Чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте миокарда

Содержание:

ЧКВ облегчает состояние больного при многих сердечных патологиях, значительно улучшает качество его жизни. Но при этом имеет ряд противопоказаний. Давайте разберемся, когда проводится эта процедура и каковы ее риски.

ЧКВ: что это такое?

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является общим термином, который предполагает ряд мероприятий, направленных на расширение стенок коронарной артерии. Рассмотрим подробнее, что это такое.

Улучшение кровотока осуществляется такими методами:

  • транслюминальной баллонной дилатацией;
  • стентированием;
  • эксимерной лазерной ангиопластикой.

Суть заключается во введении расширяющего полого имплантата в артерию и продвижении его к коронарной артерии. Благодаря процедуре расширяется просвет, к сердцу поступает больше крови, и сердечная мышца не так сильно нуждается в кислороде.

Процедура осуществляется при проникновении в артерию. Имплантат вводится в плечо, тазобедренный сустав, а далее продвигается к аорте сердца.

ЧКВ в кардиологии решает две основные задачи:

  • улучшает отдаленный прогноз, препятствует наступлению инфаркта миокарда и наступлению летального исхода;
  • снижает до минимума частоту приступов стенокардии, которые возникают из-за ишемии миокарда.

К сожалению, процедура не лечит. Она лишь облегчает состояние больного, нивелируя патофизиологическое влияние гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек. В дальнейшем патологические процессы могут продолжать прогрессировать, в том числе и в месте установки баллона. Со временем может возникнуть тромбоз имплантата.

Показания к проведению операции

ЧКВ осуществляется в экстренных ситуациях и зависит от степени поражения сосудов. При этом учитываются все риски. Вмешательство осуществляется при прогрессирующей ишемии и инфаркте миокарда, после проведения шунтирования сердца. При этом учитывается степень поражения сосудов:

  • Для больных с инфарктом миокарда важное значение имеет, сколько времени прошло с момента его начала. Преимущественно операция осуществляется через шесть часов, когда сосуды еще не повреждены и риски для вмешательства минимальные. Но в отдельных случаях вмешательство проводится и через 12 часов. Все зависит от состояния больного, степени повреждения сердца и сосудов.
  • При системной артериальной гипертензии учитывается возраст пациента. Наибольшие риски возможны, если больному более 75 лет. При слабости ST-сегмента операция также противопоказана, так как опасность превышает пользу вмешательства.
  • Небольшими считаются риски при умеренной стенокардии, если лекарственные мероприятия не оказывают должного эффекта. ЧКВ проводят разным группам больных, независимо от пола и возраста.

После осуществления процедуры больному рекомендуются физические нагрузки протяженностью в 30-60 минут. Это могут быть занятия спортом, хлопоты по дому, походы в магазины. Несложные физические нагрузки способствуют более быстрой адаптации к нормальной жизни, улучшают работу сердца.

Противопоказания

Полностью противопоказано проводить ЧКВ в таких случаях:

  • при недостаточно эффективном предыдущем кардиохирургическом вмешательстве;
  • при выраженной обструкции основного ствола левой венечной артерии без проходимого обходного шунта в переднюю левую нисходящую или огибающую ветвь.

Относительными противопоказаниями являются:

  • коагулопатия;
  • состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией;
  • диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов;
  • поражение единственного крупного сосуда, питающего весь миокард;
  • тотальная окклюзия венечной артерии.

Риски вмешательства

Риски ЧКВ оцениваются, исходя из ряда обстоятельств:

  • объема пораженного миокарда;
  • морфологических особенностей поражения коронарной артерии;
  • функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
  • наличия дисфункции почек;
  • коморбидной патологии.

Введение имплантата сопряжено с остановкой движения крови по сосудам на некоторое время. Насколько способен миокард перенести временную окклюзию, зависит от площади жизнеспособных тканей, которые обслуживает оперируемый сосуд.

В этом случае возникают риски окклюзии большой боковой ветви, дистальной эмболии, перфорации или отсутствия восстановления кровотока. В свою очередь, они ожидаемо приводят к значительному ухудшению здоровья больного.

Осуществление ЧКВ значительно снижает необходимость срочного шунтирования сердца. Однако тут большое значение имеет проходимость коронарных сосудов. Риск снижения возможной окклюзии удается снизить методом предварительной реканализации, после чего устанавливается имплантат.

Читайте также:  Как лечить стенокардию сердца народными средствами

После проведения вмешательства возможны осложнения:

  • Тромбоз – возникает в любой момент. При острой стадии – в период введения имплантата; при подострой – через месяц после операции; при поздней стадии – по прошествии нескольких месяцев. Причиной может стать неправильное положение имплантата, перерыв двойной антикоагулянтной терапии или оба фактора одновременно.
  • Рестеноз – происходит полное или частичное отложение коллагена. Это может привести к полной закупорке сосуда. Патология проявляется спустя несколько недель после операции.

Рисками наступления летального исхода и ИМ является введение имплантата в шунтированную артерию. При износе шунта проходимость через артерии снижается, что является предпосылкой для проведения чрескожного коронарного вмешательства. Однако при непроходимости артерий риски наступления полной окклюзии выше, чем показания к осуществлению процедуры.

Прежде чем делать ЧКВ, врачи оценивают все риски и шансы на удачное его проведение. Необходимо учитывать степень поражения органов, через которые проходят артерии, а также ряд других факторов.

Таким образом, чрескожное коронарное вмешательство поможет в экстренных случаях спасти пациенту жизнь, не дожидаясь эффекта от длительной терапии. Решение о выполнении ЧКВ принимается в каждом случае с учетом возможных рисков для конкретного пациента.

Донецкая О.П., Шульдешова Н.В.

В Российской Федерации основной причиной смертности населения остается ишемическая болезнь сердца. В последние годы все более широко используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на полное или частичное восстановление коронарного кровотока. Хорошо известно, что первичная ангиопластика в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST снижает смертность и риск повторного ИМ. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST проведение стентирования также сопровождается улучшением краткосрочного и отдаленного прогноза. После обнадеживающих результатов ЧКВ в исследованиях у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) быстро распространилось мнение, что ЧКВ улучшает прогноз при всех формах ИБС, в том числе и стабильной. Во многих исследованиях показано, что инвазивные методы у пациентов с хронической ИБС по сравнению с медикаментозным лечением дополнительно облегчают симптомы стенокардии и улучшают переносимость кратковременных физических нагрузок. Однако, на сегодняшний день оптимальная современная стратегия применения инвазивного лечения ИБС вне обострения и влияние на прогноз четко не определены.

Безусловно, существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности гемодинамически значимого стеноза и риска развития отдаленных неблагоприятных событий. Выявление ишемии миокарда у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС увеличивает риск общей и сердечно–сосудистой смертности, частоты развития ИМ даже при отсутствии стенокардии. Проведение реваскуляризации у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда приводит к улучшению их отдаленного прогноза. Кроме того, очевидно, что ишемия миокарда является пусковым механизмом для развития желудочковых тахикардий/фибрилляции желудочков, что приводит к развитию внезапной смерти. Поэтому неудивительно, что степень поражения коронарного русла коррелирует с выживаемостью в отдаленном периоде.

Учитывая указанные теоретические предпосылки, были проведены несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная медикаментозная терапия и ее сочетание с ЧКВ. Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP.

В многоцентровое исследовании COURAGE с 1999 по 2004 год включили 2287 больных стабильной ИБС с объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST в покое или ишемия, индуцированная нагрузкой) и стенозом >70% просвета проксимального отдела одной и более коронарной артерии. 1149 пациентов рандомизировали в группу первичной ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии с коррекцией образа жизни. 1138 больных получали только медикаментозную терапию. За средний период наблюдения 4,6 года (у некоторых пациентов длительность наблюдения достигала семи лет) кривые, отражающие частоту наступления первичной конечной точки в обеих группах (смерть от любых причин или инфаркт миокарда), практически не расходились. Кумулятивная частота событий первичной конечной точки составила 19,0% (211 событий) в группе ЧКВ и 18,5% (202 события) в группе только медикаментозной терапии. Кроме того, больные включенные в исследование относились к категории высокого риска: 34% пациентов с диабетом, 71% – с дислипидемией, 29% курильщиков, 39% в прошлом уже перенесли ИМ, средняя длительность стенокардии – 26 мес., в среднем шесть приступов стенокардии в неделю, средний диаметр стеноза коронарной артерии – 82±5%, смертность/частота инфаркта – 4,3% за год.

Читайте также:  Мази при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

В исследовании COURAGE был сделан вывод о том, что первичная ЧКВ в дополнение к медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией не уменьшает риск смерти, инфаркта миокарда и других кардиоваскулярных событий. В пользу медикаментозного ведения пациентов со стабильной стенокардией говорят и дополнительные аргументы. Консервативное лечение ИБС в те годы, когда проводилось исследование COURAGE, включала средства, модифицирующие течение заболевания (аспирин, статины, ингибиторы АПФ и бетаблокаторы), а также препараты, влияющие на симптомы ишемии (бетаблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, триметазидин). Но прогресс не стоит на месте, и сегодня в распоряжении врачей – еще более эффективные средства фармакотерапии ИБС — тиенопиридины, сартаны, блокаторы альдостерона. В качестве антиишемических средств теперь применяются ранолазин, ивабрадин, никорандил.

В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих сахарным диабетом второго типа. Пациенты были рандомизированы к только медикаментозной терапии, или помимо таковой им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или коронарного шунтирования на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно–сосудистых событий (смерть, инфаркт, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, в группе больных сахарным диабетом второго типа проведение ЧКВ также не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с только медикаментозной терапией.

В относительно небольшом рандомизированном исследовании JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris), проведенном в Японии, 384 пациента со стабильной ИБС низкого риска, направляемые лечащими врачами на инвазивное лечение, были рандомизированы к проведению конскрвативной терапии, или наряду с ней им выполнялось ЧКВ. Через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами (2,9% в группе инвазивного лечения против 3,9% в группе консервативного лечения), однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения (7,9 и 14,9%, p=0,018). Недостатком данного исследования является небольшое число включенных пациентов, а также использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при всех ЧКВ. Этим объясняется увеличение частоты первоначального успеха ЧКВ в исследовании JSAP (99,5%) по сравнению с COURAGE (93%), что, возможно, и является причиной различий в полученных результатах.

В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, по результатам которых частота сердечно-сосудистых событий при применении ЧКВ не снижается по сравнению с консервативной тактикой, однако действительно на 20% снижает долю пациентов без стенокардии, в том числе и в отдаленном периоде. Также была выявлена интересная временная закономерность: по мере включения более современных исследований, где чаще применялись стенты и более агрессивная медикаментозная терапия, влияние ЧКВ на улучшение прогноза уменьшалось.

Основные положения об инвазивных методах лечения стабильной ИБС изложены в клиническом руководстве по чрескожным коронарным вмешательствам ACCF/AHA/SCAI (2015):

Читайте также:  Какую функцию выполняют эритроциты в организме млекопитающих

• ЧКВ уменьшает симптомы и частоту приступов стенокардии;

• ЧКВ не повышает выживаемость больных стабильной стенокардией;

• ЧКВ может повышать краткосрочный риск ИМ;

• ЧКВ не снижает долгосрочный риск ИМ.

Однако за последние 30 лет наблюдается рост выполнения ЧКВ при хронических формах ИБС (с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения). Кардиологи обосновывают это так:

• ЧКВ позволяет добиваться лучших результатов лечения ишемии согласно гипотезе «открытой артерии»;

• предпочтение действия бездействию

• ЧКВ проводится, чтобы в дальнейшем не сожалеть об упущенной возможности предупредить развитие ИМ;

В то же время наблюдается рост приверженности пациентов к лечению препаратами, положительное влияние большинства из которых при стабильной ИБС не вызывает сомнений.

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, что проведение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, получающих медикаментозную терапию, приводит к снижению общей, сердечно–сосудистой смертности, нефатального ИМ или потребности в экстренной реваскуляризации. В то же время совершенно очевидно, что проведение ЧКВ приводит к значительному снижению выраженности стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией.

Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается. Критики исследования COURAGE обращают внимание на незначительную частоту использования стентов с лекарственным покрытием нового поколения, которые, как было показано в ряде исследований, не только снижают частоту рестеноза стента, но и снижают частоту инфаркта миокарда по сравнению с непокрытыми стентами и стентами первого поколения, а также недостатки дизайна (в частности рандомизация после коронарографии и нечеткие критерии ишемии). Все это позволяет заключить, что данное исследование не дает окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Кроме того, как уже отмечалось ранее, за последнее время произошел качественный скачок как в медикаментозном лечении, так и технике и фармакологии инвазивного лечения.

На сегодняшний день идет крупнейшее международное исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором проверяется гипотеза о долгосрочных преимуществах стратегии первичной реваскуляризации у больных стабильной стенокардией с подтвержденной среднетяжелой или тяжелой ишемией миокарда. Планируется включить в исследование как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах. При этом в работе используется весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности стенты с лекарственным покрытием). Исследование завершится к 2019 году и, возможно, даст окончательные ответы по вопросу применения ЧКВ у больных со стабильной ИБС.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — это минимальноинвазивное вмешательство, которое выполняется через небольшой прокол в коже.

Основные показания:

  • стенокардия (стабильная и нестабильная);
  • ишемия миокарда и острым ИМ.

После проведения коронарографии и оценки состояния коронарного русла одним из методов реваскуляризации является проведение чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики с последующим стентированием коронарной артерии.

Для этого под местной анестезией в области запястья или бедра проводится пункция артерии(лучевой или бедренной) , устанавливается интродьюсер, через него по проводнику под контролем ангиографической установки заводится проводниковый катетер. Катетер устанавливается в левую или правую коронарную артерию, далее производится серия снимков.

Через установленный катетер проводится микропроводник в артерию через пораженный участок . По микропроводнику к пораженному участку заводится баллонный катетер, высоким давлением производится разрушение атеросклеротической бляшки, на место остаточного сужения имлантируется коронарный стент. Выбор размера, вида и количества стентов осуществялется рентгенэндоваскулярным хирургом. Оперативное лечение проходит под контролем анестезиологической бригады в условиях постоянного кардиомониторинга. После имлантации стента пациент находится под наблюдением в палате реанимации в течении суток, после чего переводится в палату отделения.

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector