Ацетилсалициловая кислота механизм действия антиагрегантного

Процессы образования атеросклеротической бляшки и тромбообразования тесно связаны, поэтому патогенетически имеет смысл проведение антитромботического, антиагрегантного лечения при всех проявлениях атеросклероза.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин), как антиагрегант, имеет большую доказательную базу эффективности, проста в использовании и доступна.

Механизм антитромботического действия ацетилсалициловой кислоты

Антиагрегантный (антитромботический) эффект ацетилсалициловой кислоты связан с блокадой активности циклооксигеназы-1 и синтеза простагландинов. Блокада циклооксигеназы-1 приводит к уменьшению синтеза тромбоксана А2-сильного вазоконстриктора и мощного стимулятора агрегации. Также ацетилсалициловая кислота стимулирует фибринолиз и блокирует синтез фибрина.

Важным моментом является то, что ацетилсалициловая кислота стабилизирует атеросклеротическую бляшку, подавляя воспалительные процессы, приводящие к ее разрыву. Стабильность антисклеротической бляшки достигается также антиоксидантным действием ацетилсалициловой кислоты посредством стимуляции выработки ферритина, который, в свою очередь, связывает свободные радикалы (R+) железа в крови.

Применение аспирина при сердечно-сосудистых заболеваниях

Применять ацетилсалициловую кислоту как антиагрегант следует в малых дозировках (50-150 миллиграммов), так как при этом меньше угнетается синтез простагландина I2, который является антиагрегантом и вазодилататором. Использование кишечнорастворимой лекарственной формы ацетилсалициловой кислоты сводит осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта к минимуму.

Назначение аспирина, по данным исследований, в дозировке 75-150 миллиграммов снижает риск повторных сердечно-сосудистых кризов на 25 процентов. Больным с артериальной гипертензией, имевшим сердечно-сосудистые кризы, также рационально назначать антиагрегантную терапию, но важным условием при этом является адекватный (соответствующий) контроль артериального давления.

Для снижения частоты осложнений на желудочно-кишечный тракт не рекомендуется использовать дозу ацетилсалициловой кислоты более 80 миллиграммов в сутки. Также рекомендовано использовать ингибиторы протонной помпы.

При соблюдении всех вышеизложенных рекомендации ацетилсалициловая кислота является эффективным антиагрегантным средством профилактики осложнений сердечно-сосудистой патологии.

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Г.А. Барышникова, "Кремлевская медицина. Клинический вестник" 2, 1999г

Ровно 100 лет назад 1 февраля 1899 г. впервые была рекомендована для клинического применения ацетилсалициловая кислота, которая на долгие годы стала эталонным нестероидным противовоспалительным препаратом, с успехом применяющимся как противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее средство. В 60-е годы было выявлено еще одно чрезвычайно важное действие ацетилсалициловой кислоты (АСК) — способность тормозить агрегацию тромбоцитов. В основе антиагрегантного действия АСК лежит необратимое связывание фермента циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза из арахидоновой кислоты индукторов агрегации тромбоцитов: простагландинов (Pg) G2, H2 и тромбоксана А2 (ТхА2), являющегося, как известно, мощным вазоконстриктором и проагрегантом. Кроме того, АСК блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, в результате которой выделяется большое количество субстанций, также способных вызывать агрегацию тромбоцитов, таких, как АДФ, серотонин, фактор активации тромбоцитов и др.

Причем, если первоначально способность угнетать функцию тромбоцитов была установлена для больших доз АСК (1-1,5 г/сут), то позже было показано, что в отличие от обезболивающего и жаропонижающего действия, требующего применения сравнительно больших доз, угнетающее действие на функцию тромбоцитов проявляется уже при приеме 30-50 мг/сут. В этих дозах АСК эффективно ингибирует тромбообразование на поврежденном эндотелии сосудистой стенки, предотвращая рост тромбоцитарного тромба. Причем, поскольку АСК подавляет циклооксигеназу необратимо, антиагрегантный эффект сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита, т.е. 5-7 дней. Способность необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов выгодно отличает АСК от ряда других антитромбоцитарных препаратов, продолжительность действия которых не превышает нескольких часов.

Нестабильная стенокардия.

В нескольких больших проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях была доказана высокая эффективность АСК у больных с нестабильной стенокардией (НС). По данным исследования Госпиталя ветеранов (США), в которое было включено 1 266 больных, через 3 месяца приема АСК риск смерти и инфаркта миокарда (ИМ) снизился на 41% по сравнению с больными, получавшими плацебо. В Канадском многоцентровом исследовании у 555 больных с НС сравнили эффективность АСК (1 300 мг/сут), сульфинпиразона (800 мг/сут), их комбинации и плацебо. При терапии АСК было отмечено снижение риска смерти и развития ИМ на 51%, тогда как сульфинпиразон не повлиял существенно на течение и исходы НС. Еще более впечатляющими оказались результаты другого Канадского исследования, согласно которым при назначении АСК (650 мг/сут) риск развития ИМ снизился на 72%. Важно отметить, что в исследовании RISK (Research on Instability in Coronary artery disease, 1991) при назначении АСК в дозе 75 мг/сут больным НС риск развития ИМ и смерти за 3-12 месяцев наблюдения уменьшился на 48-64%, т.е. в 2,5-3 раза. Однако в данном исследовании различия в летальности по сравнению с группой больных, получавших плацебо, стали проявляться с 5-го дня приема препарата. Это связали с низкой начальной дозой АСК и сделали вывод о необходимости приема в первые несколько дней от развития клиники нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда АСК в дозе 325 мг/сут.

Острый инфаркт миокарда.

Эффективность АСК у больных острым инфарктом миокарда была изучена в многоцентровом (417 центров!) рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании ISIS-2 (1988), в которое было включено 17 187 больных. В данном исследовании изучалась сравнительная эффективность АСК (160 мг/сут), стрептокиназы (1,5 млн ЕД в течение 1 часа) и их комбинации. Больные, которым не назначалась ни АСК, ни стрептокиназа, составили контрольную группу. Эффективность АСК оказалась сопоставимой с эффективностью стрептокиназы (смертность в течение 35 дней наблюдения снизилась по сравнению с контрольной группой соответственно на 25% и 23%), в то время как эффективность комбинации указанных препаратов оказалась особенно высока — смертность снизилась на 42%. На фоне приема АСК по сравнению с контрольной группой значительно уменьшилась вероятность рецидива ИМ и нефатального ишемического внутрибольничного инсульта (без увеличения риска геморрагического инсульта).

Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда.

По данным многочисленных исследований, назначение АСК в течение длительного времени после перенесенного ИМ снижает смертность на 31%, частоту нефатального ИМ — на 31%, частоту нефатального инсульта — на 42%. В целом риск развития смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений при назначении АСК уменьшился на 25%.

Стабильная стенокардия напряжения.

По данным P.Ridker и соавт. (1991), при приеме АСК в дозе 325 мг через день в течение 6 лет у больных со стабильной стенокардией без ИМ и инсульта в анамнезе риск развития ИМ снизился на 87%.

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

Не получено окончательного ответа на вопрос о том, следует ли назначать АСК с целью первичной профилактики ИБС, поскольку данные, полученные в широкомасштабных исследованиях врачей в США (22 000 здоровых мужчин) и Великобритании (более 5 000 мужчин), оказались противоречивыми. Если в Американском исследовании были получены данные о достоверном снижении частоты развития нефатального ИМ (на 44%), то в Британском частота нефатального ИМ под воздействием АСК практически не изменилась. Важно отметить, что в обоих исследованиях увеличилась, хотя и недостоверно, частота развития нефатального инсульта. В связи с этим было принято решение ограничить применение АСК с целью первичной профилактики ИБС случаями высокого риска развития ИМ (сочетание нескольких факторов риска развития ИБС, например курение, гиперлипидемия, исключая неконтролируемую артериальную гипертонию) у здоровых лиц старше 50 лет при отсутствии противопоказаний. Интересно отметить, что в Американском исследовании доза АСК составила 325 мг через день, в Британском — 500 мг/сут, что некоторыми авторами было расценено, как доказательство большей антитромбоцитарной активности меньших доз АСК, продемонстрированной ранее в эксперименте.

Читайте также:  С возрастом у детей частота сердечных сокращений

По данным недавно завершившегося исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment), в тех случаях, когда больные помимо эффективной гипотензивной терапии получали АСК в дозе 75 мг/сут, риск развития фатальных и нефатальных ИМ снижался на 36%, летальность от коронарных осложнений снижалась на 15%. Частота развития инсультов при этом не возрастала.

Проходимость шунтов после аортокоронарного шунтирования.

В длительных (6-12 месяцев) контролируемых исследованиях доказана эффективность в плане предотвращения окклюзий аортокоронарных шунтов комбинации АСК с дипиридамолом. Важно отметить, что эффект АСК в виде монотерапии не отличался от эффекта комбинации АСК с дипиридамолом. По данным завершившегося в 1994 г. исследования Antipllateled Trialist"s Colaboration, АСК, будучи назначенной в дозе 100-150 мг/сут до операции или в первые сутки после операции АКШ, на 50% снижает частоту развития тромбозов шунтов, не увеличивая при этом послеоперационную кровопотерю. При более позднем начале терапии (через 3 дня после аортокоронарного шунтирования) ни АСК, ни непрямые антикоагулянты не предупреждали окклюзии венозных шунтов. При назначении АСК после проведения баллонной ангиопластики и операций на периферических артериях также отмечено снижение риска окклюзий коронарных и периферических артерий.

Ишемический инсульт.

Около 85% от всех инсультов являются ишемическими, причем в подавляющем большинстве случаев по своей природе являются тромбоэмболическими. Реже тромбы образуются в левых отделах сердца: в левом предсердии при митральном стенозе, в левом желудочке после перенесенного трансмурального ИМ с развитием аневризмы либо на клапанах сердца при эндокардите или после протезирования клапанов. Чаще тромбы образуются в пораженных атеросклерозом сонных или крупных внутримозговых артериях с последующей окклюзией дистальных мозговых артерий. Профилактическая эффективность АСК в виде монотерапии или в комбинации (с дипиридамолом или сульфинпиразоном) после перенесенного ишемического инсульта либо динамического нарушения мозгового кровообращения изучалась в 10 контролируемых исследованиях. При длительном (в течение 2-3 лет) приеме антиагрегантов отмечено снижение риска повторного нарушения мозгового кровообращения, развития инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых осложнений на 25%. Сходные результаты были получены и в других исследованиях (Swedish Aspirin Low-Dose Trial и Dutch TIA Trial). В 1991 г. были опубликованы результаты крупного исследования, проведенного в Великобритании. В этом исследовании дозы АСК 300 мг/сут и 1200 мг/сут оказались одинаково эффективными: через 4 года частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность оказались в группе больных, леченных АСК, на 18% ниже. В другом исследовании оказались сопоставимыми по эффективности дозы АСК 30 мг/сут и 283 мг/сут, хотя при использовании АСК в дозе 30 мг/сут для достижения максимального антитромбоцитарного эффекта требовалось несколько дней.

Учитывая высокую летальность и инвалидизацию при ишемических инсультах, у лиц с высоким риском их развития, в частности при транзиторных ишемических атаках, обосновано применение АСК с профилактической целью.

Атеросклероз артерий нижних конечностей.

При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей (перемежающаяся хромота) многие авторы рекомендуют назначать небольшие дозы АСК с целью снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, имеются данные о том, что при назначении антиагрегантов замедляется прогрессирование периферического атеросклероза.

Мерцательная аритмия.

У больных с постоянной формой мерцательной аритмии назначение АСК в дозе 75 мг/сут привело к снижению риска развития ишемического инсульта на 18%, при увеличении дозы АСК до 325 мг/сут снижение риска развития ишемического инсульта составило 44%. Поскольку эффективность непрямых антикоагулянтов в плане предотвращения тромбоэмболических эпизодов оказалась выше эффективности АСК, при наличии у больных с мерцательной аритмией тромбоэмболических эпизодов в анамнезе предпочтительно назначение этим больным непрямых антикоагулянтов. Однако у больных моложе 65 лет, не страдающих сахарным диабетом, без тромбоэмболических осложнений и эпизодов дисциркуляции мозгового кровообращения в анамнезе, а также у лиц с противопоказаниями к применению непрямых антикоагулянтов может быть с успехом применен АСК в дозе 325 мг/сут.

Беременность.

Широко известен факт, что нестероидные противовоспалительные препараты и АСК в дозах, достаточных для оказания обезболивающего и противовоспалительного эффекта, в том числе при назначении незадолго до родов, способны на 7-10 дней задерживать наступление родов и вызывать геморрагические осложнения у новорожденного. Однако сравнительно недавно было показано, что в основе развития преэклампсии (тяжелого осложнения беременности) лежит дисбаланс между ТхА2 и простациклином. Простациклин оказывает вазодилатирующее и антиагрегантное действие, снижает сократимость матки и улучшает плацентарный кровоток. ТхА2 действует диаметрально противоположным образом. При преэклампсии обнаруживается снижение синтеза простациклина наряду с избыточным образованием ТхА2. Избыток ТхА2 вызывает спазм сосудов, оказывает проагрегантное действие с развитием синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и в итоге с развитием преэклампсии, основными симптомами которой являются головная боль, расстройства зрения, протеинурия, отеки, тяжелая артериальная гипертония. При этом, как правило, развивается маточно-плацентарная ишемия с нарушением внутриутробного развития и даже гибелью плода. Клинические наблюдения свидетельствуют, что назначение небольших (50-100 мг/сут) доз АСК в конце первого триместра беременности устраняет дисбаланс между ТхА2 и простациклином, снижая риск развития преэклампсии. В связи с этим ряд авторов считают необходимым назначение небольших доз АСК в указанные сроки всем женщинам с повышенным риском развития преэклампсии. Факторами риска развития преэклампсии являются артериальная гипертония (существовавшая ранее или возникшая в первом триместре беременности), первая беременность у женщины старше 32 лет, преэклампсия или эклампсия в анамнезе и др.

Таким образом, АСК должна назначаться во всех случаях острого ИМ и НС; при отсутствии противопоказаний при хронических формах ИБС (стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда), после операции аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики, после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки, при стенозирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, риске развития преэклампсии у беременных. В последние годы сфера применения низких доз АСК была расширена за счет такого заболевания, как антифосфолипидный синдром, связанный с наличием антифосфолипидных антител. К важнейшим клиническим проявлениям антифосфолипидного синдрома относят развитие венозных и артериальных тромбозов различной локализации, привычные выкидыши, тромбоцитопению. Для профилактики рецидивирующих тромбозов при этом заболевании используется АСК в малых дозах в течение длительного времени. Во всех этих случаях препаратом выбора является АСК в кишечнорастворимой форме, уменьшающей риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Какова должна быть доза АСК?

Как уже отмечалось, АСК, блокируя циклооксигеназу тромбоцитов, приводит к снижению синтеза ТхА2, вызывающего агрегацию тромбоцитов. Одновременно АСК уменьшает продукцию в сосудистой стенке Pg12 (простациклина), оказывающего сосудорасширяющее и антиагрегантное действие. Однако циклооксигеназа тромбоцитов и эндотелия обладает разной чувствительностью к АСК. Показано, что в дозе 50-100 мг АСК эффективно подавляет синтез ТхА2 в тромбоцитах, в меньшей степени влияя на образование в эндотелии простациклина. Кроме того, если образование ТхА2 блокируется на длительный период (5-7 дней), т.е. антиагрегантный эффект АСК сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита, то действие АСК на синтез простациклина менее продолжительно, поскольку клетки эндотелия способны ресинтезировать фермент циклооксигеназу.

Доза АСК в различных исследованиях составляла от 30 до 1500 мг, причем, по данным мета-анализа 49 исследований, низкие дозы АСК (ниже 325 мг/сут) оказались не менее эффективными в плане предотвращения сердечно-сосудистых осложнений, чем высокие дозы (900-1500 мг/сут), но естественно, при применении меньших доз АСК уменьшается раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, снижается вероятность развития геморрагических осложнений.

Читайте также:  Определение активности гамма глутамилтрансферазы

АСК в какой лекарственной форме предпочесть при длительном приеме в качестве антиагреганта?

Учитывая, что наиболее частыми побочными явлениями, вынуждающими больных отказываться от приема АСК, являются желудочно-кишечные расстройства, понятен интерес клиницистов к лекарственным формам АСК, при применении которых побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта сведены к минимуму.

Применительно к повреждающему действию АСК на слизистую желудочно-кишечного тракта можно говорить о местном и системном действии. Системный эффект не зависит от пути введения АСК и неотъемлем от основного фармакологического действия — ингибирования циклооксигеназы с последующим ингибированием синтеза простагландинов Е2 и F2a, обеспечивающих защиту слизистой желудка. Местный эффект заключается в прямом повреждающем действии АСК на слизистую желудка, особенно при осаждении на ней нерастворившихся крупиц АСК. Местного повреждающего действия на слизистую желудка лишены кишечнорастворимые формы АСК.

Следует помнить, однако, что при использовании АСК в кишечнорастворимой форме, достижение пика концентрации запаздывает на 2 часа. Это становится существенным только при развитии острого коронарного тромбоза с развитием ИМ или нестабильной стенокардии. В этих ситуациях, чтобы добиться быстрого и выраженного антитромбоцитарного эффекта, можно однократно принять АСК в быстрорастворимой шипучей форме либо разжевать 2 таблетки АСК в кишечнорастворимой форме. При необходимости же длительного регулярного приема важна не столько скорость наступления эффекта, сколько снижение частоты и выраженности желудочно-кишечных побочных явлений.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кисляк О.А.,

Текст научной работы на тему «Антиагрегантная терапия: место аспирина в низких дозах в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний»

Антиагрегантная терапия: место аспирина в низких дозах в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Кафедра госпитальной терапии Московского факультета РГМУ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются самой частой причиной смерти в индустриально развитых странах. По данным Всемирной организации здравоохранения от ССЗ ежегодно умирает 17 млн. человек, что составляет не менее 1/3 всех смертей. К 2020 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт станут ведущими причинами смерти и инвалидности во всем мире, причем смертность от ИБС достигнет 20 млн. человек в год. Именно поэтому борьба с ССЗ и их причинами является основной задачей кардиологии XXI века. Влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность может оказать не только внедрение в практику высокоэффективных лечебных технологий и новых медикаментозных препаратов для лечения ССЗ, но и, прежде всего, мероприятия первичной и вторичной профилактики, нацеленные на непосредственные причины развития патологических процессов в артериях.

Как известно, морфологическим субстратом ИБС и ряда других ССЗ является атеросклероз. Патогенез атеросклероза, лежащего в основе артериальной патологии, включает в себя повреждение эндотелия различными факторами с развитием воспаления, клеточной пролиферации и последующее формирование фиброзной бляшки. Участие в этих процессах многочисленных факторов (моноцитов, тромбоцитов, медиаторов воспаления, цитокинов, факторов роста, гладкомышечных клеток, фибробластов, липидов) делает их много-

гранными и зависящими от разнообразных генетических особенностей и воздействий внешней среды.

Современные представления о патофизиологии атеросклероза привели к пониманию важной роли целого ряда факторов в формировании атеросклеротического процесса в артериях и возникновении атеро-тромбоза. Концепция факторов риска (ФР) ССЗ базируется, с одной стороны, на результатах фундаментальных исследований атеросклероза как патологического состояния, а с другой стороны, на тех заключениях, которые были сделаны по итогам проспективных популяционных и клинических рандомизированных исследований. Эта концепция в настоящее время позволила, используя различные алгоритмы для прогноза рисков, применять разные стратегии профилактики атеросклероза (популяционную и в группах высокого риска) с целью максимально возможного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что борьба с ФР играет важнейшую роль как в первичной, так и во вторичной профилактике ССЗ.

К факторам риска ССЗ относятся особенности образа жизни (употребление богатой насыщенными жирами пищи, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность), биохимические и физиологические параметры (повышенное артериальное давление, дислипидемия, гипергликемия и сахарный диабет, ожирение,

тромбогенные факторы) и индивидуальные характеристики (возраст, пол, семейный анамнез). Значение многих ФР, таких как артериальная гипертензия, дислипиде-мия, курение, сахарный диабет и др., для определения прогноза сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в настоящее время подтверждено результатами многочисленных проспективных исследований в больших популяционных группах. Известно, что три основных фактора (дис-липидемия, курение и артериальная гипертензия) и их сочетания ответственны за более чем 3/4 всех случаев ССЗ в мире.

Важную роль в патогенезе ССЗ и их осложнений играет состояние первичного и вторичного гемостаза, противосвертываю-щей системы и фибринолиза. Это связано с тем, что основные осложнения атеросклеротических заболеваний (инфаркт миокарда и инсульт) напрямую связаны с процессами тромбообразования. Наибольшее значение для осуществления профилактики ССЗ имеет состояние первичного гемостаза.

Основные этапы первичного гемостаза

Тромбоциты не только играют важнейшую роль в инициации первичного гемостаза, но и ответственны за возникновение патологического тромбоза, особенно в артериальной системе, в местах повреждения эндотелия или разрывов атероматозных бляшек.

В физиологических условиях тромбоциты свободно циркулируют в сосудистом русле, значимо не взаимодействуя с другими клетками. При повреждении сосудистой стенки активность тромбоцитов быстро изменяется, что (в зависимости от выраженности тромбоцитарных реакций и функциональной способности регуляторных механизмов) либо обеспечивает адекватный гемостатический ответ на повреждение, либо приводит к развитию жизнеугрожающего тромбоза. Роль тромбоцитов в

возникновении артериального тромбоза определяется 5 процессами: адгезией, активацией, секрецией, агрегацией и влиянием на коагуляционный гемостаз.

Первым этапом инициации тромбообра-зования служит адгезия, которая регулируется специфическими поверхностными рецепторами на тромбоцитах — они связываются с адгезивными белками, находящимися в основном в сосудистой стенке. Важнейшими медиаторами адгезии являются коллаген и фактор Виллебранда, которые соединяются с гликопротеиновыми (ОР) рецепторами тромбоцитов 1а/11а и 1Ь/1Х. При значительном повреждении фактор Виллебранда может также соединяться с ОР-рецептором ИЬ/Ша.

Вслед за адгезией возникает активация тромбоцитов, которая регулируется различными активаторами, часть из которых высвобождается из самих тромбоцитов. Активаторы связываются с гликопротеи -нами и инициируют различные пути агрегации, важнейшими из которых считаются мобилизация кальция в сочетании с экспрессией ОР-рецепторов ИЬ/Ша и усиление продукции тромбоксана А2. Активация тромбоцитов включает в себя также изменение их формы и способности присоединяться к сосудистой стенке и взаимодействовать с другими клетками (в частности с лейкоцитами).

Процесс активации тесно связан с секрецией медиаторов из плотных гранул и а-гранул. Плотные гранулы содержат аде-нозиндифосфат (АДФ), серотонин и кальций, каждый из которых является важным медиатором агрегации, а а-гранулы представляют собой депо белковых медиаторов гемостаза (фибриногена, фактора Вилле-бранда и гликопротеинов).

На этапах адгезии, активации и секреции тромбоциты подготавливаются к агрегации и “прикрывают” место повреждения, создавая базу для будущего образования тромба. Важнейшими элементами процес-

Таблица 1. Антитромбоцитарные препараты

Класс препаратов Механизм действия Препарат Режим применения

АСК в низких дозах Влияние на циклооксигеназу и подавление выработки тромбоксана Аз Аспирин Перорально 50-325 мг/сут

Антагонисты Подавляют АДФ-агрегацию Клопидогрел Перорально 75 мг/сут (300 мг/сут

АДФ-рецепторов тромбоцитов Тиклопидин при остром коронарном синдроме) Перорально 250 мг/сут

Блокаторы Ингибируют агрегацию Абциксимаб, Внутривенно в условиях

ОР-рецепторов тромбоцитов путем блокады эптифибатид, специализированного отделения,

ИЬ/Ша ОР-рецепторов ИЬ/Ша тирофибан дозы значительно варьируют

Ингибиторы фосфодиэстеразы Ингибируют фосфодиэстеразу, повышают продукцию простациклина, снижают агрегацию тромбоцитов Дипиридамол Перорально 75-100 мг 4 раза в день

Читайте также:  Техника проведения сердечно легочной реанимации алгоритм

са агрегации являются возникновение связи фибриногена с ОР-рецепторами ИЬ/Ша и влияние тромбоксана А^.

Препараты для антиагрегантной терапии

Существующие в настоящее время анти-агрегантные препараты подразделяются на

4 основные группы: это ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах, антагонисты АДФ-рецепторов, блокаторы ОР-рецепторов ИЬ/Ша и ингибиторы фосфодиэстера-зы, механизмы действия которых существенно различаются (табл. 1).

АСК (аспирин) в низких дозах необратимо ацетилирует циклооксигеназу (ЦОГ), нарушая синтез простагландинов и тром-боксана А2, вследствие этого тормозится агрегация тромбоцитов в ответ на АДФ, коллаген и другие стимуляторы агрегации. Так как АСК в большей степени ингибирует активность ЦОГ-1 (которая в основном находится в тромбоцитах), чем ЦОГ-2 (которая активируется в тканях при воспалении), аспирин способен тормозить агрегацию тромбоцитов в меньших дозах, чем требуется для противовоспалительного действия. АСК в дозе 100 мг снижает продукцию тромбоксана А на 80%. После приема внутрь аспирин быстро абсорбиру-

ется в желудке и двенадцатиперстной кишке, создавая пиковую концентрацию в сыворотке крови через 15—20 мин и подавляя агрегацию тромбоцитов через 40—60 мин. Антитромбоцитарный эффект аспирина развивается даже до того, как АСК начинает определяться в периферической крови, за счет влияния на тромбоциты в портальной системе. Несмотря на то что концентрация АСК в плазме быстро снижается (период полувыведения составляет около 20 мин), антиагрегантный эффект сохраняется в течение всей жизни тромбоцитов (7 ± 2 дня) благодаря необратимой инактивации ЦОГ-1. Так как в течение суток замещается 10% циркулирующих тромбоцитов, способность тромбоцитов к агрегации восстанавливается (до уровня >50% от исходного) через 5—6 дней.

Антагонисты АДФ-рецепторов, к которым относятся тиклопидин и клопидогрел, необратимо и селективно связываются с АДФ-рецепторами. В результате подавляется активация тромбоцитов на ранних стадиях, нарушается агрегация в ответ на АДФ, помимо этого снижается способность к активации ОР-рецепторов ИЬ/Ша. Тиклопидин является слабым дозозависимым антиагрегантом. После всасывания тиклопидин быстро метаболизируется в печени с образованием нескольких метаболи——————-¡чвбнов дело 2.2008 П

тов, непосредственно ингибирующих агрегацию тромбоцитов. При приеме стандартных доз его эффект начинает проявляться в первые 24-48 ч, а максимум действия достигается через 3-6 дней. Антиагрегант-ный эффект сохраняется в течение 72 ч после последнего приема препарата.

Клопидогрел является во много раз более сильным антиагрегантом, чем тиклопи-дин. Он селективно ингибирует АДФ-ре-цептор, тормозит мобилизацию внутриклеточного кальция и активацию ОР-рецепторов 11Ь/111а. Сам клопидогрел не обладает антиагрегантной активностью, но интенсивно метаболизируется в печени, образуя активный метаболит. Антиагре-гантный эффект проявляется уже в первые сутки, а его выраженность стабилизируется через 3-7 дней, когда АДФ-агрегация подавляется на 40-60%. Полное удаление активного вещества из циркуляции наблюдается через 5 дней.

Дипиридамол подавляет агрегацию тромбоцитов за счет влияния на фосфодиэсте-разу, в результате чего повышается уровень циклического аденозинмонофосфата и продукция простагландина 12 (простацик-лина), обладающего вазодилатирующим и антиагрегантным действием. Период полу-выведения дипиридамола составляет 10 ч, в связи с чем его необходимо назначать не менее 2 раз в сутки. Эффективность препарата при монотерапии низкая.

Блокаторы GP-рецепторов Иb/Шa представляют собой антитела, а также белковые и небелковые молекулы, обладающие структурным сходством с фибриногеном и другими циркулирующими лигандами, активирующими агрегацию. Абциксимаб, эп-тифибатид и тирофибан вводятся внутривенно, быстро связываются с ОР-рецепторами 11Ь/111а и вызывают кратковременное (не более суток), но значительное подавление агрегации.

Лечебное дело 2.2008

Преимущества аспирина перед другими антиагрегантами

Аспирин в низких дозах обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими антиагрегантами. Прежде всего, аспирин является значительно более мощным ингибитором агрегации, чем тиклопи-дин и дипиридамол, и может с успехом применяться в виде монотерапии. Важным свойством аспирина служит скорость наступления эффекта, по которой он значительно опережает антагонисты АДФ-ре-цепторов, в частности клопидогрел. Влияние на агрегацию после последнего приема у аспирина сохраняется несколько дольше, чем у антагонистов АДФ-рецепторов, и значительно дольше, чем у блокаторов ОР-рецепторов 11Ь/111а. Простой пер-оральный путь приема аспирина дает ему важные преимущества перед блокаторами ОР-рецепторов 11Ь/111а, использование которых возможно лишь в специализированном отделении.

По результатам ряда исследований, при сочетании терапии клопидогрелом с липо-фильными статинами (например, аторва-статином или симвастатином, особенно в высоких дозах), назначение которых показано в аналогичных клинических ситуациях (ИБС и другие ССЗ), антиагрегантные эффекты клопидогрела практически полностью нивелируются. В отличие от клопи-догрела аспирин не метаболизируется в печени с участием системы цитохрома р450, поэтому риск подавления его антиагре-гантной активности при одновременном использовании других препаратов минимален. В то же время показано, что назначение АСК и статинов (правастатина) значительно снижает риск сердечно-сосудистых событий. Вероятность того, что имеется синергизм действия этих препаратов (в том числе в отношении эндотелиальной функции) составляет 92%.

Дополнительным положительным свойством АСК служит ее влияние даже в низ-

ких дозах на ЦОГ-2, что может существенно снизить уровень С-реактивного белка в крови и предотвратить подавление выработки эндотелием окиси азота. Имеются данные о том, что при лечении аспирином в низких дозах улучшается эндотелиальная функция (особенно у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом), подавляется пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и замедляется рост атеросклеротических бляшек.

Аспирин в низких дозах хорошо переносится и обладает благоприятным профилем безопасности. Среди нежелательных эффектов (НЭ) АСК наибольшее значение имеют геморрагические осложнения — прежде всего, возможность возникновения геморрагического инсульта у пациентов с высоким риском ССЗ. В то же время необходимо отметить, что в исследовании САРЫЕ при сравнении НЭ терапии кло-пидогрелом и аспирином в низких дозах не было выявлено достоверных различий по частоте возникновения геморрагического инсульта. Лечение блокаторами ОР-рецепторов НЪ/Ша также ассоциировано с геморрагическими осложнениями. Кроме того, при лечении этими препаратами, как правило, требуется сопутствующая терапия гепарином и АСК, что достоверно увеличивает риск кровотечений по сравнению с монотерапией АСК. Введение блокаторов ОР-рецепторов 11Ь/111а ассоциировано с тромбоцитопенией, что, с одной стороны, увеличивает риск кровоточивости, а с другой стороны, приводит к последующей активации тромбоцитов. Что касается таких НЭ, как кожная сыпь и диарея, то при лечении аспирином они возникают значительно реже, чем при использовании антагонистов АДФ-рецепторов. Наихудший профиль безопасности имеет тиклопидин, при лечении которым НЭ возникают в 10—15% случаев, причем особую угрозу представляют его гематологические НЭ: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцито-

Рис. 1. Риск развития эрозий желудка через 5 дней от начала лечения при использовании различных форм АСК. * — различия по сравнению с другими формами АСК достоверны, р = 0,003.

пения и тромботическая тромбоцитопени-ческая пурпура.

Лечение АСК лимитируется НЭ со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): эрозиями слизистой оболочки, болями в эпигастральной области, диспептическими симптомами. Эти НЭ реже встречаются при приеме малых доз АСК, а также ее кишечнорастворимой защищенной формы (рис. 1). Преимущества кишечнорастворимой защищенной формы АСК (Аспирин Кардио) обусловлены покрытием таблеток защитной оболочкой, которая обеспечивает всасывание препарата в щелочной среде тонкого кишечника. В проспективном исследовании, включавшем 2739 больных, было показано, что частота НЭ со стороны ЖКТ при лечении Аспирином Кардио была значительно меньше, чем при лечении АСК. Переход с обычной АСК на Аспирин Кардио уменьшил риск симптомов со стороны ЖКТ на 60%, а через 1 год терапии Аспирином Кардио он стал сопоставимым с риском у больных, получавших Аспирин Кардио с начала наблюдения.

Безусловным преимуществом АСК служит низкая стоимость препарата по срав-

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

19 комментариев

  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью Артерио.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только Артерио (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт Артерио.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии Артерио действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш Артерио! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал Артерио пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и Артерио, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector