к потере доверия пациентов к имеющимся возможностям лечения данного заболевания.

Классификация и патогенез рецидива.

Вопрос «что считать рецидивом?» до сих пор вызывает бурную дискуссию во флебологических кругах, и в понятие «рецидив» многими авторами вкладывается разный смысл.

Согласно определению Международной согласительной комиссии (Париж, 1998) «рецидив варикозной болезни — это развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу варикозной болезни».

В нашей стране благодаря трудам коллективов под руководством академика B.C. Савельева, профессора А.Н. Веденского сформировался наиболее рациональный подход к классификации рецидивов варикозной болезни.

Различают рецидивы «истинные» и «ложные». В первом случае рецидивы являются результатом погрешностей тактики и техники выполнения оперативных вмешательств, а во втором — следствием дальнейшего развития заболевания. Выделяют также ранние (в течение б месяцев после операции) и поздние (позже 6 месяцев) рецидивы.

Возникшие вскоре после операции рецидивы, как правило, бывают истинными и объясняются неадекватной диагностикой и погрешностями хирургического вмешательства. Поздние рецидивы могут быть вызваны как прогрессирующим характером заболевания, так и неустраненными нарушениями кровотока, преимущественно в перфорантных и глубоких венах нижних конечностей.

В 1998 году в Париже был принят международный согласительный документ по рецидивам варикозного расширения вен после хирургического лечения варикозной болезни (REVAS group).

В соответствии с ним рекомендуется использовать новую классификацию рецидивов варикозного расширения вен, разработанную в соответствии с классификацией СЕАР хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которая состоит из 6 основных критериев, включающих локализацию рецидивного варикоза, источник рецидива, характеристики рефлюкса, причины рефлюкса, вид поражения подкожных вен и факторы риска рецидивирования заболевания:

Т — локализация рецидивного варикоза: 6 — паховая область, t — бедро, р — подколенная ямка, I — голень (включая область голеностопного сустава и стопу), о — другие.

S — источник рецидива: 0 — источника рефлюкса нет, 1 — тазовые вены, 2 — сафено-феморальное соустье, 3 — перфорантные вены бедра, 4 — сафено-подколенное соустье, 5 — перфорантные вены подколенной области, 6 — икроножные вены, 7 — перфорантные вены голени.

R— рефлюкс: R+ — клинически значимый рефлюкс, R — клиническое значение рефлюкса маловероятно, R? — клиническое значение рефлюкса неизвестно.

N — природа источника рефлюкса. Ss: 1 — техническая ошибка, 2 — тактическая ошибка, 3 — образование новых сосудов, 4 — причина неизвестна, 5 — несколько причин. Ds: 1 — персистирующая патология (варикозное расширение на этом участке имелось до первой операции), 2 — новая патология (варикозное расширение на этом участке во время первой операции отсутствовало), 3 — время возникновения варикозного расширения неизвестно (недостаточно данных о первой операции).

С — недостаточность подкожных вен
: АК — большая подкожная вена (БПВ) выше коленного сустава, ВК — БПВ ниже коленного сустава, SSV — малая подкожная вена, о — отсутствует.

F — факторы риска: 6F — общие факторы: семейный анамнез, избыточная масса тела, беременности, прием гормональных препаратов. SF — специальные факторы: первичная недостаточность глубоких вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, сдавление подвздошных вен, ангиодисплазии, лимфатическая недостаточность, дисфункция мышечной помпы голени.

Также предложена шкала оценки выраженности клинической картины рецидивов ВРВ, включающая балльную систему с максимумом 18 баллов, и шкала оценки снижения трудоспособности по трехбалльной системе. В дополнение к данной клинической классификации были представлены такие определения, как: истинные рецидивы, остаточные рефлюксные вены и варикозные вены, вызванные прогрессированием болезни.

На основании опыта четырнадцати медицинских центров из 8 стран Европы (2004 г.) частота рецидивов составила от 20 до 80%, в зависимости от определенных условий и продолжительности времени, прошедшего после операции. При этом факторами развития рецидива явились: рефлюкс в перфорантных венах в 54,7%, в глубоких венах — в 27,4%, в области паха — в 37%.

Один или два источника рефлюкса были обнаружены у 68% пациентов, более двух — у 22%. Неоваскуляризация — у 20%. Вместе с тем авторы подчеркивают, что отсутствие однородности наблюдений, различные периоды обследования, методы оценки результатов лечения затрудняют объективность исследования проблемы рецидива варикозной болезни.

Основываясь на многочисленных исследованиях, проведенных в 80—90-х годах прошлого столетия, принято считать, что основную массу (до 90% и более) составляют истинные рецидивы, обусловленные теми или иными погрешностями предыдущего лечения.

Такая ситуация была во многом обусловлена недостаточными знаниями и практическими навыками в области флебологии общими хирургами городских и районных больниц, госпиталей, поликлиник, где и происходило лечение основной массы этих больных. К сожалению, врачам-специалистам до сих пор при лечении данной категории больных приходится встречаться с достаточно большим процентом истинных рецидивов.

Бурное развитие флебологии за последние 10— 15 лет, широкое внедрение неинвазивной ультразвуковой диагностики, наличие специализированных отделений и клиник внесли определенные изменения в столь удручающую статистику.

Необходимо отметить, что для того чтобы объективно и корректно судить о причинах рецидивов варикозного расширения вен нужно в каждом конкретном случае учитывать ряд критериев, включая лечебное учреждение, где происходило предыдущее лечение, вид предыдущего вмешательства (хирургическое, склерозирующее, лазерная коагуляция и т.д.) и др.

Кроме этого, важно учитывать форму рецидивного варикоза. Интенсивность клинических проявлений рецидива ВРВ у разных больных сильно различается.

У одних пациентов имеется выраженный рецидив варикозного расширения вен с яркой клинической картиной хронической венозной недостаточности вплоть до развития трофических язв, в то же время у других — рецидивное варикозное расширение вен носит изолированный характер и вызывает только косметические неудобства.

Взяв за основу классификацию варикозной болезни, принятую совещанием экспертов под руководством академика B.C. Савельева (Москва, 2000 г.), мы выделяем «малый» и «большой» рецидив варикозного расширения вен. К малому рецидиву относим рецидивный внутрикожный и сегментарный подкожный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

Большими рецидивами считаем рецидивный распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам, а также рецидивный варикоз при наличии несостоятельности глубоких вен.

Помимо представления о форме рецидивного варикоза и тяжести расстройств гемодинамики, деление рецидивов ВРВ на «малые» и «большие» имеет тактическое значение при планировании предстоящего лечения. Базисным методом лечения у больных с «малыми» рецидивами ВРВ служит флебосклерозирующее лечение, с «большими» рецидивами ВР — оперативное пособие.

В настоящее время нами используются следующие классификационные критерии рецидивов варикозного расширения вен:

1. Форма рецидивного варикоза:
• малый рецидив (внутрикожный рецидивный варикоз и сегментарный подкожный рецидивный варикоз);
• большой рецидив (распространенный рецидивный варикоз и рецидивный варикоз при наличии несостоятельности глубоких вен).

2. Вид лечебного учреждения, в котором было проведено оперативное лечение:
• специализированный стационар;
• общехирургический стационар.

3. Основной вид предыдущего лечения (оперативное лечение, флебосклерозирование, лазерное лечение и др.).

4. Причина возникновения рецидива:
• истинный (тактические и технические ошибки предыдущего лечения);
• ложный (прогрессирование заболевания);
• смешанный.

5. Время возникновения:
• ранний (до 6 мес. после предыдущего лечения);
• поздний (более 6 мес).

Среди наблюдаемых нами больных с рецидивом варикозного расширения вен у большинства пациентов, первоначально прооперированных в неспециализированном учреждении (общехирургические стационары, хирургические отделения поликлиник, кабинеты склерозирования косметологических центров), отмечаются те или иные ошибки предыдущего лечения.

В то же время у значительной части из них также имеются признаки прогрессирования заболевания. Технически и тактически неадекватно выполненная операция способствует возникновению тяжелых гемодинамических расстройств в виде несостоятельности магистральных глубоких вен и эктазии венозных синусов, с которыми трудно справиться в последующем, что подтверждает бесспорную важность грамотного лечения.

На основании проведенного анализа причин послеоперационных рецидивов варикозной болезни у 512 больных, было установлено, что у 42% пациентов имелся расширенный ствол большой подкожной вены, не удаленный при первой операции, у 29% — оставленная длинная культя большой подкожной вены, у 17% — эктазия малой подкожной вены, у 98% — несостоятельность перфорантных вен, у 14% — несостоятельность глубоких вен.

Таким образом, грубые технические ошибки как причина рецидива варикозного расширения поверхностных вен отмечены у 88% больных и только в 12% наблюдений появление эктазии поверхностных вен было обусловлено прогрессированием заболевания вследствие неустраненного патологического кровотока и гипертензии в глубоких венах.

Заслуживает внимания и тот факт, что если ко времени первой операции III стадия заболевания имелась лишь у 6% больных, то ко времени повторных вмешательств она была уже у 23% пациентов, что свидетельствует о несомненном прогрессировании заболевания при нерациональном лечении.

При адекватно выполненной операции риск рецидива варикозного расширения вен у части больных все же остается. Патогенез таких рецидивов во многом еще не изучен.

Основную роль в нем, вероятно, играет сохраняющаяся дисфункция эндотелия и нарушения физиологических взаимоотношений между структурными элементами венозной стенки, возникающие под действием гипоксии, ишемии, расстройств венозной гемодинамики.

Для изучения роли дисфункции эндотелия в патогенезе варикозной трансформации вен и развития рецидивов мы использовали метод определения числа циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в венозной крови. В норме гибель и слущивание в кровь эндотелиальных клеток происходит в определенном «физиологическом» количестве.

Читайте также:  Какие симптомы при сердечной недостаточности у взрослых

По данным литературы, нормативными значениями числа ЦЭК в венозной крови являются 0—4 х 104 клеток в мл крови (Hladovec J., 1978; Петрищев Н.Н. и соавт., 2001). Повышенное слущивание эндотелиальных клеток в кровь наблюдается при повреждении эндотелия тем или иным патологическим процессом. Сам автор этого метода J. Hladovec связывал увеличение количества ЦЭК с тенденцией к тромбозу и повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Данных о действительных значениях этого показателя при различных формах и стадиях хронической венозной гипертензии нижних конечностей и влиянии различных методов консервативного и хирургического лечения на их уровень в литературе крайне мало.

Лишь в одном из исследований было обнаружено двукратное увеличение количества ЦЭК у больных ХВН нижних конечностей по сравнению с контрольными лицами, и авторы попытались использовать этот показатель для контроля эффективности лечения флеботониками (Janssens D. и соавт., 1999).

Преимуществами метода представляются простота и экономичность, среди недостатков — невысокая селективность к заболеваниям вен нижних конечностей, т.к. показатель ЦЭК отражает повреждение и дисфункцию эндотелия во всем организме, хотя этот недостаток присущ и остальным маркерам.

Определение числа ЦЭК произведено нами у пациентов с «малыми» рецидивами ВРВ и у пациентов с «большими» рецидивами. Полученные результаты показали, что дисфункция эндотелия определялась у большинства больных «малыми» рецидивами и у незначительной части больных «большими».

Лица с выявленной дисфункцией эндотелия при начальных формах варикозной болезни (I и II форма, «малые» рецидивы ВРВ, пациенты с повышенным уровнем ЦЭК в отдаленном послеоперационном периоде), в свою очередь, были подразделены на 2 подгруппы.

В 1-ю подгруппу вошли пациенты, которым были назначены лечебные и профилактические мероприятия, при этом большинство из них оперированы (превентивная коррекция клапанов большой подкожной вены, мини-флебэктомии).

За пациентами, составляющими 2-ю подгруппу, проводилось динамическое наблюдение. С течением времени (9 ± 2,6 мес.) появление или усугубление клапанной несостоятельности поверхностных вен, прогрессирование внутрикожного и подкожного варикоза отмечены у 12% пациентов 1-ой группы и у 92% пациентов 2-ой группы.

Полученные результаты позволили считать показатель числа ЦЭК в крови ценным критерием прогнозирования развития декомпенсированных форм варикозной болезни улиц с начальными проявлениями этого заболевания.

В целом при статистическом анализе связи показателя дисфункции эндотелия с различными факторами были использованы 32 признака, включая пол, возраст, длительность заболевания, форму болезни, виды нарушения гемодинамики и др.

Статистически значимые различия были обнаружены между показателем уровня эндотелемии и длительностью заболевания до 5 лет (р 25 с). Относительная эффективность мышечно-венозной помпы (EFF) возросла с 23—30% до 60% (норма > 60%). Применение этого препарата положительно влияет на систему гемомикроциркуляции.

При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлено, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (рис. 6).

В последнее время появляются новые флеботоники системного действия, например флебодиа 600 на основе диосмина, который достаточно давно применяется в Европе. Флебодиа 600 проявляет достаточно высокую активность при варикозной болезни, уменьшая клинические проявления и значительно улучшая качество жизни больных.

Улучшение качества лечения пациентов с заболеваниями вен зависит не только от совершенствования диагностических приемов и техники оперативных вмешательств, методов консервативной терапии, но и во многом определяется решением организационных принципов оказания специализированной помощи этой категории больных.

Ведущее значение в профилактике рецидивов принадлежит созданию рациональной системы оказания флебологической помощи и диспансеризации данной категории больных.

Основными положениями комплексной программы профилактики являются:

• ранняя активная диагностика начальных проявлений заболевания и начало лечения;

• тщательное планирование тактических подходов к оперативному лечению на основании всестороннего обследования больного;

• максимальное устранение в послеоперационном периоде факторов, приводящих к прогрессированию варикозной болезни;

• преемственное, последовательное и систематическое консервативное лечение в послеоперационном периоде для улучшения венозной гемодинамики в зонах оперативного вмешательства.

Рис. 6. Динамика индекса микроциркуляции в основной группе (получавшей детралекс) и контрольной (без такой терапии) в различные сроки лечения

Таким образом, профилактика рецидива заболевания заключается не в удалении максимального количества вен, а в комплексной патогенетической коррекции локальной перегрузки венозной системы.

Основной задачей становится четкое своевременное выявление локальных патологических изменений и минимально инвазивная их коррекция, возможно, неоднократная, но не сопровождающаяся длительным стационарным лечением, серьезными послеоперационными осложнениями и длительной нетрудоспособностью.

Варикозное расширение вен – это заболевание, сопровождающееся истончением венозной стенки, увеличением просвета вен и образованием аневризмоподобных узловатых расширений. Обычно, говоря о варикозном расширении вен, подразумевают самостоятельное заболевание – варикозную болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется ощущением тяжести в ногах и их утомляемостью, отеками стоп и голеней, ночными судорогами в ногах, визуальным подкожным расширением вен с образованием венозных узлов. Основным способом диагностики варикоза и его осложнений является УЗДГ. Лечение может быть консервативным (медикаментозная терапия, склеротерапия) или оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Варикозная болезнь (варикоз) – патология вен, проявляющаяся в их расширении, извитии, разрушении клапанного аппарата. Начальными проявлениями являются образование сосудистых звездочек, вздутие подкожных вен, образование узлов, болезненность вен, тяжесть в ногах. При прогрессировании заболевания присоединяются признаки хронической недостаточности венозного кровообращения: отеки стоп и голени, судороги в икроножных мышцах, трофические язвы, тромбофлебит, разрывы варикозно измененных вен. По данным различных исследований в области клинической флебологии, варикозом страдает от 30 до 40% женщин и от 10 до 20% мужчин в возрасте старше 18 лет.

Причины

Варикозное расширение вен – полиэтиологическая болезнь. Выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития варикоза:

  1. Генетическая предрасположенность, обусловленная слабостью сосудистой стенки вследствие недостаточности соединительной ткани.
  2. Беременность. Считается, что варикоз при беременности развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сдавления забрюшинных вен беременной маткой.
  3. Избыточный вес.Ожирение — доказанный фактор риска возникновения варикоза. Если индекс массы тела увеличивается до 27 кг/м2, риск развития заболевания возрастает на 33%.
  4. Образ жизни. Риск развития варикоза увеличивается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, постоянных статических нагрузках, особенно – связанных с подъемом тяжестей. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают корсеты, способствующие повышению внутрибрюшного давления и тесная одежда, сдавливающая магистральные вены в области паховых складок.
  5. Особенности питания. Вероятность развития варикоза увеличивается при малом содержании в рационе фруктов и сырых овощей. Дефицит грубой клетчатки приводит к хроническим запорам, а недостаток некоторых полезных веществ – к нарушению восстановления структуры венозной стенки.
  6. Нарушения гормонального баланса. Определенное влияние на распространенность заболевания оказывает широкое распространение средств гормональных контрацептивов и гормональных препаратов, которые применяются при терапии остеопороза и климактерического синдрома.

При определенных условиях (некоторые заболевания, врожденная патология) могут расширяться не только вены нижних конечностей. Так, портальная гипертензия может стать причиной расширения вен пищевода. При варикоцеле выявляется варикозное расширение вен семенного канатика, при геморрое – расширение вен в области анального отверстия и нижней части прямой кишки. Независимо от локализации процесса, существует наследственная предрасположенность к развитию варикоза, связанная с врожденной слабостью сосудистой стенки и недостаточностью венозных клапанов.

Патогенез

Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой перфорантными (коммуникантными) венами. Через поверхностные вены происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, через глубокие – от остальных тканей. Коммуникантные сосуды служат для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами. Кровь по ним в норме течет только в одну сторону: от поверхностных вен к глубоким.

Мышечный слой венозной стенки выражен слабо и не может заставить кровь двигаться вверх. Ток крови от периферии к центру осуществляется за счет остаточного артериального давления и давления сухожилий, расположенных рядом с сосудами. Важнейшую роль играет так называемая мышечная помпа. При физической нагрузке мышцы сокращаются, и кровь выдавливается вверх, поскольку движению вниз препятствуют венозные клапаны. На поддержание нормального кровообращения и постоянного венозного давления влияет венозный тонус. Давление в венах регулируется сосудодвигательным центром, расположенным в головном мозге.

Недостаточность клапанов и слабость сосудистой стенки приводят к тому, что кровь под действием мышечной помпы начинает течь не только вверх, но и вниз, оказывая избыточное давление на стенки сосудов, приводя к расширению вен, образованию узлов и прогрессированию клапанной недостаточности. Нарушается ток крови по коммуникантным венам. Рефлюкс крови из глубоких сосудов в поверхностные приводит к дальнейшему возрастанию давления в поверхностных венах. Нервы, расположенные в стенках вен, подают сигналы в сосудодвигательный центр, который отдает команду повысить венозный тонус. Вены не справляются с повышенной нагрузкой, постепенно расширяются, удлиняются, становятся извилистыми. Повышенное давление приводит к атрофии мышечных волокон венозной стенки и гибели нервов, участвующих в регуляции венозного тонуса.

Классификация

Существует несколько классификаций варикозного расширения вен. Такое многообразие обусловлено полиэтиологичностью заболевания и множеством вариантов течения варикоза.

Постадийная классификация

Российскими флебологами широко используется постадийная классификация варикозного расширения вен, вариантом которой является классификация В. С. Савельева:

  • Стадия компенсации (по Савельеву – компенсация А). Жалобы отсутствуют. При осмотре наблюдаются варикозно расширенные вены на одной или двух ногах.
  • Стадия субкомпенсации (по Савельеву – компенсация Б). При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, парестезии («мурашки») в области голеней, ночные судороги. Отмечается небольшая отечность стоп, лодыжек и голеней по вечерам. Утром отеки исчезают.
  • Стадия декомпенсации. К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают гиперпигментацию.

Современная российская классификация, предложенная в 2000 году, отражает степень хронической венозной недостаточности, форму варикозного расширения вен и вызванные варикозом осложнения.

Классификация по формам

Выделяют следующие формы варикозного расширения вен:

  • Сегментарное поражение подкожных и внутрикожных сосудов без рефлюкса.
  • Сегментарное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
  • Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
  • Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по глубоким венам.
Международная классификация

Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира:

  • Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах.
  • Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги.
  • Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены.
  • Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха.
  • Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней).
  • Класс 5. Образуются предъязвы.
  • Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы.
Читайте также:  Народные средства от холестерина повышенного с чесноком

Симптомы варикоза

Клинические проявления заболевания зависят от стадии варикоза. Некоторые пациенты еще до появления визуальных признаков заболевания предъявляют жалобы на тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, локальные боли в области голеней. Возможно появление телеангиоэктазий. Признаки нарушения венозного оттока отсутствуют. Нередко заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются за врачу. При физикальном осмотре может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего – в верхней трети голени. Расширенные вены мягкие, хорошо спадаются, кожа над ними не изменена.

Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации жалуются на преходящие боли, отеки, возникающие при продолжительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа. Физикально (особенно во второй половине дня) может выявляться пастозность или незначительные отеки в области лодыжек.

Больные с варикозом в стадии декомпенсации предъявляют жалобы на постоянную тяжесть в ногах, тупые боли, повышенную утомляемость, ночные судороги. Кожный зуд, более выраженный в вечернее время, является предвестником трофических расстройств. При внешнем осмотре выявляется выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики. Депонирование большого объема крови в пораженных конечностях в отдельных случаях может приводить к головокружениям и обморокам вследствие падения артериального давления.

Пальпаторно определяются расширенные, напряженные, вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей. Локальные углубления в области спаек говорят о перенесенном перифлебите. Визуально выявляется гиперпигментация кожных покровов, очаги цианоза. Подкожная клетчатка в областях гиперпигментации уплотнена. Кожа шероховатая, сухая, ее невозможно взять в складку. Отмечаются дисгидрозы (чаще – ангидроз, реже – гипергидроз). Трофические нарушения особенно часто появляются на переднее-внутренней поверхности голени в нижней трети. В измененных областях развивается экзема, на фоне которой в последующем образуются трофические язвы.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений. Для оценки тяжести нарушений гемодинамики применяется дуплексное ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей. Могут использоваться ренгенологические, радионуклидные методы исследования и реовазография нижних конечностей.

Лечение варикоза

В лечении пациентов с варикозом используются три основные методики:

Консервативная терапия варикоза

Консервативная терапия включает в себя общие рекомендации (нормализация двигательной активности, уменьшение статической нагрузки), лечебную физкультуру, применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), лечение флеботониками (диосмин + гесперидин, экстракт каштана конского). Консервативная терапия не может привести к полному излечению и восстановить уже расширенные вены. Применяется в качестве профилактического средства, в период подготовки к операции и при невозможности хирургического лечения варикоза.

Компрессионная склеротерапия варикоза

При данной методике лечения производится введение в расширенную вену специального препарата. Врач через шприц вводит в вену эластичную пену, которая заполняет пораженный сосуд и вызывает его спазм. Затем пациенту надевают компрессионный чулок, удерживающий вену в спавшемся состоянии. Через 3 суток стенки вены склеиваются. Пациент носит чулок в течение 1-1,5 месяцев, пока не образуются плотные спайки. Показания для компрессионной склеротерапии – варикозное расширение вен, не осложненное рефлюксом из глубоких сосудов в поверхностные через коммуникативные вены. При наличии подобного патологического сброса эффективность компрессионной склеротерапии резко уменьшается.

Оперативное лечение варикоза

Основным методом лечения осложненного рефлюксом через коммуникативные вены варикозного расширения вен является операция. Для лечения варикоза применяется множество операционных техник, в том числе – с использованием микрохирургической техники, радиочастотной и лазерной коагуляции пораженных вен. В начальной стадии варикоза производят фотокоагуляцию или удаление сосудистых звездочек лазером. При выраженном варикозном расширении показана флебэктомия — удаление измененных вен. В настоящее время эта операция все чаще проводится с применением менее инвазивной методики — минифлебэктомии. В случаях, когда варикоз осложняется тромбированием вены на всем ее протяжении и присоединением инфекции, показана операция Троянова-Тренделенбурга.

Профилактика

Важную профилактическую роль играет формирование правильных поведенческих стереотипов (лежать лучше, чем сидеть и ходить лучше, чем стоять). Если приходится долго находиться в положении стоя или сидя, необходимо периодически напрягать мышцы голеней, придавать ногам возвышенное или горизонтальное положение. Полезно заниматься определенными видами спорта (плавание, велосипедные прогулки). В период беременности и при тяжелой работе рекомендуется применять средства эластичной компрессии. При появлении первых признаков варикозного расширения вен следует обращаться к флебологу.

Варикозная болезнь нижних конечностей является чрезвычайно распространенной, и если раньше пациентами флеболога чаще становились лица старшего возраста, то сейчас ею довольно часто страдают люди 25-45 лет. Ее признаки, по различным данным статистики, наблюдаются у 66% мужчин и 90% женщин из населения развитых стран и у 50% мужчин и 67% женщин среди жителей Московской области. Данное заболевание носит прогрессирующий характер и может сочетаться с венозной недостаточностью.

Варикозная болезнь нижних конечностей сопровождается патологическим расширением поверхностных вен, которое вызывается недостаточностью венозных клапанов и сопровождается существенным нарушением гемодинамики. В дальнейшем эта патология может усугубляться тромбофлебитом, приводящим к повышению риска развития флеботромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Механизм развития

Первым пусковым механизмом в развитии данной патологии вен нижних конечностей является нарушение работы венозных клапанов, который приводит к рефлюксу крови. В результате на замедление тока крови реагируют эндотелиальные клетки, и на них фиксируются лейкоциты, которые активируют воспалительный процесс в стенке сосуда, распространяющийся по венозному руслу. Параллельно с воспалением нарушается функции эндотелиального слоя вен, а затем и всех слоев венозной стенки.

В первую очередь и особенно остро от вышеописанных патологических процессов страдает клапанная система вен. Сначала обычно поражается зона максимальной нагрузки: в устье большой и малой подкожных вен или в крупных перфорантных сосудах. В дальнейшем из-за переполнения венозного русла происходит перерастяжение венозных стенок и объем венозной крови в поверхностных венозных сосудах нижних конечностях увеличивается. Далее этот превышенный объем поступает через перфорантную систему в глубокие вены и растягивает их. В дальнейшем в них развивается дилатация и недостаточность венозных клапанов.

Такие патологические изменения приводит к горизонтальному рефлюксу (забросу части крови в подкожную венозную сеть) и работа венозной помпы полностью утрачивает свою эффективность. В дальнейшем развивается венозная гипертензия, приводящая к венозной недостаточности. Вначале у больного появляются отеки, а затем из кровяного русла в мягкие ткани проникают и форменные элементы крови, которые приводят в гиперпигментации и липодермосклерозу кожных покровов. При прогрессировании болезни на поверхности кожи появляется трофическая язва, которая может осложняться вторичной инфекцией.

Причины

Флебологи отмечают несколько причин, которые могут приводить к патологическим нарушениям в функционировании венозной системы. Их разделяют на две основные группы:

  • I – генетическая предрасположенность;
  • II – ряд причин, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов или их сочетанием.

Наследственная предрасположенность к варикозной болезни может определяться как у женщин, так и у мужчин, несмотря на то, что в большинстве случаев данная патология наблюдается именно у женщин. Заболевание может длительное время ничем себя не проявлять, но при определенных стечениях обстоятельств (например, при интенсивной физической нагрузке) запускается сбой в работе клапанов вен.

Также флебологи выделяют ряд неблагоприятных факторов, которые могут провоцировать варикозное расширение вен:

  • гормональный дисбаланс;
  • возраст;
  • сахарный диабет;
  • частые запоры;
  • перенесенные хирургические операции или травмы;
  • гиперкоагуляция;
  • ожирение;
  • пристрастие к алкоголю и табакокурению;
  • профессиональные риски (повышенная нагрузка, долгое вынужденное положение стоя);
  • ношение сдавливающего тело белья;
  • длительное ношение обуви на высоком каблуке;
  • беременность и роды;
  • конституционные особенности и врожденные аномалии кровеносной системы;
  • проживание в неблагоприятных климатических условиях.

Признаки и симптомы

Варикозная болезнь в большинстве случаев развивается медленно и постепенно. На ранней стадии она проявляется немногочисленными и неспецифическими признаками, которые можно объединить в «синдром тяжелых ног»:

  • чувство тяжести в ногах;
  • быстрая утомляемость ног;
  • ощущения жжения и распирания в области вен;
  • ноющие боли;
  • периодические отеки тыльной стороны стопы и лодыжек, увеличивающиеся к вечеру и исчезающие после ночного сна.

Основным и первым признаком начавшейся варикозной болезни становятся появившейся мешковидные или цилиндрические участки расширенных поверхностных вен. Этот симптом сопровождается быстрой утомляемостью нижних конечностей, жжением и чувством распирания в области прохождения вен и постоянным ощущением тяжести в ногах. Расширенные сосуды становятся извитыми и начинают выступать над поверхностью кожи в области стоп и голени, а после длительной ходьбы или интенсивной физической нагрузки они становятся более заметными. Также больного могут беспокоить отеки, которые особенно четко проявляются в вечернее время в области лодыжек, нижней части голени и тыльной стороны стопы. В ночное время у больного могут появляться судороги. А на более поздних стадиях заболевания из-за недостаточности кровообращения кожа на ногах может гиперпигментироваться и склерозироваться.

В некоторых случаях первые признаки варикоза проявляются только так называемыми «сосудистыми звездочками» (паутинкой расширенных вен толщиной не более 0,1 мм), и больной долгое время не догадывается о начале болезни. Некоторые женщины воспринимают данный симптом как всего лишь косметический дефект, а мужчины попросту не замечают его. Несмотря на отсутствие каких-либо других признаков варикозной болезни именно «сосудистые звездочки» являются первым и, в некоторых случаях, единственным симптомом варикозной болезни и обращение к врачу на этой стадии заболеваний может помочь больному существенно замедлить прогрессирование патологического расширения вен.

Классификация

Наиболее часто российские флебологи применяют форму классификации варикозной болезни, предложенную в 2000 году, которая учитывает форму болезни и степень хронической венозной недостаточности:

  • I – внутрикожное или сегментарное расширение вен без вено-венозного сброса;
  • II – сегментарное расширение вен с рефлюксом в перфорантных или/и поверхностных венах;
  • III – распространенное варикозное расширение вен с рефлюксом в перфорантных или поверхностных венах;
  • IV – варикозное расширение вен с рефлюксом в глубоких венах.

Варикозная болезнь может быть:

  • восходящей – вены начинают патологически изменяться со стопы;
  • нисходящим – развитие варикоза начинается с устья большой подкожной вены.

Также при выявлении варикоза ног для определения тактики лечения важно учитывать степень хронической венозной недостаточности:

  • 0 – ХВН отсутствует;
  • 1 – у больного наблюдается только синдром «тяжелых ног»;
  • 2 – у больного присутствуют переходящие отеки;
  • 3 – у больного присутствуют стойкие отеки, липодерматосклероз, экзема, гипо- или гиперпигментация;
  • 4 – на поверхности ног образовывается трофическая язва.
Читайте также:  Какую таблетку от головы можно выпить беременной

Осложнения

Трофические язвы

На первых этапах своего развития варикозная болезнь существенно ухудшает качество жизни больного и доставляет ему неприятные моменты в виде заметной косметической проблемы. В дальнейшем, при прогрессировании патологии, на конечностях могут образовываться трофические язвы, которые зачастую осложняются вторичной инфекцией. Вначале на поверхности кожи появляются (обычно в области нижней трети голени) участки с истонченной, сухой, напряженной и блестящей поверхностью. В последствии на них появляются зоны гиперпигментации и развивается небольшая язва, увеличивающаяся в размерах и доставляющая болезненные ощущения. В дальнейшем ее края становятся более плотными, а дно покрывается налетом грязного цвета и периодически кровоточит. При минимальных травмах ее границы существенно увеличиваются и язва инфицируется.

Тромбофлебит и тромбоз

При несвоевременном или неквалифицированном лечении варикоз нижних конечностей может осложняться развитием тромбоза или тромбофлебита. Эти заболевания возникают внезапно и не связаны с воздействием внешних неблагоприятных факторов (например, с интенсивной физической нагрузкой). У больного появляется значительный и быстро распространяющийся на всю ногу отек, который сопровождается сильными болями распирающего характера. На некоторых участках кожи могут появиться местная болезненность, покраснение или синюшность. При миграции оторвавшегося тромба в сосуды легких может развиваться такое тяжелейшее осложнение тромбоза нижних конечностей, как ТЭЛА.

Диагностика

Обычно диагноз «варикозная болезнь» становится очевидным для флеболога уже при первом обследовании больного. После изучения жалоб пациента, осмотра нижних конечностей и проведения ряда физикальных проб врач назначит ряд исследований для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения:

  • клинический и биохимический анализ крови;
  • УЗ-допплерография;
  • дуплексное сканирование;
  • окклюзионная плетизмография;
  • реовазография;
  • рентгеноконтрастная флебография (назначается только при сомнительных показателя неинвазивных методик).

Лечение

Основные цели лечения варикоза нижних конечностей направлены на стабилизацию и восстановление нормального оттока венозной крови, улучшение качества жизни больного и предотвращение развития осложнений, вызванных венозной недостаточностью. Лечебные мероприятия могут включать в себя:

  • консервативную терапию: может применяться на начальных стадиях болезни (когда поражения кожи ног еще не ярко выражены и трудоспособность больного снижена умеренно), в послеоперационном периоде или при противопоказаниях к хирургическому лечению;
  • хирургическое лечение: назначается при выраженных признаках или на запущенных стадиях болезни и может проводиться как при помощи малоинвазивных методик, так и путем радикальной хирургии.

Консервативная терапия

Консервативные методики лечения варикозной болезни подразумевают проведение комплекса мероприятий:

  1. Снижение факторов риска прогрессирования заболевания. Больным с варикозной болезнью и лицам, находящимся в группе повышенного риска развития варикоза, рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у флеболога.
  2. Борьба с адинамией. Пациентам, у которых нет признаков тромбофлебита или тромбоза, показаны регулярные занятия ЛФК и некоторыми видами спорта, направленные на укрепление и тренировку вен нижних конечностей. Интенсивность нагрузок должна оговариваться с лечащим флебологом или врачом-физиотерапевтом. Благотворное влияние на состояние сосудов ног оказывают: спортивная ходьба, велосипедный спорт, бег трусцой, плаванье. Таким больным рекомендуется выполнять упражнения (кроме тех, которые выполняются в воде) в условиях дополнительной компрессии, создаваемой специальным бельем или эластичными бинтами. Перед тренировкой больному рекомендуется полежать несколько минут с приподнятыми ногами. Пациентам с варикозной болезнью противопоказаны занятия травматичными для ног видами спорта: различные силовые единоборства и спорт, связанный с подъемом тяжестей, лыжный спорт, большой теннис, баскетбол, волейбол, футбол.
  3. Компрессионная терапия. Для дозированного сдавливания мышц, которое способствует устранению застоя крови и нормализует венозное кровообращение, применяется эластические бинты и компрессионный трикотаж различного компрессионного класса. При 0 и 1 степени хронической венозной недостаточности рекомендуется трикотаж I-II класса, при 2 – II класса, при 3 и 4 – II или III (а в тяжелых случаях IV) класса. В зависимости от степени поражения вен, компрессионная терапия при варикозе нижних конечностей может назначаться как на ограниченный, так и на длительный срок.
  4. Медикаментозная терапия. Пациентам с варикозным поражением вен нижних конечностей, сопровождающимся 1-4 степенью венозной недостаточности, показан курсовой прием лекарственных средств. Следует помнить, что назначение медикаментозной терапии может выполняться только врачом, т. к. бездумное применение лекарств не сможет избавить больного от венозной недостаточности и только усугубит болезнь. При адекватном и грамотно подобранном медикаментозном лечении и выполнении рекомендаций врача по компрессионной и физиотерапии больной сможет в течение 3-4 недель добиться ликвидации клинических симптомов, осложнений и компенсации венозной недостаточности. В схему терапии могут включаться такие препараты: ангиопротекторы и флеботоники (Детралекс, Троксевазин, Рутин, Цикло 3 форт, Гинкор-Форт, Аэсцин, Доксиум), дезагреганты (Курантил, Трентал, Аспирин), антикоагулянты (Фраксипарин, Гепарин), нестероидные противовоспалительные препараты (Диклоберл, Ибупрофен, Реопирин). При осложненном течении заболевания и тромбозе вен схема терапии может дополняться топическими средствами для местного применения (Куриозин, Лиотон, Троксевазин, Венорутон, Гепариновая мазь и др.), а при развитии трофических язв и их инфицировании – антибиотиками и ранозаживляющими средствами.
  5. Физиотерапия. В комплекс лечебных процедур при варикозно расширенных венах нижних конечностей могут включаться разнообразные процедуры, способствующие нормализации тонуса стенок вен, микроциркуляции и лимфооттока. Для этого больному могут назначаться: местная дарсонвализация, магнитотерапия, лазерная терапия, амплипульстерапия, прерывистая пневмокомпрессия, гипербарическая оксигенация и гидро- и бальнеотерапия (общие и местные ванны из минеральных вод, контрастные, жемчужные и кислородные ванны). Также при отсутствии противопоказаний больному могут быть показаны курсы легкого массажа, который должен выполняться специалистом или самостоятельно (после обучения простой технике у опытного массажиста). Многим больным варикозной болезнью могут рекомендоваться такие недостаточно распространенные методы лечения как гирудо- и апитерапия.

Малоинвазивные методы и хирургическое лечение

На более поздних стадиях варикоза больному могут быть показаны малоинвазивные методики лечения или хирургические операции. Показания к тому или иному виду операций определяются индивидуально для каждого больного в зависимости от выраженности симптомов и сопутствующих заболеваний.

Среди малоинвазивных вмешательств в настоящее время могут применяться:

  • склеротерапия: врач вводит в патологически измененную вену склерозирующее вещество, которое способствует слипанию сосудистых стенок, в дальнейшем они срастаются, прекращают видоизменяться и трансформируются в рубцовые тяжи, в качестве склерозантов могут применяться такие препараты: Тромбовар, Фибро-Вейн, Этоксисклерол, Полидонакол, Склеровейн;
  • микросклеротерапия: одна из разновидностей склеротерапии, которая подразумевает введение склерозантов в вены «сосудистых звездочек»;
  • Foam-form склеротерапия: одна из разновидностей склеротерапии, которая выполняется путем введения в вену взбитого в пену склерозанта;
  • микротермокоагуляция: выполняется при помощи тонкого электрода, который вводится в наиболее тонкие вены множественных «сосудистых звездочек», под воздействие тока сосуды коагулируются и исчезают;
  • эндовазальная лазерная коагуляция: на внутреннюю поверхность пораженной варикозом вены подается пучок лазера, который оказывает на нее термическое воздействие,и вена срастается;
  • радиочастотная абляция варикозных вен: на пораженную вену проводится воздействие высокомощным радиочастотным излучением, которое оказывает на нее воздействие, схожее с эффектом от применения лазера.

Некоторые из малоинвазивных методов лечения варикоза – склеротерапия, эндовазальная лазерная коагуляция и радиочастотная абляция – могут применяться в качестве дополнительных методик во время радикальных операций на венах. В настоящее время взгляд на хирургическое лечение варикозного расширения вен существенно изменился. Именно этот вид лечения является основным, т. к. он позволяет на долгое время устранять все симптомы варикоза и предупреждает его рецидивирование.

На смену классической флебэктомии, которая была достаточно травматична для больного, пришли более щадящие методики, позволяющие избегать больших разрезов и выполнять максимально точное иссечение пораженных сосудов. В зависимости от тяжести заболевания могут использоваться такие методики:

  1. Стриппинг (разновидности: криостриппинг, инвагинационный стриппинг, с помощью зонда Бебкокка, PIN-стриппинг). Во время вмешательства хирург выполняет только два небольших разреза, в начале и в конце удаляемой вены. Пересеченный сосуд пережимают, и в его просвет вводится специальный зонд, к которому фиксируют пораженную вену. Далее вену извлекают, перевязывают и отсекают. При необходимости может проводиться короткий стриппинг, позволяющий удалять только участок варикозной вены и сохраняющий интактную вену.
  2. Минифлебэктомия. Данная методика позволяет удалять варикозно измененные сегменты вен через небольшие проколы кожи.
  3. Кроссэктомия. Во время операции хирургом выполняется перевязка и пересечение малой или большой подкожных вен на уровне их соустий с глубокими венами. Данный вид вмешательства применяется самостоятельно только в экстренных случаях, а при плановом лечении используется как дополнительная методика.

Показанием к выполнению комбинированной флебэктомии является варикозное расширение вен с рефлюксом в области стволов или соустий малой и большой подкожной вены. Как правило, современные ангиохирурги для лечения варикоза всегда применяют различное сочетание хирургических и/или малоинвазивных методов лечения.

Противопоказаниями к выполнению комбинированной флебэктомии:

  • период беременности и лактации;
  • перенесенные неоднократные тромбозы;
  • острые тромбозы и тромбофлебит;
  • выраженный атеросклероз сосудов ног;
  • инфекционные и воспалительные процессы кожи ног;
  • выраженное ожирение;
  • невозможность к самостоятельному и полноценному передвижению;
  • тяжелые общие заболевания, являющиеся противопоказаниями к проведению операции и анестезии.

Начиная с 90-х годов появилось отдельное направление в хирургическом лечении венозных заболеваний – эндоскопическая видеохирургия. Сегодня для удаления варикозно расширенных вен могут применяться следующие методики:

  • эндоскопическая диссекция: в процессе операции перевязка перфорантных вен выполняется под контролем эндоскопических инструментов;
  • транслюминальная флебэктомия: в просвет пораженной вены вводят тонкий зонд, который излучает свет и позволяет врачу контролировать весь процесс операции визуально, далее под кожу вводится специальный раствор, обеспечивающий обезболивание и отделение вены от прилегающих тканей, после этого хирург выполняет их разрушение и удаление путем аспирации.

Также ангиохирургами были разработаны методики веносберегающих операций, суть которых заключается в сбережении и восстановлении функций пораженных венозных клапанов. Для этого вокруг них и варикозных сегментов вен фиксируются различные конструкции специальных манжет, препятствующие прогрессированию патологических изменений. В некоторых случаях для сбережения вен могут выполняться гемодинамические операции, направленные на обеспечение разгрузки патологически измененных вен путем переключения направления венозных потоков. К сожалению, после всех веносберегающих операций часто развиваются рецидивы варикоза, и больному приходится проводить хирургическое вмешательство повторно.

В послеоперационном периоде больным с варикозной болезнью ног рекомендуется ношение эластичных бинтов или компрессионного трикотажа. Также, в зависимости от объема хирургического вмешательства, пациенту необходимо соблюдать некоторые ограничения (ограничиваются посещение саун и бань, длительная ходьба, подъем тяжестей и др.).

Флебологический центр «Антирефлюкс», видео-рубрика «Вопрос-ответ» на тему «В чём заключается польза ходьбы при варикозной болезни (варикозе) нижних конечностей?»:

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector